1、参加人员：全科护士 我们先来思考：胆管结石？我们先来思考：胆管结石？ 概念：概念：胆管结石为发生在胆管结石为发生在肝肝内外胆管内外胆管的结石。多由的结石。多由胆汁胆汁淤积淤积、细菌感染细菌感染和和脂类代谢脂类代谢异常异常引起。其次虫卵和蛔虫引起。其次虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心的尸体亦可成为结石的核心；胆囊内结石或肝内胆管结；胆囊内结石或肝内胆管结石在某些因素作用下进入肝石在某些因素作用下进入肝外胆管引起肝外胆管结石。外胆管引起肝外胆管结石。分类：部位 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 原发性胆管结石原发性胆管结石 在胆管形成，以胆色病因病因 继发性胆管结石继发性胆管结
2、石在胆管形成，以胆色素结石或混在胆管形成，以胆色素结石或混合性结石多见合性结石多见结石来自胆囊结石，以胆固醇结结石来自胆囊结石，以胆固醇结石多见石多见1.腹痛腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。吐。 2.寒战高热寒战高热：多发生于剧烈腹痛后，体温可高达：多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39-40度，呈弛张热。度，呈弛张热。发生于约发生于约23的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝入血，引起的全身性感染中毒症状。致病菌和毒素经肝入血，引起的全
3、身性感染中毒症状。 3.黄疸黄疸：结石阻塞胆管后，胆红素逆流入血所致。黄疸的轻重取决于：结石阻塞胆管后，胆红素逆流入血所致。黄疸的轻重取决于梗阻的程度、有无继发感染及结石松动有关，若为不完全梗阻，黄疸梗阻的程度、有无继发感染及结石松动有关，若为不完全梗阻，黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸进行性加深；患者可程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸进行性加深；患者可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。4.消化道症状消化道症状：多数患者有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。：多数患者有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。5.腹部体征腹部体征：剑突下、右上腹可有深压痛。
4、合并感染者可有不同程度：剑突下、右上腹可有深压痛。合并感染者可有不同程度的腹膜刺激征及肝区叩痛。的腹膜刺激征及肝区叩痛。6.并发症并发症：肝内胆管结石合并感染时，可有胆源性肝脓肿、胆支气管：肝内胆管结石合并感染时，可有胆源性肝脓肿、胆支气管瘘、胆汁性肝硬化、门静脉高压及肝胆管癌等并发症。瘘、胆汁性肝硬化、门静脉高压及肝胆管癌等并发症。术前护理诊断：术前护理诊断：1、疼痛：与胆管结石有关、疼痛：与胆管结石有关2、营养失调：与摄入营养低于机体需要量有关营养失调：与摄入营养低于机体需要量有关3、知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识4、焦虑、焦虑：与知识不足
5、，担心预后不良有关。：与知识不足，担心预后不良有关。术后护理诊断术后护理诊断： 1、疼痛：与手术创伤有关、疼痛：与手术创伤有关 2、清理呼吸道无效：与术后切口疼痛无力咳痰有关、清理呼吸道无效：与术后切口疼痛无力咳痰有关 3、有感染的危险：与术后抵抗力下降、留置多根引流管、有感染的危险：与术后抵抗力下降、留置多根引流管 有关有关 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与禁食、贫血有关与禁食、贫血有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与术后切口疼痛无力翻身、有皮肤完整性受损的危险：与术后切口疼痛无力翻身有关有关 6、活动无耐力：与贫血、手术创伤有关、活动无耐力：与贫血、手术创伤有关
6、7、焦虑：与知识不足，担心预后不良有关焦虑：与知识不足，担心预后不良有关 8、知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识、知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识 9、潜在并发症：术后胆瘘、胆道出血、多器官功能衰竭、潜在并发症：术后胆瘘、胆道出血、多器官功能衰竭护理措施：护理措施：（一）（一）术前护理术前护理 1、病情观察、病情观察 密切观察患者病情变化，若出现寒战、高热密切观察患者病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重及范围扩大等，应及时告知医生。、腹痛加重及范围扩大等，应及时告知医生。 2、控制疼痛、控制疼痛 根据患者疼痛的程度，采取非药物或药物方根据患者疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。
7、法止痛。 （1）卧床休息）卧床休息 协助患者采取舒适体位，指导其有规律地协助患者采取舒适体位，指导其有规律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。 （2）合理饮食）合理饮食 患者宜进食清淡、低脂、易消化、高维生患者宜进食清淡、低脂、易消化、高维生素饮食；限制动物脂肪及胆固醇高的食物；忌油腻食物及素饮食；限制动物脂肪及胆固醇高的食物；忌油腻食物及刺激性或产气食品；忌烟酒，少吃多餐，多饮水。病情严刺激性或产气食品；忌烟酒，少吃多餐，多饮水。病情严重者予以禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。重者予以禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 （3）药物止痛）药物止痛 对诊断明确的
8、剧烈疼痛者，可遵医嘱通对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方法给予消炎利胆、解痉止痛药，以缓解过口服、注射等方法给予消炎利胆、解痉止痛药，以缓解疼痛。疼痛。 3、皮肤护理、皮肤护理（1）瘙痒剧烈者可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗不）瘙痒剧烈者可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗不可用手抓挠，防止抓破皮肤。可用手抓挠，防止抓破皮肤。（2）保持皮肤清洁）保持皮肤清洁 可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。4、术前准备、术前准备（1）术前）术前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮，以防麻醉后食物返流所小时禁饮，以防麻醉后食物返流所致窒息致窒息（2）术前晚应进食易消化、清淡
