1、新生儿黄疸教学查房1新生儿黄疸教学查房 新生儿黄疸教学查房2 今天我们安排的是今天我们安排的是1例新生儿黄疸的教学查例新生儿黄疸的教学查房，目的是让大家对新生儿黄疸房，目的是让大家对新生儿黄疸诊断、鉴别诊断、鉴别诊断、如何治疗诊断、如何治疗有一个系统的认识，重点培有一个系统的认识，重点培养大家对新生儿黄疸养大家对新生儿黄疸诊断思维能力。诊断思维能力。教学查房目的教学查房目的新生儿黄疸教学查房3新生儿黄疸教学查房4如何汇报病例？临床资料病史采集、体格检查、必要实验病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等疗经过、临床转归等第一阶段：示教
2、室第一阶段：示教室规培生汇报病历新生儿黄疸教学查房5第二阶段：病房第二阶段：病房n老师核对病史，补充问诊老师核对病史，补充问诊n规培生体格检查，老师规范手法规培生体格检查，老师规范手法新生儿黄疸教学查房6第二阶段：病房第二阶段：病房核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范 问诊核心：主诉原则：规范顺序 规范内容 规范手法作好全身体格检查新生儿黄疸教学查房7第三阶段：示教室第三阶段：示教室 修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论 符合2014版病历书写基本规范详解1 .患者基本情况, 2 .主诉及简明扼要现病史 3.阳性体格检查 4 .实验室检查 原则：指南与教材为基础 增加实用性新进展新生儿
3、黄疸教学查房81.此住院医师书写病历存在什么问题？此住院医师书写病历存在什么问题？ 新生儿黄疸的特点？2.有意义的阴性鉴别诊断？有意义的阴性鉴别诊断？ 母亲妊娠情况，患儿年龄，发病时间，父母血型3.个人史描述：个人史描述： 病例汇报病例汇报新生儿黄疸教学查房9 重要病史的特征 1.个人史： 足月，剖宫产，出生时无产伤及窒息史 2.临床表现： 生后2天出现皮肤黏膜黄染。问诊思路培养问诊思路培养新生儿黄疸教学查房10 患儿，女，患儿，女，5天天 主诉：发现皮肤黄染主诉：发现皮肤黄染3天，加重天，加重1天。天。 体格检查：体格检查：T：36.5 P：140次/分 R：46次/分 W：3.3Kg 足月
4、儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。 查体方面书写存在什么问题？病例汇报病例汇报新生儿黄疸教学查房11 全身皮肤中度黄染重要阳性发现重要阳性发现新生儿黄疸教学查房12 入院后经皮测胆红素246umol/L。 病例汇报病例汇报辅助检查：辅助检查：新生儿黄疸教学查房13还需完善什么检查？辅助检查分析辅助检查分析新生儿黄疸教学查房14第三阶段：示教室第三阶段：示教室 修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论 符合2014版病历书写基本规范详解1 患者基本情况 2 主诉及简明扼要现病史 3 阳性体格检查 4 实验室检查 原则：指南
5、与教材为基础 增加实用性新进展新生儿黄疸教学查房151.患儿，女，5天2 主诉：发现皮肤黄染发现皮肤黄染3天，加重天，加重1天天。3.查体：足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。4.经皮测胆红素246umol/L。病例小结病例小结新生儿黄疸教学查房16诊断诊断1.新生儿高胆红素血症新生儿黄疸教学查房17病例讨论目录新生儿高胆红素血症概述新生儿高胆红素血症诊断新生儿高胆红素血症治疗新生儿黄疸教学查房18新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红
6、素血症可引起胆红素脑病。新生儿黄疸教学查房19新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35天生后24小时内（早）高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）新生儿黄疸教学查房20病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低
7、下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 新生儿黄疸教学查房21胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等 新生儿黄疸教学查房22胆红素生成过多 感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612
8、周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成新生儿黄疸教学查房23肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好新生儿黄疸教学查房24胆汁排泄障碍 新生儿肝炎多由病毒引起的宫
9、内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致; 新生儿黄疸教学查房25胆汁排泄障碍 胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆
10、红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高 新生儿黄疸教学查房26怎么诊断？怎么诊断？新生儿黄疸教学查房27询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查新生儿黄疸教学查房28询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时 间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症新生儿黄疸教学查房29体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部 100.95.1（
11、5.90.3）躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）新生儿黄疸教学查房30黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。 新生儿黄疸教学查房31实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶
12、、血浆蛋白和凝血酶原新生儿黄疸教学查房32组织和影像学检查影像学检查B 超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查新生儿黄疸教学查房33新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸教学查房34新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机制临床分期影像学改变 新生儿黄疸教学查房35病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白
13、明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑新生儿黄疸教学查房36发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性神经元的易感性新生儿黄疸教学查房37临床分期多于生后47天出现症状 分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张
14、和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症新生儿黄疸教学查房38新生儿黄疸的治疗？新生儿黄疸的治疗？新生儿黄疸教学查房39光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等新生儿黄疸教学查房40光疗原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530
15、nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;新生儿黄疸教学查房41设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。新生儿黄疸教学查房42指征血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总
16、胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定新生儿黄疸教学查房43副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂 。新生儿黄疸教学查房44药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。
