1、教学案例教学案例 患者，女，66岁，汉族，退休工人。 患者2年前无明显诱因下出现阵发性头晕伴恶心，无呕吐，无明显肢体活动障碍，言语不利，口眼歪斜及意识障碍。病初未引起重视，经休息后症状仍未减轻，遂于我中心就诊，血压监测最高达160/99mmHg,经非同日3次测压及辅助检查后确诊为原发性高血压病，予以苯磺酸氨氯地平5mg，1次/d. 治疗并建立高血压管理卡进行慢性病规范管理。近2年来血压控制在130-140/80-90mmHg. 头晕症状较前明显缓解。胃纳可，睡眠如常，二便正常。教学案例教学案例 既往史既往史：否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。 个人史：个人史：无吸烟、饮酒史。 家族史：家族史：否
2、认家族遗传性病史。 生活习惯：生活习惯：饮食偏咸，每日食盐摄入量10g,饮食主食量200g/次*3次/d,每天散步或广场舞1h，睡眠尚可，每天6h,无早醒及入睡困难等。案例教学步骤引导案例教学步骤引导 国家基本公共卫生服务规范是高血压患者健康管理案例教学依据。教师要精懂授课的知识要点，有亲身经历为宜。第第1步步-案例准备案例准备 案例的选择和设计是实施案例教学的基础和前提。 案例必须紧扣教学内容，具有典型性和代表性。 案例必须取材于生活中，具有真实性和说服力。 案例内容必须有明确的主题、人物和情节，设计内容应与问题相响应。第第1步步-案例准备案例准备 本案例对照国家基本公共卫生服务规范中的高血
3、压患者健康管理规范，对高血压患者可能面临的4种情况分别进行干预-控制稳定、初次异常、反复异常、急危重症。这是教学的重点、是核心或主线。第第1步步-案例准备案例准备 本案例设计时将这4种可能出现的状况和处理都考虑进去，设计了开放式案例。 案例下发。将案例事先打印好，分发给各个参加讨论的学员。 第第2步步-案例讨论案例讨论 分小组分小组：一般46人组成1个小组，各小组组员先自我文介绍，拟定小组名，推选发言人。 案例呈现：案例呈现： 案例的展示方式可以多种多样，包括文字、图片、影像、声音等。可将案例印制于白纸，直接阅读或由教师朗读案例；可用多媒体动画手段呈现案例，模拟再现实际情景；也可将案例编成剧本
4、，由学员分角色表演。丰富案例的生动性，以及增强学员对案例的理解力。 本案例采用文字的方式。第第2步步-案例讨论案例讨论 集中讨论集中讨论 可以小组讨论或全班讨论。小可以小组讨论或全班讨论。小组讨论时，组内学员相互发表各种的见组讨论时，组内学员相互发表各种的见解。在讨论中，教师要在组间巡查，并解。在讨论中，教师要在组间巡查，并给予指导：一要调动学员发言的积极性，给予指导：一要调动学员发言的积极性，而要引导启发讨论思路。而要引导启发讨论思路。 本案例的关键信息本案例的关键信息 老年女性、高血压患老年女性、高血压患者、饮食偏咸、注重运动。者、饮食偏咸、注重运动。第第2步步-案例讨论案例讨论 讨论思路
5、讨论思路 了解分析基本信息，区别不同了解分析基本信息，区别不同假设情况，评估病情。从生理假设情况，评估病情。从生理-心理心理-社会社会角度逐一分析角度逐一分析4种变化时存在的突出问题。种变化时存在的突出问题。 从防治结合的角度考虑处理方法，注重从防治结合的角度考虑处理方法，注重运用全科医学理念，遵照运用全科医学理念，遵照国家基本公国家基本公共卫生服务规范共卫生服务规范相关要求。相关要求。当患者出现以下几种状况时，社区当患者出现以下几种状况时，社区医生怎么处理？医生怎么处理？ 状况状况1 ：就诊时血压控制稳定（就诊时血压控制稳定（130/78mgHG）无药物不良反应、无新并发症，如何进行评估？无
6、药物不良反应、无新并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？根据评估结果，应如何进行干预？ 状况状况2 ：就诊为第就诊为第1次出现血压控制不满意，即次出现血压控制不满意，即收缩压大于等于收缩压大于等于140mmHg;和舒张压大于等于和舒张压大于等于90mmHg.血压测量为血压测量为162/90Hg.如何进行评估？如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？根据评估结果，应如何进行干预？当患者出现以下几种状况时，社区当患者出现以下几种状况时，社区医生怎么处理？医生怎么处理？ 状况状况3： 就诊再次出现血压控制不良，即连续就诊再次出现血压控制不良，即连续两次血压控制不好，而且患者出现了脚
7、肿（肾两次血压控制不好，而且患者出现了脚肿（肾功能损害，并发症？）如何进行评估？根据评功能损害，并发症？）如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？估结果，应如何进行干预？ 状况状况4： 就诊时主诉为头痛加剧就诊时主诉为头痛加剧1天，测血压为天，测血压为180/110mmHg;伴恶心呕吐、视力模糊、心悸、伴恶心呕吐、视力模糊、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等情况。如何进行评估？胸闷、喘憋不能平卧等情况。如何进行评估？根据评估结果，应如何进干预？根据评估结果，应如何进干预？第第3步步-案例解析及解析要点案例解析及解析要点 请各小组将讨论的请各小组将讨论的核心观点核心观点写在白纸上写在白纸上张贴出来，
