1、第四章 常用流行病学研究方法案例 11959年至1961年间，西欧诸国特别是西德与英国，新生儿短肢畸形明显增加，形成了一次先天性短肢畸形的流行。流行期间，估计新发病例高达万例，遗留数千残疾儿童。什么原因导致了这一震惊世界的灾难性事件，众说纷纭 产妇孕期病原微生物感染？ 产妇孕期某种化学物质中毒？ 遗传？经流行病学调查，认定孕妇妊娠 期间服用反应停是罪魁祸首案例 2流感来袭，人们对该病的治疗有不同观点 崇尚中医者认为吃点连花清瘟颗粒效果就不错 相信西医者则认为达菲加水杨酸类药物治疗效果更好学习目的通过本章的学习，要求学生能够：要求学生能够：熟悉流行病学研究设计的基本内容，以及现况研究、队列研究、
2、病例对照研究、随机对照临床试验的实施方法；解释现况研究、队列研究、病例对照研究、随机对照临床试验的设计要点并能举例说明；定义本章涉及的所有概念；了解各种流行病学研究方法的样本含量计算方法、单因素统计分析方法及临床疗效评价的最新进展。 自有人类文明史以来，人类一直面临着疾病为何发生、如何预防等因果判断问题。 在没有任何生物学实验技术的年代，通过对多个对象的观察获得简单的经验性的结论成为当时解答上述问题唯一可行的方法流行病学研究方法的雏形。 没有解决生物现象的或然性问题，没有解决生物现象的或然性问题，无法辨别两事物间的伴随现象和复无法辨别两事物间的伴随现象和复杂的因果关联，易产生错误判断。杂的因果
3、关联，易产生错误判断。 几百年来，逻辑学的完善、广义因果律的出现、辩证唯物主义科学技术方法论的形成、数理统计学的发展皆为流行病学研究方法的形成提供了理论基础。哲学数学医学流行病学研究方法 历经近200年的思考和探索，流行病学家终于根据上述理论，结合人类的生物学特征，提出了一套了解疾病分布规律、探讨因果关联的研究方法，使得以人群为基础的流行病学研究方法更科学、更具说服力；使得流行病学思想得以被广泛接受、学科得以确立。 20世纪中期开始，为适应多病因论的需求，在统计学的帮助下，流行病学群体研究方法又有了突飞猛进的发展。混杂因子、效应修饰因子的处理技术不断完善，解决了在多个病因存在的条件下生物现象的
4、或然性问题及巧合现象，因果判断的能力进一步提升。 既便没有实验室证据，流行病学的研究结果也会是真理性的。 在医学研究中，流行病学研究方法主要用于了解事件的分布特征、判断两个及两个以上事件之间是否有关联及关联性质和关联程度。 如今，流行病学的群体研究方法已被医学各领域广泛应用，成为医学各学科不可或缺的研究方法。第一节第一节流行病学研究设计流行病学研究设计的基本内容的基本内容各种研究方法的设计内容大体相同无论进行何种流无论进行何种流行病学研究，行病学研究，均应有系统的均应有系统的研究思路和可研究思路和可操作性的工作操作性的工作方案方案一、查阅有关文献提出研究目的查阅有关文献提出研究目的 研究的设计
5、者需根据掌握的信息提出此次研究将说明的科学问题研究目的是什么。这是研究设计的首要前提,之后的所有设计思路都应围绕着这一前提而展开。研究目的应该是研究目的应该是具体的，可具体的，可望又可及的望又可及的二、根据研究目的确定研究内容二、根据研究目的确定研究内容研究者应对所研究的科学问题及其相关知识研究者应对所研究的科学问题及其相关知识有着深刻的理解有着深刻的理解要在多病因论的基础上确定研究内容要在多病因论的基础上确定研究内容研究内容的多少要适当研究内容的多少要适当确定研究内容时应注意：确定研究内容时应注意：三三、结合具体条件选择研究方法结合具体条件选择研究方法 经过认真思考，设计者要在综合分析了右侧
6、的问题后，在几类流行病学研究方法中选择既能实现研究目的又力所能及的研究方法用于本次研究。哪些研究方法能哪些研究方法能回答本次研究所回答本次研究所提出的问题？提出的问题？根据现有的人力根据现有的人力物力和条件你能物力和条件你能采用哪种方法？采用哪种方法？这些方法中哪种这些方法中哪种是回答该问题最是回答该问题最适宜的方法？适宜的方法？四、按照研究方法确定研究对象四、按照研究方法确定研究对象确定研究对象时要考虑确定研究对象时要考虑什么时间什么时间获取研究对象获取研究对象什么方式什么方式获取研究对象获取研究对象什么地点什么地点获取研究对象获取研究对象抽样调查？抽样调查？普查？普查？抽样方法？抽样方法？
