1、ICU患者病情观察ICU的收治范围 1.急性，已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的。 3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的危重患者。什么是危重患者？ 发病急骤 病情危重 预后难料不少的病情突变-源于我们的疏忽 极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合
2、理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 -评判性思维追本溯源-可能存在的问题 1.观察不到位 2.轻视病情 3.麻痹 4.麻木 5.熟视无睹 6.基本理论不牢 7.人员配置不够，“我很忙” 8.盲目的轻信“传声筒，呼叫铃”观点 危重病人不是ICU的专利，他存在于医院的各个科室 我们努力的方向是：提高危重病人的抢救成功率，降低死亡率 实现上诉目标的途径：把病情观察放在护理工作的首位病情观察 病情观察是通过视，听，触，嗅等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容 但目前是临床上最欠缺和薄弱的环节病情观察的
3、方法 1.视觉 2.听觉 3.触觉 4.嗅觉 5.辅助工具病情观察的方法（视觉） 1.呼吸，面色，反应 2.现存的，潜在的危险因素 3.周围环境及对患者的影响病情观察的方法（听觉） 主诉 心率，呼吸，咳嗽的不同声音病情观察的方法（触觉） 感知身体局部的结构，功能（如脉搏，皮温，皮肤张力等）病情观察的方法（嗅觉） 呼吸气味 分泌物，排泄物的气味 周围环静的气味病情观察的辅助工具 医疗仪器设备（听诊器，监护仪，各种检测，检验设备等）病情观察的内容1.一般情况观察2.生命体征3.意识4.瞳孔5.尿液6.心理状态NoImageNoImage1.一般情况的观察（入院评估） 发育 饮食与营养 表情与面容
4、体位与姿势 睡眠 呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。 引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 皮肤苍白，四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥散性血管内凝血）NoImage2.生命体征是标志生命活动存在与质量的重要象征，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温，脉搏，呼吸和血压，现在也有人把疼痛，还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征
5、。但对于ICU患者也有将CVP，休克指数加入其中的。体温（body temperature） 不正常范围：体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度以上 如何正确识别发热 （热程，程度，热型） 把握合理的尺度-什么时候需要处理NoImage脉搏（pulse） 脉率，脉律（正常节律是跳动均匀，间隔时间相等），脉搏的强弱能等 脉搏小于60次/min或大于140次/minNoImage呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况 注意频率，深度和节律 呼吸困难需要慎重处置NoImage1呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。2呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，
6、间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。3胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液气胸。4患者面部表情有无紫绀。血压（blood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”高血压原因及处理高血压原因及处理u麻醉初醒镇静u容量负荷过重控制液体入量，利尿u低氧血症，高碳酸血症提高供氧，增 加通气u休克前期表现u患者烦躁u早期低温保温扩血管药物治疗u药物影响 低血压原因及处理低血压原因及处理u 血容量不足及时补充血容量u 心肌收
7、缩力下降应用正性肌力药物和血管活 性药物u 心律失常药物治疗u 镇静药物应用u 心包填塞开胸探查u 药物影响加强药物监测中心静脉压（CVP） 正常值：5-12CMH2O 意义： 可了解原因不明的急性循环衰竭（心率血压）是低血容量性的还是心源性的。 判断少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 CVP与与BP之间的关系之间的关系CVP血压血压临床提示临床提示处理处理血容量不足补充血容量正常血容量过多或右心衰控制补液量，强心利尿(进行性)/(升高)(进行性)/(下降)心包填塞，严重心功能不全解除心包填塞或改善心功能正常左心排血量低加强左心功能，用升压药循环血量过多或外周血管阻力过高加强利尿、减
