1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）的适应证的适应证ICUICUCRRT适应症概述和特点内内 容容q定义定义q发展概况发展概况q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理q特点特点q适应症适应症/ /临床应用临床应用q肾脏疾病肾脏疾病单纯的肾脏治疗单纯的肾脏治疗q非肾脏疾病非肾脏疾病多器官功能的支持多器官功能的支持CRRT适应症概述和特点定定 义义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impai
2、red renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损任何一种旨在替代受损/ /减弱的肾功能而进行的减弱的肾功能而进行的/ /持续至少持续至少2424小时的体外循环血液净化治疗。小时的体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28
3、, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT适应症概述和特点2010ICU血液净化血液净化的应用的应用指南指南 肾脏替代治疗肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT) CRRT适应症概述和特点发展概况发展概况p 1977年年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血技术治疗
4、急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（液透析（IHD）所存在的）所存在的“非生理性非生理性”治疗的缺陷，标志着治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。一种新的连续性血液净化技术诞生。p 1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH可在重症监护病房（可在重症监护病房（ICU）应用，）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉）、动静脉缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术）等技术CRRT适应症概述和特点p随着中心静脉双腔导管在临床中的
5、普及，随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透）、连续性静脉静脉血液透析（析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液、连续性静脉静脉血液透析滤过（透析滤过（CVVHDF)p1995年，在美国圣地亚哥召开的首届年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性国际性CRRT学术会议上，学术会议上，CRRT被正式被正式定义。定义。 CRRT适应症概述和特点持续性血液净化(continuous blood purification, CBP) 近年来，近年来，CRRT理念、技
6、术日趋成熟，其临理念、技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已从领域，已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容。实际内容。 CRRT适应症概述和特点CBP的命名 2000年中国专家共识，将年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血更名为连续性血液净化液净化 （Continuous Blood Purification） CBP的定义同时有所
7、扩大，包括了血液灌流，血的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系，分子吸附循环系统统 （MARS），连续血浆分离吸附），连续血浆分离吸附 （CPFA） 但是但是CRRT的应用技术始终是广义的应用技术始终是广义CBP的基础的基础CRRT适应症概述和特点展 望 目前为止，人体重要器官除了大脑目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持通过人工器官支持得到维持 成就了成就了ELSSELSS的梦想的梦想CRRT适应症概述和特点概念演变概念演变 CRRT continuou
8、s renal replacement therapy C B P continuous blood purification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support systemCRRT适应症概述和特点ELSSExtracorporeal Life Support System CRRT ECMO MARS IABP CRRT适应症概述和特点明确的观点明确的观点CRRT适应症概述和特点 纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱紊乱 替代衰竭的肾功能，清除机体
9、产生的代谢替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物废物 清除机体内有害的物质，如各种药物、毒清除机体内有害的物质，如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等物、自身代谢物的中毒等血液净化的目的CRRT适应症概述和特点血液净化的目的 调整机体的免疫异常状态，帮助其恢复调整机体的免疫异常状态，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。性溶血等。 调整机体的异常代谢状态，调整机体的异常代谢状态， 如高脂血症如高脂血症、高胆固醇血症等。、高胆固醇血症等。CRRT适应症概述和特点 CRRT CRR
10、T常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arteri
11、o)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion CRRT适应症概述和特点原原 理理 分子分子/ /溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到度差，溶质从高浓度一
12、侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。子量的溶质。 CRRT适应症概述和特点吸附作用吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表
13、面的亲水性基团选择性吸附互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物某些蛋白质、毒物及药物( ( 如补体如补体/ /炎症介质、内毒素炎症介质、内毒素等等) )。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。被清除，从而达到治疗目的。CRRT适应症概述和特点 液体转运机理液体转运机理超滤作用（超滤作用（Ultrafi
14、ltration） 利用膜两侧的压力差使利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。产生胶体渗透压。CRRT适应症概述和特点 各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流CRRT适应症概述和特点Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200)Vitamin B12 (1,355)Aluminum/Desferoxa
15、mine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050 “small” “middle”“large”分子量大小分子量大小CRRT适应症概述和特点血液透析血液透析hemodialysis（HD） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的
16、透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。物质），补充体内所需物质的治疗过程。CRRT适应症概述和特点Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto wa
