1、连枷胸连枷胸上帝+肋骨=？My Eve ? 胸廓胸廓肋骨肋骨胸椎胸椎胸骨胸骨软组织软组织胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜壁层胸膜壁层胸膜 胸部损伤中，肋骨骨折最常见 其中以4-7肋骨最常见1.单根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折2.单根多处肋骨骨折单根多处肋骨骨折3.多根单处肋骨骨折多根单处肋骨骨折4.多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折-多根多处序贯性肋骨骨折多根多处序贯性肋骨骨折概念.创伤性连枷胸是一种常见的严重闭合性胸壁损伤，常合并心肺挫伤、血气胸等损伤，引起严重的呼吸循环功能障碍，其死亡率可高达2050%，致伤原因多为交通事故伤，挤压伤，压、砸伤。连枷胸多根多处肋骨骨折，尤其前侧局部胸壁可因为失去
2、完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸反常呼吸：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同整体胸廓向外扩展；呼气时软化区向外鼓出（又称胸壁浮动）。反常呼吸反常呼吸正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。反常动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处根多处肋骨骨折肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，【临床表现临床表现】1 1。早期：反常呼吸不明显，因
3、早期骨折。早期：反常呼吸不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛处于痉挛固定状态，处发生剧烈疼痛处于痉挛固定状态，数小时候因疲劳松弛，加上呼吸道分数小时候因疲劳松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功大及呼吸泌物潴留，导致呼吸肌做功大及呼吸度加大，反常呼吸明显。度加大，反常呼吸明显。2.2.反常呼吸破坏了稳定性，使两侧胸膜反常呼吸破坏了稳定性，使两侧胸膜腔压力失衡，纵隔随呼吸摆动，引起腔压力失衡，纵隔随呼吸摆动，引起血流回流，引起循坏功能紊乱，导致血流回流，引起循坏功能紊乱，导致加重休克。也是诱发加重休克。也是诱发ARDSARDS的重要因素的重要因素。3 3临床表现3.3.连枷胸并发肺挫伤或肺挫裂伤
4、，加上反常连枷胸并发肺挫伤或肺挫裂伤，加上反常呼吸，呼吸道阻力增加是呼吸效能下降，呼吸，呼吸道阻力增加是呼吸效能下降，通气受损加上并发肺损伤加重了呼吸紊乱通气受损加上并发肺损伤加重了呼吸紊乱，早晨低氧血症。，早晨低氧血症。4.4.具有单纯性肋骨骨折的临床表现。具有单纯性肋骨骨折的临床表现。5.5.并发症：并发症：尖锐的肋骨断端向内移位，刺破尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、皮下气肿壁胸膜和肺组织，可产生气胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，可引起血胸。可引起血胸。临床分类1、前壁型连枷胸，是最严重的 。2、侧壁型连枷胸3、后
5、壁型连枷胸治疗治疗反常呼吸：应解除影响反常呼吸的原因即固定胸廓的浮动，包括内固定与外固定（肋骨悬吊牵引）内固定内固定肺挫伤 几乎所有的连枷胸都合并肺挫伤。最要表现水肿，渗出，出血。 肺挫伤处理： 1：限液限速限钠。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量16001800毫升。肺挫伤 有效镇痛 2：呼吸道物理治疗 纤维支气管吸痰、体位引流、气管切开、呼机辅助呼吸（）。药物治疗药物治疗激素、雾化吸入等。激素、雾化吸入等。 有效的微量泵入镇痛。（PCA）氯诺西康与芬太尼观察与
6、护理（1）48h分阶段处理：首先观察有无通气障碍，612h重点观察是否存在威胁生命的内出血；36h观察是否存在隐匿性的损伤。（2）限制液体的输入等，主要针对肺挫伤。（3）胸腔闭式引流的护理与观察。护理与观察（4）肋骨悬吊牵引的护理与观察察，包括预防感染、防止脱落等。（5）呼吸道管理，包括吸痰，雾化，气管切开的护理。（6）预防感染和出血。（7）肺挫伤导致的肺不张。（8）有效的镇痛。（9）加强基础护理与心理护理。胸膜腔闭式引流病人的护理胸膜腔闭式引流病人的护理一、目的与适应症一、目的与适应症（一）目的：一）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体引流胸膜腔内渗液、血液及气体 重建胸膜腔内负压，维持纵隔正
7、重建胸膜腔内负压，维持纵隔正 常位置常位置 促进肺的膨胀促进肺的膨胀 （二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血（二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流胸、脓胸及心胸手术后的引流 二、胸膜腔引流管的安置部位与方法二、胸膜腔引流管的安置部位与方法（一）根据体征和胸部（一）根据体征和胸部X线检查结果线检查结果 （二）积液：腋中线和腋后线之间第（二）积液：腋中线和腋后线之间第68肋间肋间 积气：锁骨中线第二肋间积气：锁骨中线第二肋间 脓胸：脓液积聚的最低位脓胸：脓液积聚的最低位 （三）引流管选择：质地、管径（三）引流管选择：质地、管径 四、胸膜腔闭式引流管的护理措施四、胸膜
8、腔闭式引流管的护理措施（一）保持管道的密闭（一）保持管道的密闭1、随时检查引流管是否脱落、随时检查引流管是否脱落 2、水封瓶长管没入水中、水封瓶长管没入水中34cm 3、引流管周围用油纱布严密包盖、引流管周围用油纱布严密包盖 4、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，严防空气进入引流管，严防空气进入 5、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流瓶装置流瓶装置 6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱伤
9、口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口布封闭伤口 （二）严格无菌操作，防止逆行感染（二）严格无菌操作，防止逆行感染1、引流装置应保持无菌、引流装置应保持无菌 2、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁 3、引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程无菌操作规程 （三）保持引流管通畅（三）保持引流管通畅1、病人取半坐卧位、病人取半坐卧位 2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流
10、管阻塞、扭曲、受压塞、扭曲、受压 3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张肺扩张 （五）拔管（五）拔管 1、条件：引流、条件：引流4872h后，临床观察无气体溢出后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液引流液50ml,脓液脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难病人无呼吸困难 2、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定固定 3、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等血、皮下气肿等 （四）观察和记录（四）观察和记录1、注意观察长管中的水柱波动。一般情、注意观察长管中的水柱波动。一般情况下况下水柱上下波动约水柱上下波动约46cm。若水柱。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动波动过高，可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不畅或肺已完全扩张，提示引流管不畅或肺已完全扩张 2、观察引流液体的量、性质、颜色，并、观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录准确记录
