1、医学课件1甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南（ ATAATA修订版）修订版）David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南专家组主席医学课件2临床实践指南 指南的地位有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990) 制定指南的原因为医生提供诊疗建议提供更一致、有效和可实施的健康管理改善诊疗措施的质量和患者的预后确立该学术领域的领导地位
2、医学课件3医学课件44甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版 医学课件5证据等级证据等级建议证据水平 证据类型 A赞成好RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性研究的数据C赞成-专家意见D反对-专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性研究的数据F反对好RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”I-不足-改编自USPSTF分类医学课件6专家意见在该指南中所占的百分比医学课件7分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者 1 40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节 活检：符合甲状腺乳头状癌 针对这位病人应该如何选择手术方式 ? 是否需要行“预防性”中央区(
3、VI区)颈淋巴结清扫术?医学课件8甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识制定该共识的专家组成员:Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman医学课件9甲状腺癌中央区颈清扫甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期 N1a). 颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区
4、别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。医学课件10分化型甲状腺癌的外科手术方式旧版 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。 推荐级别A 新版 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 4cm医学课件23残余组织放射性碘消融新版 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否
5、伴有其他风险） 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型 （如高细胞、柱状细胞, 岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞）甲状腺内血管侵犯肉眼可见或镜下的多发癌灶 医学课件24倾向于碘消融对于I期患者的放射性碘消融 更大的肿瘤， 多灶性， 侵袭性， 不良的组织学改变，其他风险0%100%医学课件25预期的效益预期的效益因素因素 描述描述死亡的风险死亡的风险下降下降复发的风险下复发的风险下降降方便
6、初始分期方便初始分期和随访和随访放射碘的放射碘的推荐推荐证据的证据的强度强度T11厘米或更小的 甲状腺或多病灶微小癌NONONO没有 E1-2 厘米甲状腺内病变 NO研究结果不一致NO选择性使用IT22 - 4 厘米，甲状腺内病变 NO研究结果不一致YES选择性使用CT3 4cm 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄、镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES 不充分的数据YES YESYES有有选择性使用BBIT4任何大小，伴肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx, N0无淋巴结转移NoN oYesNoIN1 45 岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致Ye
7、sYes选择性使用选择性使用CC医学课件26预期的效益预期的效益因因素素 描述描述死亡的危险下死亡的危险下降降复发的风险下降复发的风险下降可方便初始分期可方便初始分期和随访和随访放射碘的放射碘的推荐推荐证据的强证据的强度度T3 4c厘米 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES数据不充分YES YESYES有有选择性使用BBIT4肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx, N0无淋巴结转移NoN oYesNoIN1 45 岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1远处转移YesYesYes
8、YesA医学课件27“低风险”肿瘤的放射性碘治疗预期的效益预期的效益肿瘤肿瘤 直径直径描述描述死亡的危险死亡的危险下降下降复发的风险下复发的风险下降降可方便初始分可方便初始分期和随访期和随访放射碘的推荐放射碘的推荐证据的强度证据的强度T1T11 2 - 4 2 - 4 厘米的厘米的甲状腺内病变甲状腺内病变NoNo研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用I I由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。医学课件28肿瘤直肿瘤直径径描述描述 放射碘放射碘的推荐的推荐证据强度证据强度T1T11 2 - 4 cm, 2 - 4 cm,甲状腺内
9、病变甲状腺内病变选择性使用选择性使用I I“低风险”肿瘤的放射性碘治疗由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。医学课件29残余组织放射性碘消融新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况： 直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。 推荐级别 D医学课件30残余组织放射性碘消融患者2 19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌” 行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？否医学课件31多病灶微小乳头状癌患者3 60岁的女性，多结节性甲
10、状腺肿行甲状腺全切术 手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？ 医学课件32残余组织放射性碘消融新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。 建议强度： E 医学课件33多发微小乳头状癌患者3 60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？ 否医学课件34甲状腺结节和甲状腺癌指南促甲状腺激素抑制疗法的作用旧版 建议40 建议
11、对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l ，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限 （0.1-0.5 mU/l） 建议级别： B新版 建议建议40 40 . .相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建议级别： B医学课件350.010.1 0.51.010血清 TSH mU/l甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标121. 高危2. 低危医学课件36 分化型甲状腺癌的随访 患者 4 49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗 一年后，
