1、慢性阻塞性肺病及其慢性阻塞性肺病及其无创通气策略无创通气策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院重症医学科重症医学科COPD的定义的定义n慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，有气流受限特征的肺部疾病，气流受气流受限不完全可逆，呈进行性发展。限不完全可逆，呈进行性发展。病因病因不十分清楚，但认为与肺部对有毒颗不十分清楚，但认为与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关。粒或气体的异常炎症反应有关。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 20011、2000年年WHO估计全世界有估计全
2、世界有274万人死于万人死于COPD，到到2020年死亡人数可达到年死亡人数可达到350万人；万人；2、根据根据2003年年WHO资料，资料，估计在估计在2020年年COPD將从將从現在的全球死因的第現在的全球死因的第4位攀升至第位攀升至第3位；位；3、每年、每年COPD可能影响多达可能影响多达6亿人；亿人；4、目前整个亚太地区的、目前整个亚太地区的 COPD 患病率已经达到患病率已经达到 6.3%；在台湾，在台湾，40岁之后的患病率是岁之后的患病率是16%。流行病学资料流行病学资料Lancet (1997年，年，349卷，卷，1269-1276頁頁)Centers of Disease Co
3、ntrol， 2001冠心病冠心病脑血管意外脑血管意外COPD0其它其它19651998年美国死亡率变化年美国死亡率变化0.51.01.52.02.53.0我国因呼吸病而死亡者在城市居我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（第四位（13.89%)，在农村居第一，在农村居第一位位(20.04%)；全国每年因全国每年因COPD死亡死亡100万人，万人，COPD致残致残5001000万人。万人。流行病学资料流行病学资料 COPD治疗 1、支气管扩张药物、支气管扩张药物2、抗生素、抗生素3、祛痰剂、祛痰剂4、脏器功能支持、脏器功能支持5、营养支持、营养支持6、呼吸机辅助呼吸、呼吸机辅助呼吸COPD病情进展
4、到哪一步需要机械通气病情进展到哪一步需要机械通气专家共识：专家共识：COPD急性加重急性加重期期(AECOPD)需要呼吸机的需要呼吸机的治疗。治疗。Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease中华医学会重症分会中华医学会重症分会,COPD诊治指南诊治指南(2006) COPD治疗 2004指南将指南将COPD急性加重定义为急性加重定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状或咳痰症状在基线水平上有急性加在基线水平上有急性加重，重，需
5、要调整治疗方案。需要调整治疗方案。 AECOPD定义ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932造成造成AECOPD的原因的原因(N = 1016 patients)Infection51.3%Pulmonary 47.4Nonpulmonary 3.9Heart failures25.7%Other causes12.0%Cardial arrhythmias 4.8Pulmonary thrombemboli 1.4Pneumothorax 1.0Postoperative status 1.6 Lung carcinoma 3.3Unkno
6、wn causes 29.9%Connors AF et al. AJRCCM 1996; 154: 9591 1、急性高碳酸血症呼吸衰竭、急性高碳酸血症呼吸衰竭nPaCO2 50 mmHg 并并pH 50mmHgn由于肾脏的代偿作用，由于肾脏的代偿作用， pH接近正常接近正常n不是机械通气的绝对不是机械通气的绝对指证指证例如：例如：npH 7.38nPaCO2 70mmHgnPaO2 62mmHgnHCO3- 41mmol/LnSaO2 90%2 2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭、慢性高碳酸血症呼吸衰竭Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilati
7、on in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 什么情况需要机械通气什么情况需要机械通气?3 3、慢性呼吸衰竭急性发作、慢性呼吸衰竭急性发作nPaCO2 50mmHgnpH7.3，肾脏不能代偿，肾脏不能代偿n严重低氧血症严重低氧血症nCOPD加重，加重， 通常见于通常见于合并肺炎合并肺炎n机械通气的指证机械通气的指证例如例如npH 7.25nPaCO2 82 mmHgnPaO2 35 mmHgnHCO3- 35 mmol/LnSaO2 40%n型呼吸衰竭型呼吸衰竭Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventila
8、tion in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 什么情况需要机械通气什么情况需要机械通气?4 4、病理生理恶化、病理生理恶化当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease肺泡通气功能严重受损；肺泡通气功能严重受损；肺膨胀不良，出现肺不张；肺膨胀不良，出现肺不张；呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快；呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率
9、增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；呼吸功增加，泵功能衰竭；换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；其他重要脏器功能障碍，因其他重要脏器功能障碍，因COPD所致。所致。 什么情况需要机械通气什么情况需要机械通气?1 1、急性高碳酸血症呼吸衰竭、急性高碳酸血症呼吸衰竭Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease2 2、慢性呼吸衰竭急性发作、慢性呼吸衰竭急性发作3 3、病理生理恶化，超出正常范围、病理生理恶化，超出正常范围4 4、慢性高
10、碳酸血症呼吸衰竭、慢性高碳酸血症呼吸衰竭-不是机械不是机械通气绝对指证通气绝对指证机械通气机械通气绝对指证绝对指证 什么情况需要机械通气什么情况需要机械通气?无创通气无创通气（NPPV）有创通气有创通气（IPPV）采用何种机械通气类型采用何种机械通气类型n下列情况考虑下列情况考虑NPPVnAECOPDn呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(pH 7.257.35) 无论氧合无论氧合合多么理想合多么理想n气道通畅气道通畅n有意识并能配合有意识并能配合n血流动力学稳定血流动力学稳定n无法气管插管无法气管插管 n气道分泌物较少并气道分泌物较少并能排出能排出 Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T.