7、样本含量？样本含量？四、按照研究方法确定研究对象四、按照研究方法确定研究对象常用名词：目标人群（target population）：研究结果能够适用和推论到的人群源人群（source population）：目标人群中适合研究的人群，即能够产生合格的研究对象的人群。研究对象（study participants）：来自源人群的直接用于研究的个体 由样本获得的研究结果能否推论至由样本获得的研究结果能否推论至源人群乃至目标人群，都与研究对象的源人群乃至目标人群，都与研究对象的代表性有关。代表性有关。 五、根据研究内容设计调查表格五、根据研究内容设计调查表格 自评表：由被调查者根据要求自己填写调查
8、表 他评表：调查者向调查对象提问或采集某些数据 后由调查者填写注意：注意：调查者进行询问时，一般使用“标准化”调查，对所有调查对象应用同样的方式提出同样的问题。应尽量避免使用专业术语和使人反感的词句，问题不能带暗示。问句的措词要求明确、易懂，一个问题不可出现多种理解或不知如何回答的情况。五、根据研究内容设计调查表格五、根据研究内容设计调查表格 备考项目：调查日期、调查员签名，调查对象的 调查表的内容 姓名、性别、住址、电话号码等 分析项目：研究依赖于该类项目的统计分析而产 生研究结果 注意：注意：为便于计算机分析，调查表多采用编码调查表，在每个分析项目的右边画出方格，格内填写编码。也可将问题的
9、各种可能答案罗列在调查表上，填表者从中选择一个最佳答案或多种答案。另一种方式是对问题的回答不加任何限制，连续变量，如身高、体重、血压等，均应采用该方式填写调查表。 六、控制研究过程保证研究质量六、控制研究过程保证研究质量研究质量的高低取决于测量仪器的稳定性、调查对象的配合程度、调查者的工作能力和科学态度。应做到：应做到：调查开始之前培训调查员：要对调查材料保密、要有高度的工作责任心和实事求是的科学态度，还要有娴熟的业务技能。收集资料的方法一旦确定不得随意变动建立检查和监督机制组织者应具有良好的组织协调能力七、理顺分析思路得出正确结论七、理顺分析思路得出正确结论 先仔细检查原始资料的完整性和准确
10、性：有漏项要补充，有错误无法纠正的应予以剔除。 理清统计分析思路：如何利用最适合的统计学方法说明最关键的医学问题绝不是一个单纯的统计学问题，需要依赖于统计学、逻辑学和医学三方面知识的完美结合。 总之，在研究的设计过程中，设计者面总之，在研究的设计过程中，设计者面临着诸多抉择。只有时刻保持清晰的思路才临着诸多抉择。只有时刻保持清晰的思路才能做出正确的判断，将研究引向成功。能做出正确的判断，将研究引向成功。第二节第二节描述性研究描述性研究一、概述一、概述描述性研究（descriptive study）又称描述流行病学（descriptive epidemiology）描述流行病学可回答：事件存在于
11、什么时间、什么地点、什么人群、数量多少？是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况的分布特点的一种观察性研究。群中疾病或健康状况的分布特点的一种观察性研究。一、概述一、概述描述性研究的资料来源： 现况研究专门设计的调查研究 生态学研究 个案调查 暴发调查 死亡报告 出生登记常规记录资料 出生缺陷监测 药物不良反应监测 疾病监测二、现况研究二、现况研究（一）现况研究的概念（一）现况研究的概念现况研究是应用普查或抽样调查的现况研究是应用普查或抽样调
12、查的方法收集特定时间、特定人群中疾方法收集特定时间、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布特征加以描述。并对资料的分布特征加以描述。二、现况研究二、现况研究因为现况研究所获得的资料是在某一时间横断面上收集的，故又称横断面研究（cross sectional study）。又因它得到的率一般是在特定时间、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究(prevalence study)之称。注意：注意：现况研究强调在一定时间内完成，若调查的时间跨度过大，会给调查结果的解释带来困难。现况研究多适用于对病程较长、患病率较高的疾病进行研究。该方法虽然不能得到疾病
13、的发病率，但利用间隔一年的两次现况研究获得的患病率之差可计算发病率。二、现况研究二、现况研究（二）现况研究的用途（二）现况研究的用途为病因研究提供线索了解疾病和病因的分布状况为疾病防制工作提供依据 评价预防疾病、促进健康的策略和措施的效果。早期发现病人：通过筛检可早期发现病人，实现早诊断、早期治疗的第二级预防的目的。确定机体各项指标的正常值范围二、现况研究二、现况研究（三）现况研究的种类（三）现况研究的种类1.普查（census） 普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现病人为目的的筛检（screening）。注意：注意：工作目的是早发现早诊断病人必须采用普查除有特
