1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。20112011年年6 6月月2828日，欧洲心脏病学会（日，欧洲心脏病学会（ESCESC）和欧洲）和欧洲动脉粥样硬化学会（动脉粥样硬化学会（EASEAS）首次携手发布了欧洲首个）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。血脂异常管理指南。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低资料仅供参考,不当之处，请联系改正。既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述中国成人血脂异常防治指南中国成人血
2、脂异常防治指南 (2007)NCEP ATP (2001)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200200130100406015060200200减低4040极高190单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国 新近的血脂指南新近的血脂指南 (包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指南南) 均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中国中国指南指南) “血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Score评分Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代
3、表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总体总体CV风险与危险分层指导治疗策略风险与危险分层指导治疗策略总体总体CV风险风险分类分类a/等级等级b不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式
4、干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预生活方式干预, 且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预LDL-C水平水平1 5 10，或高危或高危10或极高危或极高危分类分类a/等级等级b分类分类a/等级等级b分类分类a/等级等级b生活方式干预生活方式干预, 且立即进行药物且立即进
5、行药物干预干预生活方式干预生活方式干预, 且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预生活方式干预, 且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预生活方式干预, 且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journ
6、al 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-CHDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-CHDL-C和和CVDCVD风
7、险相关，但风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；目前无充足证据支持将其作为干预靶点；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。建议分类建议分类建议分类建议分类定义使用的建议用语类类证据证实和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效建议/有指征类类关于该治疗或操作的有用性/有效性，证据不一致和/或观点有分歧aa类类权衡证据/观点，认为有用/有效应予以考虑bb类类证据/观点认为有用性/有效性不充分可以考虑类类证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况下甚至可能有害不建议资料仅供参考,不当之处，请联系改正。证据等级证据等级A级证据级证据数据来自多项随机临床试验数据来自多项随机临床试
8、验或荟萃分析或荟萃分析B级证据级证据数据来自一项随机临床试验数据来自一项随机临床试验或多项大型的非随机研究或多项大型的非随机研究C级证据级证据专家共识和专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究或小型研究、回顾性研究、注册研究资料仅供参考,不当之处，请联系改正。取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:176918
9、18危险程度描 述极高危 CVD CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVDCVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACSACS、冠脉血运重建（冠脉血运重建（PCIPCI或或CABGCABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（外周动脉疾病（PADPAD） T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害( (如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) ) 中重度中重度CKD(GFR60m
10、L/min/1.73mCKD(GFR10% 10% 高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高( (如家族性血脂异常和重度高血压如家族性血脂异常和重度高血压) ) 5%SCORE 5%SCORE评分评分10% 10% 中危 1%SCORE 1%SCORE评分评分5% 5% 低危 SCORE SCORE评分评分1% 10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危2个危险因素 (10年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg
11、/dL)中危2个危险因素 (10年风险 10%)130mg/dL低危0-1个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为下降幅度至少为30-40%极高危：极高危： CVD合并：合并： 多个主要危险因素多个主要危险因素 (特别是糖尿病特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素代谢综合征的多个危险因素 (特别是特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时，同时HDL-C40mg/dL) ACS资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中国指南(2
12、007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HD
13、L-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属65岁岁)、年龄、年龄(男性男性45岁，女性岁，女性55岁岁)、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m2)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 第二部分不同临床情景更具体的治疗建议家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同临床情景老年人的血脂管理推荐意
14、见证据等级和年轻人一样，老年CVD病人推荐他汀治疗/B由于老年人经常合并其他疾病，药代动力学有变化，推荐降脂治疗从小剂量开始。严密观察滴定至达血脂目标值，目标值同年轻人/C无CVD的老年人考虑他汀治疗，具有至少一个除年龄外的CV风险因素的病人尤其要考虑b/ B资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同临床情景对ACS人群的建议异同2011ESC/EAS指南2007中国指南相同 均属于极高危，均强调：无论基线LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗 启动时间入院后1-4天内尽早（但无具体定义）不同治疗目标LDL-C50%LDL-C40%新指南中对新指南中对ACSACS人群的启动时间有了明确的建议，降人群