11、 Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseNPPV与与IPPV的选择的选择n下列情况考虑下列情况考虑IPPVn气道梗阻或开放困难气道梗阻或开放困难n有危及生命的低氧血有危及生命的低氧血症症n同时患有其他严重的同时患有其他严重的疾病疾病 (如心梗或心衰如心梗或心衰)n意识模糊或过度亢奋意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）（肺性脑病）n气道分泌物较多气道分泌物较多n胸片显示局部实变影胸片显示局部实变影n严重酸中毒严重酸中毒 (pH 7.35，PaCO245 mmHg)的的AECOPD患者宜早期应用患者宜早期应用NPPV
12、。(C级级) 推荐意见推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH7.25)的的AECOPD患者，推荐应用患者，推荐应用NPPV。(A级级) 推荐意见推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒对于出现严重呼吸性酸中毒(pH16%、pH7.30、PaO240mmHg。中华医学会重症分会指南（中华医学会重症分会指南（2006）对下列患者应中断对下列患者应中断NPPV推荐意见推荐意见9：在在AECOPD应用应用NPPV治疗初期应密切监测治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，24 h仍无改善，仍无改善，则考虑改
13、换其他治疗方法。则考虑改换其他治疗方法。(D级级) 病情明显恶化，病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；且排除障碍等；患者严重不耐受；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；意识状态恶化。意识状态恶化。 中华医学会重症分会指南（中华医学会重症分会指南（2006）1、人机对抗、人机对抗加强患者教育加强患者教育加强人机同步性加强人机同步性选择同步触发性能较好的呼吸机，如选择同步触发性能较好的呼吸机，如Trilogy100、 BiPAP Vis
14、ion等；等；选择同步性能较好的呼吸模式，如选择同步性能较好的呼吸模式，如AVAPS、BiPAP、PSV等，合理使用等，合理使用PEEP、给予足够的压力支持。、给予足够的压力支持。尽量避免面罩漏气尽量避免面罩漏气严密监测严密监测及时发现人机对抗原因并作相应处理。及时发现人机对抗原因并作相应处理。 NPPV常见问题及处理常见问题及处理2、不良反应不良反应口鼻咽干燥口鼻咽干燥指导患者闭口经鼻吸气或更换鼻罩为口鼻罩，以减少经指导患者闭口经鼻吸气或更换鼻罩为口鼻罩，以减少经过口咽部的气流量；过口咽部的气流量；嘱患者间断饮水或用加湿器对吸入气体进行湿化。嘱患者间断饮水或用加湿器对吸入气体进行湿化。面罩压
15、迫面罩压迫选用材质较好的硅胶或气垫面罩以降低面罩张力，必要时选用材质较好的硅胶或气垫面罩以降低面罩张力，必要时可加软垫以增加患者的舒适度。可加软垫以增加患者的舒适度。胃肠胀气胃肠胀气避免吸气压力过高避免吸气压力过高(24cmH2O) 、间断应用、间断应用NPPV、留置胃、留置胃管持续引流。管持续引流。NPPV常见问题及处理常见问题及处理3、误吸、误吸保持合适的体位保持合适的体位(上身高上身高30度或半坐位度或半坐位) ;避免过饱饮食、应用促进胃动力药物避免过饱饮食、应用促进胃动力药物;对具有返流或误吸高危因素的患者，尽量避免使用对具有返流或误吸高危因素的患者，尽量避免使用NPPV。4、排痰障碍
16、、排痰障碍间断停止间断停止NPPV并将面罩拿开，鼓励患者主动咳嗽排痰，并将面罩拿开，鼓励患者主动咳嗽排痰，必要时用吸痰管经鼻吸痰；必要时用吸痰管经鼻吸痰；间断饮水以保证足够的液体，减少痰液的粘稠度；间断饮水以保证足够的液体，减少痰液的粘稠度；应用化痰、解除气管痉挛的药物以及胸部物理治疗仪应用化痰、解除气管痉挛的药物以及胸部物理治疗仪等，促使痰液湿化并排出。等，促使痰液湿化并排出。NPPV常见问题及处理常见问题及处理5、睡眠时低通气、睡眠时低通气部分患者由于睡眠时上气道肌肉松弛、上气道塌陷，部分患者由于睡眠时上气道肌肉松弛、上气道塌陷，使使VT减少而影响通气效果。减少而影响通气效果。对此类患者可
17、在睡眠对此类患者可在睡眠时适当提高时适当提高PEEP水平，水平，以防止气道塌陷。以防止气道塌陷。6、气压伤、气压伤对于合并肺大疱患者以及老年人更应高度警惕。对于合并肺大疱患者以及老年人更应高度警惕。以以维持基本通气为目标，维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改不应过分追求通气状况的改善而过于提高气道压力。善而过于提高气道压力。NPPV常见问题及处理常见问题及处理小小 结结n应该正确掌握应该正确掌握NPPV的指证。的指证。 nNPPV实施简单、操作方便、并发症少，较实施简单、操作方便、并发症少，较IPPV优越，优越，是治疗是治疗AECOPD的首选。的首选。n增加呼吸频率及潮气量，选用合适的增加呼吸频率及潮气量，选用合适的PEEP及吸及吸气压，可以减少气压，可以减少肺内气体潴留、减轻肺内气体潴留、减轻PEEPi。n实施实施NPPV应严密监测患者病情的变化，应严密监测患者病情的变化，尤其是尤其是在最初的在最初的12h。nNPPV无效应该立即改用无效应该立即改用IPPV。n支气管扩张剂在支气管扩张剂在COPD的治疗中占有重要地位。的治疗中占有重要地位。谢谢谢谢