14、殊需要流行病学研究一般都首选抽样调查方法在特定时间对特定范围内人在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的调查群中的每一成员进行的调查二、现况研究二、现况研究2.抽样调查（sampling survey）注意：注意：样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则按一定的概率从总体中随机抽取有代表按一定的概率从总体中随机抽取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。本统计量估计总体参数，称为抽样调查。二、现况研究二、现况研究随机抽样的含义：样本含量适当是指：在一个有在一个有N个观察单
15、位的总体中，个观察单位的总体中，若抽取若抽取n个单位组成随机样本，则个单位组成随机样本，则每个单位被抽到的概率均应为每个单位被抽到的概率均应为n/N。将样本的随机误差控制在允许范围将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。之内时所需的最小样本含量。二、现况研究二、现况研究抽样调查的优点：抽样调查的优点：工作量小，既可节省时间和人力、物力，又可集中力量将调查工作做得更细致，是现况研究最常用的方法。抽样调查的局限性：抽样调查的局限性：若疾病患病率很低、变异程度很大，则需很大样本含量方可实现对抽样误差的控制，若样本扩大到接近总体的75%时，不如直接进行普查更有意义。二、现况研究二、现况
16、研究（1）常用的抽样方法1）单纯随机抽样（simple random sampling）：也称简单随机抽样单纯随机抽样是所有抽样方法中最简单、最基本的方法。该方法要求从总体该方法要求从总体N个对象中，利用个对象中，利用抽签、随机数字表等方法抽取抽签、随机数字表等方法抽取n个对个对象组成一个样本。象组成一个样本。图图3 31 1 总体与样本示意图总体与样本示意图单纯随机抽样单纯随机抽样-抽签抽签法法开始开始41名同学从名同学从1到到41编号编号制作制作1到到41个号签个号签将将41个号签搅拌均匀个号签搅拌均匀随机从中抽出随机从中抽出10个签个签对号码一致的学生检查对号码一致的学生检查结束结束例：
17、为了了解某班例：为了了解某班41名同学的视力情况，从中抽取名同学的视力情况，从中抽取10名同名同学进行检查。学进行检查。为了体现选派的公平性，你有什么办法确定为了体现选派的公平性，你有什么办法确定具体人选具体人选? ?随机数表：从随机数表：从0 0，1 1，2 2，9 9十个数中每次随机抽取一十个数中每次随机抽取一个数，依次排列成一个数表称为随机数表。在表中每个个数，依次排列成一个数表称为随机数表。在表中每个位置上出现各个数字的概率都是相等的。位置上出现各个数字的概率都是相等的。单纯随机抽样单纯随机抽样-随机数表法随机数表法例：为了检验某种产品的质量，决定从例：为了检验某种产品的质量，决定从4
18、0件产品件产品中抽取中抽取10件进行检查，试利用简单随机抽样法抽件进行检查，试利用简单随机抽样法抽取样本，并简述其抽样过程取样本，并简述其抽样过程.第二步，在随机数表中任选一个数作为开始，例如从第8行第9列的数5开始。第三步，选数：16 22 77 94 39 49 54 43 54 82 17 37 93 23 78 87 35 20 96 43 84 26 34 91 6484 42 17 53 31 57 24 55 06 88 77 04 74 47 67 21 76 33 50 25 83 92 12 06 7663 01 63 78 59 16 95 55 67 19 98 10
19、50 71 75 12 86 73 58 07 44 39 52 38 7933 21 12 34 29 78 64 56 07 82 52 42 07 44 38 15 51 00 13 42 99 66 02 79 5457 60 86 32 44 09 47 27 96 54 49 17 46 09 62 90 52 84 77 27 08 02 73 43 28 第一步，先将40个个体进行编号，可以编为00，01，02，38，39. 故所要抽取的样本号码是故所要抽取的样本号码是16,19,10,12,07,39,38,33,21,34随机数表法随机数表法59 1619101207393