15、的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐a/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病a/C鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C
16、1.8mmol/L (70mg/dL)a/C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同临床情景卒中患者的治疗推荐推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的
17、获益不仅与降胆固醇相关他汀的获益不仅与降胆固醇相关资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同临床情景糖尿病患者的治疗推荐推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C（至少30%）作为一线治疗（直至药物联合治疗）/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平为2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol
18、/l(100mg/dl)作为首要目标。non-HDL-C水平为3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB100mg/dl作为次要目标/B资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第三部分药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。他汀类药物治疗他汀所带来的临床益处来自他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。降低的程度。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。他汀选择流程1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危
19、险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药资料仅供参考,不当之处，请联系改正。他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者）LDL-C和HDL-C水平变化的%Barter et al, JACC 2009; 53: A209 剂量 LDL-C HDL-C（mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化瑞舒伐他汀类 5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-
20、49.535547.040 2981-54.729937.9阿托伐他汀类10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 2070-50.220722.3辛伐他汀10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.080 478-45.0 4795.3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第三部分药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。联合治疗的建议推荐意见证据等级处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最大剂量使血脂达标/A若患者对他汀不
21、耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟酸a/B若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用b/C若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用b/C资料仅供参考,不当之处，请联系改正。调脂药物的分类烟酸类烟酸类（- -）脂肪组织中的脂解）脂肪组织中的脂解肝脏中肝脏中VLDLVLDL合成和分泌合成和分泌贝特类贝特类脂蛋白脂酶，（脂蛋白脂酶，（- -）脂肪分解）脂肪分解肝肝VLDLVLDL合成合成/ /分泌分泌他汀类他汀类（- -）HMG-CoAHMG-CoA还原酶还原酶树脂类树脂类（- -）胆酸或胆固醇从肠道吸收）胆酸或胆固醇从肠道吸收（+ +）胆酸或胆固
22、醇随粪便排出）胆酸或胆固醇随粪便排出（+ +）胆固醇的降解）胆固醇的降解肠道胆固肠道胆固醇吸收抑醇吸收抑制剂制剂分布在小肠刷状缘，（分布在小肠刷状缘，（- -）NPC1L1NPC1L1抑制合成抑制吸收资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胆固醇的生物合成与肠道吸收-代偿平衡抑制胆固醇吸收LDL-C20%合成吸收(依折麦布)增加胆固醇合成抑制胆固醇合成(他汀)合成吸收LDL-C20-60%增加胆固醇吸收资料仅供参考,不当之处，请联系改正。关于依折麦布单药降LDL-C15-22%与他汀联用额外降LDL-C15-20%可以用于二线治疗：l最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用l不耐受他汀l有他汀禁忌在轻度
23、肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量未报到过重要的副作用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54%导致:l减少肠内胆固醇向肝脏输送l减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收照片提供者Harry R. Davis, PhD. 同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理胆固醇吸收抑制剂依折麦布：作用机制资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胆固醇的体内代谢平衡*和肝外组织摘自 Champe PC, Harv
24、ey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; She
25、pherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/天)吸收(700mg/天)肝脏合成*(800mg/天)肠饮食胆固醇(300700 mg/天)肝外组织抑制合成抑制合成抑制吸收 2/3 1/32
26、/3 1/3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 aP0.001 Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. VYVA Study: 依折麦布/辛伐他汀合用降LDL-C均在50%以上Ezetimibe/SimvastainAtorvastatinChange in LDL-C From Baseline, %10/20mg(n=233)10/40 mg(n=236)10/80 mg(n=224)40 mg(n=232)80 mg(n=230)10mg(n=235)20mg(n
27、=230)605040302010051%a36%44%57%a48%59%a53%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。依折麦布依折麦布/辛伐他汀合用达标率降脂达标率辛伐他汀合用达标率降脂达标率10/20 mg10 mg20 mg10/20 mg40 mg20 mg10/40 mgP0.001P0.001 E/S*= Ezetimibe/Simvastain Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总结LDL-c仍然是治疗核心极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进CKD纳入指南干预范围中明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%
