1、HELLPHELLP综合征综合征的新进展和的新进展和麻醉管理麻醉管理HELLP综合征 HELLP（hemolysiselevatedliverenzymeslowplatelets）综合征是由Weinstein在1982年首次提出，取其主要临床特征中的溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevatedliveremzymes）和血小板减少（lowplatelet）的英文第一个字母命名。 HELLP综合征:可以是妊娠高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy，HDP）的严重并发症，也可以在无血压升高或无蛋白尿的情况下发生，还可在子痫前期出现临床症状之前发生，
2、临床上多以剖宫产的方式终止妊娠。1.HELLP综合征的流行病学据报道，HELLP综合征的发生率一般为0.5%0.9%，其中，重度子痫前期占10%20%，胎儿死亡率为7%20%；孕产妇死亡率为1%24%，平均为5%。经产妇和年龄大于35岁的产妇为高危人群；HELLP综合征常于孕中晚期发病，发病高峰期一般在孕期2734周，其中，产前发病的约占70%，产后发病的约占30%。并发肝包膜下破裂出血为严重的类型，非常罕见，发生率为1/225万1/45万，孕产妇死亡率高达18%86%。2.HELLP综合征的发病机制HELLP综合征发病机制尚不十分清楚，一般认为，其主要病理改变与HDP相似。目前多数学者认为：
3、HDP的基础病变血管痉挛、血管内皮细胞损伤后，胶原组织暴露以及纤维蛋白沉积，血小板与胶原组织接触、并被激活活化，释放内源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2），使血小板发生聚集，血小板消耗性减少。受损的血管内皮细胞合成扩血管物质前列环素减少，导致血管进一步收缩，红细胞通过上述受损的血管和纤维蛋白沉淀网时肝脏血管痉挛，肝窦及肝实质内纤维蛋白沉积梗死，导致肝细胞局灶性缺血坏死，肝酶升高，严重时可因肝静脉压力升高，引发肝血管破裂出血。近来研究表明，长链3羟酰基辅酶八脱氢酶（longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase，LCHAD）缺乏可能参与了HELLP综
4、合征的发病。（LCHAD是脂肪酸氧化代谢的关键性酶，LCHAD缺乏可损害氧化磷酸化和ATP的产生，从而产生较多的脂质过氧化物，作用于肝脏引起HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝）另外，有研究认为，自身免疫因素在HELLP综合征发生中起的作用越来越受重视，母胎免疫耐受机制破坏，导致母体对胎儿产生免疫排斥反应，可能是HELLP综合征发病的主要原因。这可能是激素治疗HELLP综合征的理论依据。3.HELLP综合征的临床表现 虽然HELLP综合征临床症状以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要特征，但其临床表现呈非典型性、多样化、多系统性损害 首发的临床表现多为消化系统和右上腹部症状，典型的表现为右上腹压痛或
5、触痛，伴或不伴有恶心呕吐，也可有黄疸、头痛、出血倾向等表现。 严重的HELLP综合征可引发心、肺、脑功能障碍、凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、肝包膜下血肿甚至肝破裂。 Sibai等对442例HELLP综合征患者的并发症进行调查分析，结果表明肺水肿的发生率为6%、胎盘早剥16%、弥散性血管内凝血（diffuseinffavascularcoagulation，DIC）21%、急性肾功能衰竭7.7%、肝破裂0.9%、视网膜剥离0.9%。4.HELLP综合征的诊断与鉴别诊断 HELLP综合征的临床表现仅作为辅助诊断，实验室检查才是确诊的依据。目前主要诊断依据为美国Tenne
6、ssee大学的实验室诊断标准： （1）血管内溶血：外周血涂片见变形红细胞，总胆红素20.5mol/L，乳酸脱氢酶600U/L； （2）肝酶升高：天冬氨酸转氨酶（AST）70U/L或丙氨酸转氨酶（ALT）40U/L； （3）血小板减少：血小板100X109/L。 最近研究表明，乳酸脱氢酶和网织红细胞水平升高、血清结合珠蛋白水平降低是诊断HELLP综合征更为敏感的指标。 此外，HELLP综合征可分为完全性和部分性两种类型。完全性HELLP综合征为以上3项实验室指标均异常；部分性HELLP综合征为以上3项指标中有任一项或两项异常。 根据血小板减少的程度，可将HELLP综合征分为3级： I级，血小板5
7、0X109/L； II级，50X109/L血小板100X109/L； III级，100X109/L血小板34周，或胎肺已成熟是终止妊娠的确切指征；如27周孕周34周，建议在充分评估孕妇和应用激素48h内终止妊娠；如孕周80X109/L的患者采用椎管内麻醉相对安全。即便如此，仍建议剖宫产术后尽早拔除硬膜外导管，因为HELLP综合征有产后加重，血小板继续下降的可能。最近一项调查显示，对血小板计数100X109/L和国际标准化比值（INR）正常的HELLP综合征患者，仍有36.1%的麻醉医师选择全身麻醉。 血压控制：对重度HDP并发HELLP综合征患者，控制血压是较为关键的环节。 降压的目的是预防心