20、833 2134二、现况研究二、现况研究优点：优点：简便、易学。局限性：局限性：当总体较大时，不仅编号、抽样变得十分繁琐，而且抽到的个体分散，导致资料收集十分困难。由于这一缺陷，单纯随机抽样方法在大型流行病学调查中的应用受到了限制。二、现况研究二、现况研究2）系统抽样（systematic sampling）：又称机械抽样具体方法：具体方法：设总体单位数为N，需要调查的样本数为n，抽样比例K=N/n,抽样间隔为K1。即以K个单位为一组，用单纯随机抽样的方法抽出该组中一个单位，把它作为起点，之后每间隔K1个单位抽取一个单位进入样本。 是按照一定顺序，机械地每隔若干单是按照一定顺序，机械地每隔若干
21、单位抽取一个单位的抽样方法。位抽取一个单位的抽样方法。二、现况研究二、现况研究例如：某人群有2万人，决定抽取1千个人组成样本，则K=20000/1000=20，抽样间隔20119，应从120号中按照单纯随机抽样的方法抽取1个号码作为起点，之后每隔19个号码抽取一个单位。注意：注意：假如总体各单位的排列有某种规律，而该规律与研究结果有关，若利用该排列抽样，可使样本产生偏倚。例如：全班同学由矮到高排好队，按1/3比例做系统抽样，调查身体发育情况。若恰巧抽样起点是队列中的第一名，之后每间隔两人抽一人，该样本的平均身高应低于全班平均身高。系统抽样示意图系统抽样示意图(4)以以18为起始号码，每间隔为起
22、始号码，每间隔19抽取一个号码，这样得到抽取一个号码，这样得到一个容量为一个容量为50的样本：的样本：18，38，58，978，998。(1)随机地将这随机地将这1000名学生编号为名学生编号为1，2，3，1000。(2)将总体按编号顺序均分成将总体按编号顺序均分成50部分，每部分包括部分，每部分包括20个个体。个个体。 (3)在第一部分的个体编号在第一部分的个体编号1，2，3，20中，利用简单中，利用简单随机抽样抽取一个号码，比如是随机抽样抽取一个号码，比如是18。(2) (2) 系统抽样的具体操作步骤有哪些？系统抽样的具体操作步骤有哪些？问题问题:为了了解参加某种知识竞赛的为了了解参加某种
23、知识竞赛的1000名学生的名学生的成绩成绩.打算从中抽取一个容量为打算从中抽取一个容量为50的样本的样本.如何抽样？如何抽样？二、现况研究二、现况研究优点：优点：若研究总体已具备某种排序或编号，系统抽样与单纯随机抽样相比可省去编号和抽样的烦恼，是一种更简单的抽样方法。局限性：局限性：该方法同样具有当总体较大时，抽到的个体分散，资料难以收集的缺陷，也不适于大型流行病学研究。二、现况研究二、现况研究3）分层抽样（stratified sampling）例如：某地区要调查乙型肝炎表面抗原携带率，若不同职业间乙型肝炎表面抗原携带率差别很大，就可以按照职业将人群分成若干层，然后按照事先计算的样本含量在每
24、层中随机抽取所需的调查对象。 将调查的总体按照某种特征分成若干层，将调查的总体按照某种特征分成若干层，然后在每层中进行随机抽样的方法。然后在每层中进行随机抽样的方法。问题问题: 一个单位有一个单位有500名职工，其中不到名职工，其中不到35岁的有岁的有125人，人，35岁岁49岁的有岁的有280人，人，50岁以上的有岁以上的有95人为了了解这人为了了解这个单位职工与身体状况有关的某项指标，如何从中抽取个单位职工与身体状况有关的某项指标，如何从中抽取一个容量为一个容量为100的样本的样本?本实例不适宜用简单随机抽样或系统抽样本实例不适宜用简单随机抽样或系统抽样 . ( (1)1)确定样本容量与总
25、体的个体数之比确定样本容量与总体的个体数之比100100：500=1500=1：5 5。 2) 2) 利用抽样比确定各年龄段应抽取的个体数，依次为，利用抽样比确定各年龄段应抽取的个体数，依次为， 即即2525，5656，1919。 3)3)利用简单随机抽样或系统抽样的方法，在各年龄段利用简单随机抽样或系统抽样的方法，在各年龄段分别抽取分别抽取2525，5656，1919人，然后合在一起，就是所要抽取人，然后合在一起，就是所要抽取的样本。的样本。说说 明：明：分层抽样是等概率抽样分层抽样是等概率抽样p=.nN二、现况研究二、现况研究优点：优点：可将一个内部变异很大的总体分成一些内部变异较小的层，