8、少输液量或用舒血管药物休克指数 休克指数=心率/收缩压，表示血容量正常 0.5为正常 1为休克 =1为轻度休克，失血20%-30% 大于1.5为严重休克，失血30%-50% 大于2重度休克，失血大于50%脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义：反应患者氧合以及心率情况 正常值：90%，一般低于93%就会有明显的缺氧表现（呼吸频率的加快，深度的改变等）3.神志 正常：神志清楚，对答如流 采用格拉斯哥评分格拉斯哥评分？NoImage1.嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。2.意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。3.昏睡：持续处于熟睡状态，
9、不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。 而神志模糊或嗜睡或昏睡，说明即将发生昏迷4.昏迷：各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。4.瞳孔 正常瞳孔直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 观察项目：大小，对称性，对光反射 异常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成NoImage5.尿液 尿量： 正常1ml（），尿量 0.5ml（）为少尿。原因：血容量不足，低心排。 处理：调整血容量，改善心功能，降低后负荷。u尿色：可判断是否为血尿、血红蛋白尿、乳糜尿。u尿
10、比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示稀释性利尿；尿量少且比重低则提示急肾衰。6.心理观察 随着医学模式的转变及医学科学的发展，心理护理已占据护理工作的重要位置，尤其是ICU病房的，由于疾病构成的死亡威胁时时存在，加上自身的创伤和痛苦，环境的特殊等原因导致患者产生种种异常心理反映。为了使患者积极配合医务人员的抢救治疗，提高抢救成功率，促进患者转危为安，因此心理护理在icu病房尤为重要。ICU患者的心理观察 ICU患者通常表现的异常心理反应有： 焦虑不安，恐惧孤单，忧郁绝望 依赖心理，自尊心脆弱 我们根据不同的心理反应采取相应的护理措施。NoImage 1.焦虑
11、不安心理 由于特殊环境的不适应，各种监护装置及维持生命装置的实施，制约身体活动的措施，对疾病预后不良以及昂贵医疗费用的担忧，患者往往产生焦虑不安的心理反应，针对这种心理反应，我们为患者主动介绍监护室的环境及有关抢救设备，保持环境的安静舒适，安慰患者不要焦急，护理人员在工作中忙而不乱，操作熟练，与医生密切配合，态度和蔼可亲，让患者感到我们正在想尽一切办法在救护他，是可信赖的。 2.恐惧孤单心理 患者目睹医护人员严肃的表情和紧张的工作，同室病友的抢救或病友的死亡，联想到自己身处病危状态，身上多种治疗管道的制约，病痛的体验，尤其是气管插管，气管切开，呼吸机治疗等大脑清醒而不能言语表达的患者心理特别恐
12、惧，ICU病房限制家人陪伴及亲友探视，患者就会感到孤单无助。对于这种心理，我们要时刻守护在他们身边，犹如亲人，操作时尽量在他们的视线内，当同室病友抢救或死亡时用屏风遮挡，避免让其亲眼目睹，减少不良刺激，主动与患者交谈，对患者提出的问题及要求耐心听取，尽量帮助解决。对于不能讲话的清醒患者，千万不要忽视他们的感受，可用手势等“体语”给予关心的示意，也可用语言与患者的动作（如点头，摇头，睁眼，闭眼，握手等）相互交流，可告诉患者其家人十分关注他的病情，让患者感到有很多人在为他努力，消除其恐惧孤单的心理。 3.忧郁绝望的心理 身患绝症晚期的患者经过几天抢救病情不见好转的危重患者，疾病致残的患者，心情都很
13、忧郁甚至绝望。表现为表情淡漠，对一切漠不关心，有的拒绝治疗，有的回避家人探视，有的有自伤行为，对于这种心理反应，我们及时给予心理疏导，与患者交谈时态度诚恳，给他们讲身残志坚的事例，对患者有积极意义的信息及时透露给患者，认真做好生活护理，使患者舒适，增进护患感情，从而增强患者战胜疾病的信心，使患者以开朗的心情面对人生，珍惜生命。 4.依赖心理 由于患者适应了监护环境，认为只有留在监护室才有安全感，对医护人员的悉心照顾生产了依赖性，不愿意离开监护室。有的对机器（如呼吸机）药物（如麻醉止痛药）产生依赖。对于依赖心理，我们设法消除患者的种种顾虑，做好心理安慰，精神调养和生活指导，以调整心态。停用所依赖
14、机器和药物前，向患者详细解说停用的理由，告诉患者依赖机器，药物的危害性，必要时将一些有关的检查结果告诉患者，使他相信自己病情确已好转，可离开监护室。 5，自尊心脆弱心理 急危患者进入病房，为了便于各种抢救护理操作，往往使患者自身裸露，有的患者就会觉得自尊心受到伤害，尤其是年轻女性患者这种心理尤为突出。因此，我们在工作中必须尽可能保护他们的隐私，尽量减少患者裸身的次数和时间，为患者做擦浴，导尿等操作时及时给予遮挡，以保护患者相对脆弱的自尊心。体会 ICU患者的心理观察和护理是一个非常复杂的工作，要做好这项工作，我们不但要具备丰富的临床经验，掌握熟练的护理技能，还要具备良好的心理品质，高度的责任心，高尚的同情心，同时必须掌握大量的心理学知识，不断提高语言技巧，学会控制自己的情绪，保持良好的心态，将患者作为完整的人，在生理，心理，社会等方面进行全面监护，相信随着ICU的进一步发展，对患者的心理护理，将会更加成熟和完善。小结 护士是医生的眼睛，并努力练就“火眼金睛” 知道并且发现之 发现并且处理之NoImageNoImage