17、ste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONCCRRT适应症概述和特点血液滤过血液滤过hemofiltration（HF） 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。除体内废物和过
18、多水分的作用。CRRT适应症概述和特点Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSCRRT适应症概述和特点血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。要置换液输注。CRRT适应症概述和特点Blood InBlood Outto waste(from patient)(to pat
19、ient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONCCRRT适应症概述和特点血液灌洗血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。CRRT适应症概述和特点血浆置换血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成血浆置换是
20、将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。患者体内。CRRT适应症概述和特点 简称简称 治疗目标治疗目标 原理原理连续性动连续性动( (静静) )静脉血液滤过静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质清除溶质 对流对流连续性连续性动动( (静静) )静脉血液透析静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质清除溶质 扩散扩散+ +少量对流少量对流连续性连续性动动( (静静) )静血液透析滤过静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体清除溶质和液体 扩散扩散+ +对流对流动动( (静静) )静脉缓慢连续性超滤静脉缓
21、慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体清除液体 对流对流 几种常见模式的治疗目标及原理几种常见模式的治疗目标及原理CRRT适应症概述和特点CRRT的特点的特点p血流动力学稳定血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。况，能较好地维持血流动力学的稳定。CRRT适应症概述和特点p溶质清除率高溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清清除的尿毒症毒素累
22、积量明显优于每周除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次次IHD所达到的所达到的效果。如果置换液量增至效果。如果置换液量增至 2L/h， 则则 IHD必须必须 7次次/周，周，68h/次次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。毒素平均浓度较高。CRRT适应症概述和特点p营养支持营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了对氮质血症和容量平衡的控制不够满意
23、，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮
24、平衡。的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了“空间空间”，同时控制了代，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。疗及静脉用药提供了充足的保障。CRRT适应症概述和特点p清除炎性介质清除炎性介质 近年来研究证实，近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等等 ，给治疗，给治疗MODS带来了新观带来了新观念念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂
25、量，可大大提高炎性介质的清除率。可大大提高炎性介质的清除率。CRRT适应症概述和特点p CRRT的缺点的缺点与与IHD相比，相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝；需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；难以建立每种药物的应用指南； 费用较高；费用
26、较高； 尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。栓塞等。CRRT适应症概述和特点CRRT的适应症的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。分。 CRRT适应症概述和特点 肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征 急诊
27、治疗指征：高钾血症，酸中毒，急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；肺水肿； 尿毒症并发症；尿毒症并发症； 控制溶质水平；控制溶质水平； 清除过多液体负荷；清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡。调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232CRRT适应症概述和特点营养支持；营养支持；急性心衰时清除液体；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时
28、调节细胞因子平衡；时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。时调节液体平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征CRRT适应症概述和特点欧洲欧洲ICU中中CBP应用指征应用指征少尿（尿量少尿
29、（尿量200 ml/12h)；无尿无尿/ /极度少尿极度少尿（尿量（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒 (血血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿明显的组织水肿 (尤其是肺尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；肌肉损伤；严重高钠血症严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制
30、障碍者。者。CRRT适应症概述和特点 达到其中一项标准的可以开始达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准治疗，达到两项标准的立即开始的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行进行CBP治疗。治疗。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232CRRT适应症概述和特点治疗开始时机治疗开始时机p 急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来
31、确定进行CRRT的的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性对稳定或单纯性ARF可能是合理的，可能是合理的， 但对于但对于ICU中复杂性中复杂性ARF患者是十分危险的。患者是十分危险的。Mehta认为如患者认为如患者GFR急剧下降，急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的治疗。由于重症急性肾
32、衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。出现之前。CRRT适应症概述和特点p 慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。 CRRT适应症概述和特点 “预防性预防性”血液透析血液透析 Kleinknecht等曾发表一个等曾发表一个500例例A