26、并保证总体中每一层都有相应比例的个体被抽到，所以抽样误差较其它抽样方法小。局限性：局限性：该方法的抽样基础没有脱离单纯随机抽样或系统抽样，因而同样具有当总体较大时，抽到的个体分散，资料难以收集的缺陷，也不适于大型流行病学研究。注意：注意：分层变量应是导致总体内部变异的主要因素层中的抽样方法可用简单随机抽样或系统抽样二、现况研究二、现况研究4）整群抽样（cluster sampling）例如：某市有30所中学，共有3万在校生，欲从中抽取3千学生组成样本调查其近视眼患病率，只需随机抽取约3所学校即满足样本含量。抽到的学校，全部学生均进行视力检查。将总体分成若干群组，以群组为抽样将总体分成若干群组，
27、以群组为抽样单位进行随机抽样，被抽到的群组中单位进行随机抽样，被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象，这种抽的全部个体均作为调查对象，这种抽样方法称为整群抽样。样方法称为整群抽样。 例如，调查中学生患近视眼的情况，抽某一例如，调查中学生患近视眼的情况，抽某一个班做统计；个班做统计； 进行产品检验；每隔进行产品检验；每隔8h抽抽1h生产的全部产品生产的全部产品进行检验等。进行检验等。二、现况研究二、现况研究优点：优点：便于组织，也易被调查对象所接受。局限性：局限性：抽样误差较大，为减少抽样误差，采用整群抽样时通常要比其它方法增加1/2的样本含量。整群抽样要求抽样单位的人口数不能相差整群抽样要求抽
28、样单位的人口数不能相差太大，否则需先合并或拆分，然后抽样。太大，否则需先合并或拆分，然后抽样。二、现况研究二、现况研究5）多级抽样（multistage sampling）：将上述抽样方法综合运用即多级抽样。根据将上述抽样方法综合运用即多级抽样。根据需要，每个阶段的抽样都可以采用上述需要，每个阶段的抽样都可以采用上述4 4种种方法中的任意一种，原则是优势互补。方法中的任意一种，原则是优势互补。流行病学调查可采用先分层后整群的抽样方法，这种组合方式即利用了分层抽样误差最小的优点又兼顾了整群抽样易于组织的长处。国家组织的大规模调查多采用按行政区域逐级进行整群抽样的方法，这样既易于组织实施又覆盖面大
29、。二、现况研究二、现况研究（2）抽样调查样本含量的估计现况研究中，抽样调查的目的是以样本统计量估计总体参数所在的范围，因而要采用做参数估计时的样本含量计算方法。注意：注意：样本含量过大既造成浪费又难以保证研究质量样本含量过小则抽样误差过大使样本失去代表性抽样研究中，样本所包含的研究抽样研究中，样本所包含的研究对象的数量称为样本含量。对象的数量称为样本含量。二、现况研究二、现况研究计数资料样本含量的估计方法：用以样本率估计总体率的样本含量计算公式。当总体率接近0.5（比如0.20.8）时，可按正态近似原理，采用下式计算样本含量： 式中：n为所需样本含量p为总体率的估计值，q=1pd为允许误差，即
30、允许抽样率与总体率之间的差别可以有多大，一般用p的百分比估计为第一类错误的概率， 为确定后的u值，可查u值表获得u22dpqun二、现况研究二、现况研究流行病学现况研究中常用的抽样条件是：允许误差d = 0.1p0.05u0.05=1.962此时上式可简化为：例题：某地欲了解其50岁以上人口中高血压病的患病率，估计该人口的患病率p=25%，设为0.05，允许误差为0.1p，样本含量为： 人）(120025. 075. 0400400pqnpqn 400二、现况研究二、现况研究若总体率很低时，如肿瘤、某种出生缺陷，可按下式估计样本含量，也可参照泊松分布可信限表估计样本含量。 21) )1 (/(
31、sin3 .57ppdun二、现况研究二、现况研究计量资料样本含量的估计方法用以样本均数估计总体均数的样本含量的计算公式 式中：n和 同前式为估计的总体标准差为允许误差，即允许的样本均数与总体均数的误差2unu二、现况研究二、现况研究例题：拟用抽样调查了解某地健康成人白细胞计数的平均水平，希望误差不超过100/mm。已知健康成人白细胞计数的标准差约1000/ mm，如定为0.05需查多少人？注意：注意：简单随机抽样、系统抽样、分层抽样的样本含量皆按式计算整群抽样需扩大50样本含量以减少抽样误差人）(3852 .384100100096. 12n二、现况研究二、现况研究（四）现况研究资料的收集（
32、四）现况研究资料的收集1.收集的信息内容 现况研究可收集的信息多种多样，主要来自：研究对象的各种特征：疾病、健康状况、行为特征、心理特征、遗传学特征、人口学特征等。研究对象所处的自然环境社会环境。二、现况研究二、现况研究2.获取信息的方式 询问 信函获取信息的方式 各种医学检查 常规记录资料：疾病登记、体检记录、医疗记录 或其它现有的档案资料。3.交待无应答率注意：一般认为调查对象的“无应答”率超过15%，将会出现无应答偏倚，影响结果的真实性。 二、现况研究二、现况研究（五）现况研究的资料分析和结果解释（五）现况研究的资料分析和结果解释在进行资料分析前要做以下工作：原始资料原始资料查漏补缺查漏