8、或者直接写在白板上。各组张贴出来，或者直接写在白板上。各组选出代表进行小结发言。选出代表进行小结发言。 教师注意教师注意掌握课堂时间，活跃课堂氛围，掌握课堂时间，活跃课堂氛围，驾驭整个教学过程。教师解析。解析过驾驭整个教学过程。教师解析。解析过程要注意点评学员观点，及时纠错或补程要注意点评学员观点，及时纠错或补偏。偏。状况状况1（控制稳定）处置（控制稳定）处置 原则：原则： 按期随访、维持治疗、直接预约下次随按期随访、维持治疗、直接预约下次随访时间。告知异常状况就诊、生活方式指导、访时间。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年每年1次健康体检。次健康体检。 细则：细则：全科医生助理员：在全科医生
9、接诊前全科医生助理员：在全科医生接诊前给患者测量给患者测量BMI、血压、并把各项辅助检查结、血压、并把各项辅助检查结果录入档案，全科医生接诊后，协助医生指导果录入档案，全科医生接诊后，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药注意事项、患者饮食、运动、生活方式及用药注意事项、家中血压自测，并预约患者下一次的随访时间。家中血压自测，并预约患者下一次的随访时间。 状况状况1（控制稳定）处置（控制稳定）处置 细则：细则：全科医生：患者血压平稳，没有药物全科医生：患者血压平稳，没有药物不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者开开1个月的降压药，嘱患者维持原药物治
10、疗，个月的降压药，嘱患者维持原药物治疗，1个月后按时来签约全科医生处随访。告知患者个月后按时来签约全科医生处随访。告知患者了解自身异常状况，如血压控制不佳，收缩压了解自身异常状况，如血压控制不佳，收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，出现，出现头晕、头痛、胸痛、视物模糊等及时就诊每年头晕、头痛、胸痛、视物模糊等及时就诊每年需要需要1次的血脂、血糖、血常规、尿常规、心次的血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。状况2（初次异常 ）处置 原则：调整药物，2周随访。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。状况
11、2（初次异常 ）处置 细则：全科医生助理员：在全科医生接诊前询问患者非药物治疗情况并作记录，给患者测量BMI、血压、并把各项辅助检查结果录入档案，全科医生接诊后，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药注意事项、家中血压自测。医生接诊后预约患者下一次的随访时间。 状况2（初次异常 ）处置 细则：全科医生：药物调整可以采用新版高血压指南建议的措施，联合用药，根据血压、心率、心律、尿常规检查、肾功能、肝功能情况综合判断，选择适宜的药物联合。预约2周内随访。给与血脂 血糖 血常规 尿常规 心电图 肾功能 心脏超声及眼底检查。状况3（反复异常 ）处置 原则 建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
12、。告知异常状况就诊。生活方式知指导，每年1次健康体检。状况3（反复异常 ）处置 细则 全科医生助理员:监测血压.BMI,询问非药物治疗情况并记录。联系转诊专科医生，确定好就诊时间，地点。2周内主动随诊转诊情况。 状况3（反复异常 ）处置 细则 全科医生：结合患者病史，家中血压自测数据及辅助检查，排除高血压危象及急性心脑血管疾病可能，转诊到专科进一步诊治。预约2周内随诊。状况4（急危重症 ）处置 原则 紧急处理后转诊，2周内主动随诊转诊情况。待病情稳定再进行常规管理。状况4（急危重症 ）处置 细则 紧急处理（全科医生助理员协助全科医生）。 保持呼吸道通畅：有呕吐者头偏向一侧。 吸氧：保持血氧饱和
13、度百分之95。 心电监护 血压动态监测（注意各种高血压急症的讲野目标及降压速度）。状况4（急危重症 ）处置 细则 紧急处理（全科医生助理员协助全科医生）。 建立静脉通道：呋塞米2040mg静脉注射； 应用硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服。紧急处理后转诊专科医院。2周后主动随诊转诊结果。病情平稳后转给全科医生继续常规管理。本文案例处理方法 对于本文病例的生活方式指导可以做如下安排：饮食，每日盐6g.，最好5g；调整膳食结构，新鲜水果蔬菜粗粮膳食纤维为宜；控制总热量；避免吸烟或二手烟；限酒，女性每日15g；控制体重，BMI25kg/ ；本文案例处理方法 对于本文病例的生活方式指导可以做如下安
14、排：有氧运动，每周至少35次，每次30min，强度评估：主观感觉心跳加快，微汗，有累感，客观表现，微喘，可与人交谈，不能唱歌，步行速度，120步/min，运动中心率=170-年龄，每天步行达到10000步，锻炼时间下午或傍晚，清晨是心血管事件高发段；避免负性情绪，心理咨询干预心理危机等。要点总结 考虑角度要立足于维护人的整体健康，不能局限于一点或几点，注重患者各类健康信息的完整性，如临床症状 辅助检查等，同时评估生活状态，用药情况。 高血压病例管理随访流程要点总结 1、要掌握高血压疾病可能的并发症和合并症。 2、要掌握国家基本公共卫生服务规范对高血压健康管理的基本要求，尤其是不同状态的核心数据指标。要点总结 3、要熟悉高血压病的药物和非药物治疗方法，注重防治结合，注意药物治疗，转诊治疗后的随访和健康教育。要点总结 4、要了解该患者健康档案已有信息，随诊信息，查看健康档案缺项，漏项信息。如是否该进行老年人免费健康体检并录入信息 高血压随诊卡是否完整等。要点总结 5、要了解本机构其他科室协同治疗高血压的手段和信息。如是否有高血压患者俱乐部，高血压健康讲座、中医治未病治疗方法等，以及患者的参与情况。要点总结 6、要与全科团队护士 、公共卫生医师 、康复师、心理治疗师 、营养师等密切配合。是否需要其他团队成员的帮助。