33、RF病人的研究。发现病人的研究。发现“预预防性防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。 221例接受了例接受了“预防性预防性”血液透析而保持尿素水平在血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下以下(相当于相当于BUN350 mg/dL (相当于相当于BUN 164 mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析或因为其它严重的电解质失衡才开始透析 当当BUN大于或小于大于或小于93mg/dl的的ARF行行IHD，存活率分别，存活率分别58%和和73%。 Kleinknecht et al. Uremic and nonuremic compli
34、cations in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190196, 1972CRRT适应症概述和特点 一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开组（模型建立后即开始始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在）。因
35、此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22. CRRT适应症概述和特点 44例接受心肺旁路手术的患者，例接受心肺旁路手术的患者，21例行预防性透析，而另例行预防性透析，而另外外23例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，例
36、按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低预防性透析的患者病死率显著降低(4.8% vs30.4%)，住院，住院时间缩短。时间缩短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64 CRRT适应症概述和特点p 要改变以往的习惯思路要改变以往的习惯
37、思路一定要等到特别的代一定要等到特别的代 谢或是谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。打断恶性循环，支持脏器功能。p 何时开始何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。p 只要重症只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。时停止的证据。
38、CRRT适应症概述和特点在肾脏疾病中的应用在肾脏疾病中的应用 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单）是威胁人类生命的危重病症，单纯性纯性ARF的病死率一般在的病死率一般在7-23%，而复杂性，而复杂性ARF的病死率的病死率则高达则高达50-70%，临床上对于单纯性，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是治疗，在伴有其他严重疾病尤其是MODS时，则往往使用时，则往往使用CBP支持。支持。 CRRT适应症概述和特点 ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭 大多数危重患者的心血管系统不能耐受大多数危重患者的心血管系统不能耐
39、受IHD造成的负造成的负担担 CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定 CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能复肾功能 心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复药物的敏感性，有利于心功能的恢复CRRT适应症概述和特点 ARF合并脑水肿合并脑水肿 IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流
40、灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡 CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗合并脑水肿首选的治疗方法方法CRRT适应症概述和特点 ARF合并高分解代谢合并高分解代谢l 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体然要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在输不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标l 能够清除代谢产物，保持内环境稳
41、定能够清除代谢产物，保持内环境稳定CRRT适应症概述和特点非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用CRRT适应症概述和特点SIRS 和和Sepsis SIRS 和和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。 强调早期治疗，强调早期治疗， CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂
42、量，剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis. 1: Artif Organs. 20
43、03 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6 CRRT适应症概述和特点 急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎炎 急性坏死性胰腺炎属急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，的一种，CRRT具有很强的指征。具有很强的指征。Yekebas等发现，等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物反
44、应性，减轻主要组织相容性复合物II和和CD14表达下调程度，表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外， CVVH能显显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。 Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):14
45、23-30. Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22. CRRT适应症概述和特点急性肺损伤急性肺损伤 急性肺损伤为急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环
46、血流动力学指标，但未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治治疗后疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量行高容量CVVH治疗，结果发现治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清
47、除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。温效应等等。 Ullrich R. et al.Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation
48、 and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42 CRRT适应症概述和特点肝功能衰竭肝功能衰竭 肝功能衰竭时常伴大量毒素，肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素物质和毒素。Ozdemir的研究发现，的研究发现，CVVHDF能降低肝衰能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为竭患
49、者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。肝移植创造条件。 此外，肝衰竭肝衰竭此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。脑灰质和白质的
50、含水量不会增加。 Ozdemir FN， Effect of supportive extracorporeal treatment in liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32 CRRT适应症概述和特点难治性心力衰竭难治性心力衰竭 CRRT技术中的持续性缓慢超滤（技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降