33、补缺纠正错误纠正错误按疾病或健按疾病或健康状况归类康状况归类二、现况研究二、现况研究1. 描述三间分布描述资料的人口学基本特征：年龄、性别、民族、职业等构成，以介绍该资料所代表的总体。描述不同空间、不同特征人群中某事件或多个事件的分布特征：此项工作的目的是找出某事件在不同地区、不同特征人群中分布的差异，为进一步分析提供线索。二、现况研究二、现况研究2. 分析并形成病因假设注意：注意：现况研究的结论是事件之间在时间横断面上是否存在统计学关联。这是推断因果关联的基础。在了解事件分布特征的基础上，要依赖各在了解事件分布特征的基础上，要依赖各种推理方法，科学地对资料加以分类、比种推理方法，科学地对资料
34、加以分类、比较，以确认在两事件或多个事件之间确实较，以确认在两事件或多个事件之间确实存在关联。存在关联。二、现况研究二、现况研究 无论采用哪种统计无论采用哪种统计方法，都要事先估计所方法，都要事先估计所有变量之间谁可能是因、有变量之间谁可能是因、谁可能是果，理清分析谁可能是果，理清分析思路，确定统计分析方思路，确定统计分析方案，并在分析的过程中案，并在分析的过程中不断修正分析思路。不断修正分析思路。 现况研究实例现况研究实例 2000年第四次全国结核病年第四次全国结核病流行病学抽样调查流行病学抽样调查 明确调查目的和类型明确调查目的和类型目的目的 获得全国结核病的患病率及相关的基础资料获得全国
35、结核病的患病率及相关的基础资料类型类型 普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常 见病种，见病种，抽样调查抽样调查是最优的选择是最优的选择确定研究对象、样本量和抽样方法确定研究对象、样本量和抽样方法研究对象研究对象 全国居民全国居民样本量样本量 约约38万人万人抽样方法抽样方法 分层整群等比例随机抽样分层整群等比例随机抽样实际调查实际调查平均每个调查点实检平均每个调查点实检1 420人人抽样人口抽样人口418 456人人应检人口为应检人口为375 599人人实检人口为实检人口为365 097人人受检人口占应检人口的受检人口占应检人口的97.2%，占抽样人
36、，占抽样人口的口的87.3%确定研究内容和资料的收集方法确定研究内容和资料的收集方法收集方法收集方法 p 实验室检测实验室检测p 问卷调查问卷调查调查、检测项目调查、检测项目 p 肺结核的患病率肺结核的患病率p 涂阳患病率和菌阳患病率涂阳患病率和菌阳患病率p 野生株的菌种鉴定和药物敏感试验野生株的菌种鉴定和药物敏感试验p 结核病及肺结核的死亡专率结核病及肺结核的死亡专率p 结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况资料整理与分析资料整理与分析流行状况流行状况 p活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率 367/10万万p菌阳患病率菌阳患病率 160/10万万p涂阳
37、患病率涂阳患病率 122/10万万估算全国有活动性肺结核患者估算全国有活动性肺结核患者451万万 菌阳肺结核菌阳肺结核196万万 涂阳肺结核涂阳肺结核150万万 结论结论我国人群结核患病率依然很高我国人群结核患病率依然很高人群分布人群分布p 35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异男女性别无差异p 其余年龄组的各类患病率男性均高于女性其余年龄组的各类患病率男性均高于女性p 患病率随年龄的增长呈不断上升趋势，患病率随年龄的增长呈不断上升趋势，55岁后更为明显，至岁后更为明显，至75岁达到最高岁达到最高 空间分布空间分布p 将我国分成东、中、西部三类地
38、区将我国分成东、中、西部三类地区,各地区各地区的肺结核疫情有明显差异的肺结核疫情有明显差异p 农村农村是结核病疫情最严重的地区是结核病疫情最严重的地区p 项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病 率明显低于其他非项目地区率明显低于其他非项目地区因素活动性肺结核 （例） 涂阳肺结核（例） 菌阳肺结核（例） 地理位置 东部地区24593120 中部地区 436 148148178 西部地区 451451137199199城乡分布 城市 21168117 城镇 319101129 农村 393393116116169169地区 项目地区 328110150 非项目地区