8、脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压患者应进行降压治疗。降低血压的目标为收缩压140150mmHg，舒张压90100mmHg。 如患者并发器官功能损伤，收缩压应控制在130139mmHg，舒张压应控制在8089mmHg。 降压过程应力求平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。 如出现严重高血压，或急性左心功能衰竭时，需要紧急降压，降压幅度以平均动脉压的10%25%为宜。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对HELLP综合征患者，不论血压高低，均应预防性地应用硫酸镁。
9、其他降压药可选用拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明，硝酸甘油、美托洛尔等。液体管理：如同HDP样，HELLP综合征患者通常不推荐扩容治疗，但严格的限制液体可导致肾功能衰竭，因此，围术期应根据严密的循环监测，包括有创血压、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、尿量等综合判断输入液体的量，同时注意晶胶结合，必要时补充血浆和白蛋白。对肾功能正常的患者，不建议采用常规输液的方法治疗少尿，也不建议应用多巴胺或呋塞米。HELLP综合征患者应维持Plt50X109/L，对Plt50X109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑输注血小板；剖宫产前建议输注血小板；当PIt20X109/L时，即
10、使是阴道分娩，也强烈建议输注血小板。如果发生了DIC或凝血功能障碍，应及时输注新鲜血浆和补充凝血因子。麻醉管理:对HELLP综合征患者术前应进行包括心电图、血小板计数、凝血功能和肝肾功能在内的全面检查，并进行交叉配血和输血准备，必要时进行输注血小板的准备。术前插入导尿管以精确评估尿量；推荐常规进行有创血压监测；中心静脉压监测仅在少尿、肺水肿和怀疑心脏病变时应用；伴有肝功能障碍的患者应进行血糖监测，以防低血糖发生；如患者存在低蛋白血症，应及时补充白蛋白。所有HELLP综合征患者实施全身麻醉时均应按饱胃患者处理，采用快速诱导气管插管麻醉。麻醉诱导前置左倾平卧位并充分吸氧去氮。麻醉用药以选择起效快、
11、作用时间短且对患者血流动力学、肝肾功能和胎儿影响小的药物为原则。丙泊酚代谢快，无蓄积作用，是较好的选择，但对血循环不稳定的患者可引起血压显著下降，这时常选用依托咪酯诱导。瑞芬太尼起效快，半衰期短，代谢不依赖肝肾功能，且对新生儿影响小；对高危患者，不仅能减少对肝功能的影响，而且能提供稳定的血流动力学，因而是常用的诱导药。尽管吸入麻醉药对胎儿影响小，但有抑制子宫收缩和代谢后有一定的肝肾毒性而较少选用。但异氟醚几乎不在体内代谢且有一定的扩血管作用，可用于HELLP综合征患者的麻醉；肌松药顺式阿曲库铵Hoffman消除，代谢不依赖肝肾功能，亦可选用；氯胺酮因有交感活性和致癫痫样作用而被禁用。胎儿娩出后
12、，促进子宫收缩常应用缩宫素，而麦角新碱可引起高血压危象，应慎用；米索前列醇虽可引起血压升高，但通常升压幅度不大，可在密切监测下应用。虽然大多数HELLP综合征患者的血压、血小板和肝酶可在产后4896h恢复正常，但仍有部分患者可于产后加重，出现出血、DIC、子痫甚至是肝破裂。因此，术后建议将HELLP综合征剖宫产的患者转入ICU，以便密切观察，及时处理。严重并发症的处理：HELLP综合征并发肝包膜下破裂出血实为罕见，但却极其危重，且容易漏诊、误诊，应引起高度重视。右肝膈面是子痫前期肝包膜下血肿的好发部位。在严密监测下，如肝包膜下血肿不增大，患者血流动力学稳定，一般情况下可保守治疗，但应在治疗基础
13、疾病的同时，采用影像学手段密切观察血肿变化，同时避免外源性压迫肝脏，避免腹压骤增。对剖宫产患者，胎儿娩出时按压宫底尽量轻柔，避免按压上腹部。一旦发生破裂或患者情况恶化，应立即手术治疗，其中大量出血或持续出血是剖腹探查的绝对指征。对大量出血并发DIC的患者，治疗的关键是积极输注血浆、血小板，补充凝血因子和纤维蛋白原等，同时纠正机体酸碱、电解质紊乱，输注适量红细胞以维持机体足够的携氧功能。文献报道重组活化la因子纠正产后大量出血作用显著。重组活化la因子可通过激活组织因子（TF）激活外源性凝血途径，同时，也可通过TF-la复合物激活K、X因子激活内源性凝血途径，从而达到显著的止血效果；旦也有大量血
14、栓沉积于微循环，导致器官功能衰竭的风险。因此建议，重组活化la因子仅在大量输血后出现难以控制出血的情况下应用。在充分纠正机体内环境、输注血小板和补充凝血因子的情况下，如止血仍不奏效，则行纱布填塞、肝动脉结扎或局部肝切除，术后放置引流。妊娠终止72h后，如血肌酐、胆红素、肝酶仍升高，出现急性肾衰竭、肝功能障碍和脑功能障碍，可选择连续血液净化治疗，及时清除体内代谢废物、大量炎症介质和多余水分，调控机体内环境稳定，从而有利于心、肝、肾、脑等功能的逐步恢复。当肝破裂出血不能控制或发生急性肝衰竭时，肝移植则是值得推荐的选择。综上所述，HELLP综合征是一种以妊娠为始动因素诱发的与HDP相类似的疾病。临床诊疗上应高度重视其“进展性”疾病的特点，做到早期诊断，积极综合治疗，适时终止妊娠。HELLP综合征患者的麻醉选择应根据患者的血小板计数、凝血功能和循环情况等综合决策；急危重患者多选用全身麻醉，同时应联合产科、麻醉科、ICU和儿科等多学科积极处理，以最大程度地保障母婴安全。谢谢 谢谢 聆聆 听！听！
