1、ICU ICU CRRTCRRT规范化治疗方案执行规范化治疗方案执行CRRT临床的关注临床的关注 AKI 患者 多脏器支持患者适应症适应症 CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治疗模式治疗模式 20 25ml/kg/hrCRRTCRRT剂量剂量( (流出液量流出液量) ) 全身抗凝肝素，低分子肝素 局部抗凝枸橼酸钠 无抗凝生理盐水抗凝治疗抗凝治疗 加强对开展加强对开展CRRTCRRT单位的质量控制单位的质量控制v狠抓三个环节狠抓三个环节 置换液置换液的质量的质量 病历档案的管理病历档案的管理 控制经血源等途径传染疾病控制经血源等途径传染疾病CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控
2、制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进ICU中血液净化应用指南推荐意见推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。治疗。D级级推荐意见推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于建议剂量不低于45ml/kg/h。D级级推荐意见推荐意见12 适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接患者宜尽早接受血液滤过。受血液滤过。C级级推荐意见推荐意见13 SVVH和和CVVH可用作重症急性胰腺可
3、用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。炎的辅助治疗。C级级推荐意见推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级级推荐意见推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。过治疗。C级级创伤病人早期应用创伤病人早期应用CVVH有临床意义有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早高钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机治疗，但时机难定难定中毒中毒 无推荐意见无推荐意见肾脏疾病肾脏疾病重症急性肾损伤（重症急性肾损伤（AKIAKI） 伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定和需要持续
4、清除过多水或毒性物质，如和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKIAKI合并合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、外科术后、严重感染等。）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF） 合并急性肺水肿、尿毒症合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（非肾脏疾病包括多器官功能障碍综
5、合征（MODSMODS）、脓毒）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。肿瘤溶解综合征、过高热等。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）禁忌症禁忌症CRRTCRRT无绝对禁忌证，无绝对
6、禁忌证， 但存在以下情况时应慎用：但存在以下情况时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）何时开始何时开始CRRTCRRT？ 目前没有统一的标准：目前没有统一的标准：“时间时间”、指标等均不、指标等均不统一。统一。 GettingGetting等报道：早期开始（等报道：早期开始（BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl）比晚期（比晚期（BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl）生存率高（）生存率高（39%-39%-20%20%）Intensive Care Med
7、 1999;25:805-813.治治疗疗时时机机的的选选择择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续持续24 小时以上，或无尿达小时以上，或无尿达12 小时小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平基线水平23 倍，或尿量倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达时间达12 小时，即可小时，即可行行CRRT。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）治治疗疗时时机机的的选选择择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病
8、患者应及等危重病患者应及早开始早开始CRRT 治疗。治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。电解质紊乱，代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）应用应用CRRTCRRT模式选择模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRTCRRT模式及设定参数。模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVV
9、HD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010 版） SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（清除率（L/24h） 1236 1436 2040超滤率（超滤率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血滤器血滤器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通
10、量高通量置换液置换液 无无 需要需要 无无 需要需要溶质转运方式溶质转运方式 无无 对流对流 弥散弥散 对流弥散对流弥散有效性有效性 用于清除液体用于清除液体 清除较大分清除较大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分 子物质子物质 物质物质 子物质子物质CRRT常用治疗模式比较常用治疗模式比较何剂量何剂量v治疗剂量治疗剂量? ?v 30ml/kg? 30ml/kg? v 60ml/Kg? 60ml/Kg?CRRT治疗治疗剂量剂量15CRRT治治疗剂量的最佳实践范围疗剂量的最佳实践范围16何抗凝何抗凝v抗凝方法抗凝方法? ?v 无肝素无肝素? ?v 低分子低分子? ?、普通、普通v 枸橼
11、酸？等枸橼酸？等血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案1血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案2血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案3血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案4何何置换液置换液v置换液配方置换液配方? ?v 成品？成品？v 碳酸氢盐？碳酸氢盐？v 乳酸盐？乳酸盐？v 电解质配比？葡萄糖？电解质配比？葡萄糖？糖：糖：浓度通常为浓度通常为100200 mg/dl，无糖，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可置换液可引起低血糖
12、反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。能引起高血糖症，不建议使用。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）置置换换液液温度：温度：在温度较低的环境中补充大量未在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液注意患者的保暖和置换液/透析液加温。透析液加温。细菌学检查细菌学检查：必须使用无菌置换液。高：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液菌透析液血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）带涤纶环长期导管若带涤纶环长期导管
13、若预计治疗时间超过预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈长期导管，首选右颈内静脉。内静脉。 临时导管常用的有颈临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操置管时应严格无菌操作。提倡在作。提倡在B 超引导超引导下置管下置管, 可提高成功可提高成功率和安全性。率和安全性。血管通路血管通路CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质
14、量改进应急预案及持续质量改进CRRTCRRT前规范告知制度前规范告知制度可能并发症治疗目的预防措施方式选择风险CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进建立规范诊疗流程建立规范诊疗流程严格遵守：n诊疗技术规范n操作规程n诊疗指南规范流程严格掌握：n适应证n禁忌证CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSICRBSI的预防的预防1出入量管理出入量管理2凝血功能监测凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警