39、 429429143143180180结核病流行的空间分布结核病流行的空间分布时间趋势时间趋势 标准化处理后标准化处理后 p 2000年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率 300/10万、万、97/10万和万和124/10万万p 1990年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率 523/10万、万、134/10万和万和177/10万万p 涂阳患病率涂阳患病率2000年比年比1990年下降年下降27.6%，年，年递降率为递降率为3.2% 调查结论调查结论 我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但患患病率依然较
40、高病率依然较高 结核病患病率结核病患病率男性高于女性男性高于女性随着年龄的增长患病率不断提高随着年龄的增长患病率不断提高 经济不发达地区和农村结核病疫情较严重经济不发达地区和农村结核病疫情较严重第三节第三节分析性研究分析性研究分析性研究的目的分析性研究的目的分析性研究（analytical study）也称分析流行病学（analytical epidemiology）分析流行病学主要有病例对照研究和队列研究两类方法。这两种研究方法的目的都是检验病因假设，估计危险因素的作用程度。是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。疾病
41、和健康状况之间关联的一种研究方法。一、队列研究一、队列研究（一）队列研究的概念（一）队列研究的概念队列研究队列研究（cohort study）是将一个范围明确的）是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不程度分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。小的一种观察性研究方法。暴露（exposure）：例如：接触过某种化学物质，具备性别、年龄或职业的某种特征等。研究对象曾经接触过某些因素或具备某
42、些研究对象曾经接触过某些因素或具备某些特征。这些因素或特征称为暴露因素。特征。这些因素或特征称为暴露因素。队列研究原理示意图出现结局未出现结局未出现结局出现结局收集资料的方向比较暴露组非暴露组 目目标标人人群群 代表代表性样性样本本Yes No Yes No 暴露组暴露组非暴露组非暴露组时间顺序时间顺序 是否暴露是否暴露结局事件结局事件队列研究的结构模式图队列研究的结构模式图一、队列研究一、队列研究 cohort原意是指古罗马军团中的一个分队。流行病学借用该词表示一组具有某个共同特征的研究对象。队列研究的研究对象：暴露队列和非暴露队列无论是暴露队列还是非暴露队列，都必须是在研究开始时没有出现研
43、究结局，但有可能出现该结局的人。队列研究属于观察法队列研究是先确认研究对象暴露与否，再追踪其是否发病，研究方向是纵向的、前瞻性的，是由“因”至“果”的。一、队列研究一、队列研究固定队列固定队列（fixed cohort）前瞻性观察中，若研究对象同时（某一固定时间或一个短时期之内）进入队列、没有新成员的加入并且直至观察终止基本没有成员的退出，在观察期内队列保持着相对固定。动态人群动态人群（dynamic population）若观察中原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入，队列成员在不断变化。固定队列固定队列 (Fixed Cohort)研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现
44、结局未出现结局未出现结局动态队列动态队列 (Dynamic Cohort)研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现结局失访失访进入队列进入队列一、队列研究一、队列研究（二）队列研究的用途（二）队列研究的用途检验病因假设：队列研究检验病因假设的能力较强，主要用途是探讨某种因素与某疾病或多种疾病的关联。例如当研究吸烟与肺癌关联的假设时，同时还可以研究吸烟与心脏病、慢性支气管炎的关联等多个假设。描述疾病的自然史：队列研究可以经过前瞻性的随访，观察到人群从暴露到发生疾病直至出现各种结局的全貌，包括亚临床阶段的变化与表现。一、队列研究一、队列研究（三）队列研究的类型（三）队列研究的类型因研究对象进入