12、重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性 何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?医学课件37“治愈”的标准对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者，“治愈”须符合以下所有标准： 无肿瘤的临床证据 无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性) 在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血清甲状腺球蛋白医学课件38分化型甲状腺癌的随访旧版建议45 对已接受残余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血清甲状腺球蛋白水平，
13、以再次确认有无肿瘤残留或复发。 然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，则尚无定论。 建议级别 A医学课件39分化型甲状腺癌的随访新版建议45b 已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH 刺激后甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检测。 建议级别B医学课件40分化型甲状腺癌患者 4 49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗 1年后 rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性 何时应再次行rhTSH刺激试验?该患者血清TSH应该保持在什么水平？不需要再进行该项试验医学
14、课件41甲状腺结节和甲状腺癌指南分化型甲状腺癌的长期管理长期 TSH 抑制： 建议49 对于肿瘤持续存在的患者，如无禁忌症，血清TSH水平应维持在0.1 mU/l以下。 推荐级别B 建议50 对临床治愈但仍有高风险因素的患者，其血清TSH 水平应保持在0.1-0.5 mU/l，维持5-10 年。 推荐级别C 建议51 对临床治愈、复发风险低的患者，血清TSH水平可维持在正常低限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C 医学课件42甲状腺结节和甲状腺癌指南分化型甲状腺癌的长期管理长期 TSH 抑制： 新版建议49d 对未接受放射性碘消融治疗、临床无病生存、血清甲状腺球蛋白阴性、颈部超声阴性的患者，
15、血清TSH水平控制目标可提升至正常范围的下限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C医学课件430.010.1 0.51.010血清TSH mU/l甲状腺癌长期的TSH水平231.肿瘤持续存在 0.12.临床治愈，高风险 0.1-0.53.临床治愈, 低风险 0.3-21医学课件44国家甲状腺癌治疗合作研究组 (NTCTCSG)Jonklaas et al. 2006 美国和加拿大的13个研究中心参与 自 1987 年以来共有4,047名甲状腺癌患者登记 病人在各个机构接受常规诊疗-无事先设计好的流程或者策略医学课件45甲状腺素抑制治疗的队列 Jonklaas et al. 2006 纳入队列研
16、究的标准：至少记录有50%的TSH值1548名患者平均每名患者有4 个TSH值该队列的临床特征与整体队列基本相同医学课件46对2期患者单因素分析整体生存率 TSH undetectable-subnormalTSH normal-elevatedJonklaas et al. 2006医学课件47对3、4期患者的单因素分析整体生存率 TSH undetectable-subnormalTSH subnormal-elevatedJonklaas et al. 2006医学课件48Hovens et al. 2007Median TSH0.4Median TSH2医学课件49 L-T4 治疗的1
17、7000例患者11, 000例为正常 TSH1,000例为被抑制的TSH3,700例为低 TSH2,000例为高 TSH 随访: 4.5 年 86% 女性,平均年龄 62 岁。医学课件50L-T4治疗患者的心血管事件住院率及死亡率Flynn et al. 2009High TSHSuppressed TSH (0.03 mU/l)医学课件51L-T4治疗患者的骨折相关住院率及死亡率Flynn et al. 2009High TSHSuppressed TSH (0.03 mU/l)医学课件52?癌症进展的风险T4 的风险高低TSH 0.1-0.5TSH 0.5-2 TSH 0.1(测不出) T
18、SH 0.5-2 甲状腺癌的风险评估高低医学课件53低风险低风险 （初始治疗（初始治疗): ATA 和和 ETA 血清血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L高风险无病高风险无病 (随访随访) ：ATA: 5至至10 年年血清血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至至5 年年血清血清TSH 0.1 mIU/L 血清血清 TSH mIU/L0.1 0.51.02.0ETAATAATAETA高风险高风险 （初始治疗）：（初始治疗）：ATA 和和 ETA: 血清血清 TSH 25 U/L)TSH抑制下(1 U/L) 1014/23 (61%)4/6 (66.7%)医学课件64血清甲
19、状腺球蛋白和影像学ATA2009年指南 甲状腺球蛋白上升 (在停用甲状腺素后10 ng/ml或应用 rhTSH后 5 )考虑手术阳性阴性考虑经验性放射性碘治疗影像学检查：超声,高分辨率 CT，MRI.PET/CT若阴性医学课件65Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗 建议75 在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿瘤的潜在来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200 mCi) 。若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射性碘治疗。 推荐强度C 医学课件66对转移病灶的rhTSH辅助下治
20、疗 建议53 目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘治疗。 建议强度 D医学课件67Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗 医学课件68Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Meta
21、b 2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗医学课件69 建议77 当影像学检查无疾病证据、停用甲状腺素后血清 Tg浓度小于10ng/ml、或采用 rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml时，患者可长期单用左旋甲状腺素疗法，若Tg浓度随时间增高或影像学检查发现肿瘤，则加用一些其它的疗法。 建议强度 CTg阳性、影像学阴性患者的处理医学课件70晚期分化型甲状腺癌的治疗:患者6 70 岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融 过去 2 年其血清甲状腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 显示多个 进行性增大的2-3
22、 厘米肺部结节 停用 L-T4 后予200mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收 PET/CT扫瞄显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶） 下一步应做什么？医学课件71晚期分化型甲状腺癌的治疗旧版 建议84 化疗对于晚期、放射碘治疗无效的患者有一定的疗效。对于疾病呈进行性发展的患者，首先考虑临床试验，如果临床试验是无效的或病人宁愿行标准细胞毒化疗，可考虑阿霉素单独或与其他药物一起应用。建议强度 C 建议85 对于晚期、进展、不可切除、放射碘治疗无效的甲状腺癌患者应考虑进入化疗的临床试验。建议强度C医学课件72晚期分化型甲状腺癌的治疗新版 建议61c 对疾病有进展或有转移症状的患者，应推荐其参加临床试验。对于不参与临床试验的患者，可考虑应用酪氨酸激酶抑制剂治疗。 建议强度 B医学课件73甲状腺结节与甲状腺癌指南 分化型甲状腺癌未来的研究方向分化型甲状腺癌未来的研究方向 一种新的治疗方法 更好理解 RAI的长期风险 临床上持续低水平Tg的意义 -哪些病人得益于残余病灶的早期发现和积极治疗？ Tg 抗体的问题 建议周期性/持续性检查颈部的小淋巴结医学课件74ATA新指南：会改变临床实践吗？ 目标 ATA新指南与甲状腺结节的处理？减少活检ATA新指南与分化型甲状腺癌的处理?减少放射性碘, 减少 rhTSH 检查, 减少超声?增加PET 扫描?靶向治疗应用的增加