15、故障及时处理各种报警故障5CRBSI的预防v导管感染的四个途径导管感染的四个途径CRBSI的预防v中心静脉导管置管:经过培训的人员经过培训的人员严格的手卫生严格的手卫生,无菌操作无菌操作最大范围的无菌单最大范围的无菌单皮肤消毒皮肤消毒新技术下操作新技术下操作(超声超声)CRBSI的预防v置换液配置经过培训的人员进行经过培训的人员进行严格的手卫生严格的手卫生,无菌操作无菌操作使用成品液使用成品液现配现用现配现用配置好的置换液的存放配置好的置换液的存放CRBSI的预防v管路的安装与连接经过培训的人员进行经过培训的人员进行严格的手卫生严格的手卫生,无菌操作无菌操作管路连接紧密管路连接紧密预冲管路的密
16、闭预冲管路的密闭与导管连接的紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围连接时的大无菌范围CRBSI的预防CRRT过程的管理经过培训的人员进行经过培训的人员进行严格的手卫生严格的手卫生,无菌操作无菌操作保证保证CRRT过程的管路过程的管路做好导管穿刺部位护理做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训定期感染知识进行培训CRBSI的预防vCRRT治疗中的管理经过培训的人员进行经过培训的人员进行严格的手卫生严格的手卫生,无菌操作无菌操作管路连接紧密管路连接紧密预冲管路的密闭预冲管路的密闭与导管连接的紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围连接时的大无菌范围CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSICRB
17、SI的预防的预防1出入量管理出入量管理2凝血功能监测凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障及时处理各种报警故障5出入量管理知晓常规剂量知晓常规剂量v重症患者重症患者RRTRRT过程中易发生血流动力学不稳过程中易发生血流动力学不稳定，特别是定，特别是IHDIHD治疗时发生率更高。治疗时发生率更高。CRRTCRRT过过程中，平均动脉压程中，平均动脉压 (MAP)(MAP)和全身血管阻力和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有
18、体液潴留而需负水负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。容量缺乏导致组织器官的低灌注。v一般需要持续监测神志、心率（律）、血一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、压、CVPCVP、每小时尿量等临床指标，严重、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/SepsisSIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者，伴血流动力学不稳定者CRRTCRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。相应处理
19、。CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSICRBSI的预防的预防1出入量管理出入量管理2凝血功能监测凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障及时处理各种报警故障5凝血功能监测vC CRRTRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。颜色等。v定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现凝方案和发现HITHIT综合征。综合征。vC CRRT
20、RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、抗凝剂、HITHIT、无抗凝后凝血恢复、无抗凝后凝血恢复ICU中血液净化应用指南v对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量v血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液
21、透析过程中的测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。凝血状态。v 血液净化操作规程（2010版）v 1、肝素肝素 ACTACT；也可采用；也可采用APTTAPTT。ACT/APTT ACT/APTT 维持于治疗维持于治疗前的前的1.51.52.5 2.5 倍。倍。 v 2 2、低分子肝素、低分子肝素 采用抗凝血因子采用抗凝血因子a a 活性进行监测。活性进行监测。建议无出血倾向维持在建议无出血倾向维持在5005001000 U/L1000 U/L，伴有出血倾向维，伴有出血倾向维持在持在200200400 U/L400 U/L。v 3 3、枸橼酸钠、枸橼酸钠 监测滤器后和患者体内游离
22、钙离子浓度；监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（也可监测活化凝血时间（ACTACT）或部份凝血活酶时间）或部份凝血活酶时间（APTTAPTT），），ACT ACT 或或APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，v 4 4、阿加曲班、阿加曲班 可采用部份凝血活酶时间（可采用部份凝血活酶时间（APTTAPTT）进）进行监测。行监测。APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，。 血液净化操作规程（2010版）CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSICRBSI的预防的预防1出入量管理出入量管
23、理2凝血功能监测凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障及时处理各种报警故障5电电解质酸碱平衡的监测vC CRRTRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制
24、方案。恰当的血糖监测和控制方案。v过程：纠正不过急过程：纠正不过急v 定期监测，时间？定期监测，时间？v目标：维持内环境稳态目标：维持内环境稳态 及时处理各种报警故障v加强人员培训，定期进行加强人员培训，定期进行CRRTCRRT操作培训。操作培训。CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进CRRTCRRT中健全患者医疗记录中健全患者医疗记录CRRTCRRT医疗记录医疗记录包括：包括：首次CRRT使用记录CRRT记录病程记录体现各种监测
25、记录用药记录l评估：使用指征，禁忌症，治疗剂量，抗凝方式、通道等。l穿刺记录。l过程记录：各种指标变化，治疗方案的改变等。l并发症相关记录及处理措施l病程中治疗药物使用方法的改变等，CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进火警停电停水管理脱离凝血CRRT机故障应急预案CRRT时建立应急预案透析器破膜感染暴发 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进v 持续质量改进（持续质量改进（Continuous quality improvemen
26、tContinuous quality improvement，CQICQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法方法v 上世纪上世纪8080至至9090年代，年代，CQICQI的实践几乎普及到西方发达国的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQICQI的方法改善的方法改善病人预后，降低医疗费用病人预后，降低医疗费用v CQICQI是是CRRTCRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务质量控制和改进中心义不容辞的任务 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进v 作为每一个开展作为每一个开展C
27、RRTCRRT单位，应该如何做好单位，应该如何做好CQICQIn 了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的控制及其用药）控制及其用药）n 分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施n 实施改进措施实施改进措施, ,进行再评价进行再评价质量控制应行制度化管理质量控制应行制度化管理v工作人员管理制度工作人员管理制度v收费管理制度收费管理制度v安全管理制定安全管理制定v设备维修保养制度设备维修保养制度v感染管理制度感染管理制度v质量控制制度质量控制制度v血液净化耗材使用规范血液净化耗材使用规范v 随着随着CRRTCRRT技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化生了很大的变化v 研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础v 我国我国CRRTCRRT技术水平远较西方国家低，需要全社会和医技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护人员的共同奋斗护人员的共同奋斗v 从不规范走向规范化从不规范走向规范化