45、队列时间及观察终止时间不同，队列研究可分为三种类型： 前瞻性队列研究队列研究的类型 历史性队列研究 双向性队列研究 队列研究方法示意图 非暴露组暴露组非暴露组暴露组非暴露组收集已有的历史资料过去某时点暴露组收集已有的历史资料历史性队列研究双向性队列研究前瞻性收集资料前瞻性队列研究将来某时点现在（摘自李立明主编流行病学第五版）时间顺序时间顺序 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列双向性队列双向性队列前瞻性队列前瞻性队列前瞻性收集资料前瞻性收集资料一、队列研究一、队列研究1.前瞻性队列研究（prospective cohort study）也称同时性或即时性队列研究（concurre
46、nt cohort study）前瞻性队列研究是队列研究的基本形式。该方法可以直接获得暴露与结局的第一手资料，因而信息准确，不易产生信息偏倚。但因该研究需长时间随访，费时、费力，在应用的广度方面受到了限制。研究对象的分组根据研究开始时研究研究对象的分组根据研究开始时研究对象的暴露状况而定。此时结局尚未对象的暴露状况而定。此时结局尚未出现，需要追踪观察一定时间才能得出现，需要追踪观察一定时间才能得到，其性质是前瞻性的。到，其性质是前瞻性的。一、队列研究一、队列研究2.历史性队列研究（historical cohort study）也称非同时性队列研究（non-concurrent cohort
47、study）或回顾性队列研究（retrospective cohort study）该方法虽收集暴露资料和判断结局在同时完成但是前瞻性的该方法的资料收集和分析可在较短时间内完成，若有完整的历史记录，可达到事半功倍的效果。研究对象的分组是根据研究开始时已掌握的研究对象的分组是根据研究开始时已掌握的研究对象的既往暴露资料而做出，研究开始研究对象的既往暴露资料而做出，研究开始时结局已经出现，并可从历史资料中获得。时结局已经出现，并可从历史资料中获得。一、队列研究一、队列研究3.双向性队列研究也称混合性队列研究历史资料积累的时间太短达不到疾病的历史资料积累的时间太短达不到疾病的潜隐期时，需继续观察一段
48、时间以满足潜隐期时，需继续观察一段时间以满足研究的要求。这种在历史性队列研究之研究的要求。这种在历史性队列研究之后继续观察一段时间的研究称双向性队后继续观察一段时间的研究称双向性队列研究。列研究。一、队列研究一、队列研究（四）研究对象的选择（四）研究对象的选择队列研究的现场应具备以下条件应有足够数量的符合条件的研究对象领导重视群众乐于接受人口流动性较小一、队列研究一、队列研究1.暴露组的选择特殊暴露人群：由于生活或工作的原因，使得一部分人暴露于某种特殊因素。研究该特殊因素的致病作用时，只能以该因素的特殊暴露人群为研究对象。一般人群：若研究的暴露因素是一般人群经常接触的因素，如生活嗜好、饮食习惯
49、、遗传特征等，此时可从一般人群中获得暴露组。有组织的团体：如医学会会员，工会会员，机关、社会团体、学校或部队成员等。选择这些人中的暴露者进入暴露组可以利用他们的组织系统收集随访资料。一、队列研究一、队列研究2.对照组的选择注意：注意：按照求异法的原则，除研究因素之外，其它与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比。对照组应是暴露组来源的人群中对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本非暴露者的全部或其随机样本一、队列研究一、队列研究（1）内对照内对照与暴露组来自同一人群，较易实现比较组间的均衡。研究人群内部如果包含暴露与非暴露研究人群内部如果包含暴露与非暴露两种人群，就可将其
50、中暴露于所研究两种人群，就可将其中暴露于所研究因素者作为暴露组，非暴露者作为因素者作为暴露组，非暴露者作为对照组。这种对照组称为内对照。对照组。这种对照组称为内对照。一、队列研究一、队列研究（2）外对照特殊暴露人群，尤其是职业方面的特殊暴露人群，多具有某些与普通人群不同的特征，使用外对照时要格外注意比较组间的可比性问题。当选择特殊暴露人群做暴露组时，该当选择特殊暴露人群做暴露组时，该人群内部往往找不出非暴露者，常需人群内部往往找不出非暴露者，常需在该人群之外寻找对照组，称外对照。在该人群之外寻找对照组，称外对照。一、队列研究一、队列研究（3）总人口对照优点：优点：免去了选择、随访对照组的工作，