9、的流质，避免辛辣油腻食）术前晚应进食易消化、清淡的流质，避免辛辣油腻食物物（3）术前晚修剪指甲，沐浴，洗头，取掉身上所配戴饰品）术前晚修剪指甲，沐浴，洗头，取掉身上所配戴饰品5、心理护理、心理护理术前向患者介绍手术的适应症、手术方式及手术效果，消除术前向患者介绍手术的适应症、手术方式及手术效果，消除病人的紧张、恐惧、焦虑心理，使患者和家属有充分的思想病人的紧张、恐惧、焦虑心理，使患者和家属有充分的思想准备，增强对手术的信心。准备，增强对手术的信心。（二）术后护理术后护理 1、卧床与活动、卧床与活动 根据麻醉方式安置适当体位，麻醉作用消根据麻醉方式安置适当体位，麻醉作用消失、生命体征平稳者取半卧
10、位以利于引流。鼓励患者早期失、生命体征平稳者取半卧位以利于引流。鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动的恢复。下床活动，以促进肠蠕动的恢复。 2、饮食、饮食 开腹术后禁食至肠蠕动恢复、肛门排气后，可开腹术后禁食至肠蠕动恢复、肛门排气后，可予以进食，少量多餐，流质逐渐过渡到普食。予以进食，少量多餐，流质逐渐过渡到普食。 3、病情观察、病情观察 观察患者生命体征、伤口渗血、渗液及腹腔观察患者生命体征、伤口渗血、渗液及腹腔引流情况。引流情况。 4、管道护理、管道护理 （1 ）妥善固定引流管和引流袋，防止病人）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，在变换体位时压
11、迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。 （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。落。 （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。 （4）注意观察引流管周围皮
12、肤有无红肿、皮肤损）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。伤等情况。 （5）每）每1周更换周更换23次无菌袋，更换时应注意无次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。引起逆行感染。 导尿管的护理导尿管的护理 导尿管尾端应接无菌引流袋，每周更换一次，导尿管尾端应接无菌引流袋，每周更换一次， 以减少逆行感染的机会以减少逆行感染的机会 更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或 拨除导尿管时应轻柔，以免损伤尿道粘膜，导拨除导尿管时应轻柔，以免损伤尿道粘膜，导 尿管需每月更换
13、一次尿管需每月更换一次 应每日清洗尿道口分泌物应每日清洗尿道口分泌物2次，常用络合碘次，常用络合碘 棉球清洗棉球清洗 长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱。长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱。 拨气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使拨气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使 气囊塌陷后再拨气囊塌陷后再拨 长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予 以夹闭，每以夹闭，每34小时定时开放一次，以利膀胱小时定时开放一次，以利膀胱 排排尿功能恢复尿功能恢复(7)(7)鼓励病人多饮水，每日鼓励病人多饮水，每日200020003000ml3000ml，以保证，以保证足够的尿
14、量，增加内冲洗作用。足够的尿量，增加内冲洗作用。 长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱。长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱。 拨气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使拨气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使 气囊塌陷后再拨气囊塌陷后再拨 长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予 以夹闭，每以夹闭，每34小时定时开放一次，以利膀胱小时定时开放一次，以利膀胱 排排尿功能恢复尿功能恢复(7)(7)鼓励病人多饮水，每日鼓励病人多饮水，每日200020003000ml3000ml，以保证，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。足够的尿量，增加内冲洗作用。胃肠减压管的护理胃肠
15、减压管的护理 胃管可给病人带来不适，应向病人解释胃管可给病人带来不适，应向病人解释 若有堵塞可用生理盐水若有堵塞可用生理盐水10-20ml冲洗，使之通畅冲洗，使之通畅 每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并妥善固定胃管每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并妥善固定胃管 注意胃管引流液的量和性状注意胃管引流液的量和性状胃液分泌正常为胃液分泌正常为1500-25001500-2500每每天，可为草绿色、淡黄色、棕色等。一般胃肠术后天，可为草绿色、淡黄色、棕色等。一般胃肠术后24244848小时内，胃液多呈暗红色，小时内，胃液多呈暗红色，2 23 3日后颜色逐渐恢复正常。日后颜色逐渐恢复正常。如有引流液为鲜红色
16、，说明有活动性出血，应及时如有引流液为鲜红色，说明有活动性出血，应及时通知医师予以处理。每天记录通知医师予以处理。每天记录2424小时胃液的量，判小时胃液的量，判断吸出量是否过多而致体液不足或电解质紊乱。断吸出量是否过多而致体液不足或电解质紊乱。 必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管60-120分钟分钟 鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并发症鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并发症 根据病情适时拨管，一般的腹部手术肛门排气后根据病情适时拨管，一般的腹部手术肛门排气后可拨管（可拨管（72小时）。小时）。T管的护理管的护理 1、妥善固定妥善固定 用缝线牢固固定在腹
17、壁上，并用胶布将其用缝线牢固固定在腹壁上，并用胶布将其固定于腹壁皮固定于腹壁皮定定 肤，防滑脱。肤，防滑脱。 2、保持有效引流保持有效引流 T形管不可受压、扭曲、折叠。经常予形管不可受压、扭曲、折叠。经常予以挤压，保持引流通畅；且引流袋不可高于腹部切口平面以挤压，保持引流通畅；且引流袋不可高于腹部切口平面，为防胆汁逆流引起感染。，为防胆汁逆流引起感染。 3、观察并记录引流液的颜色、性状和量观察并记录引流液的颜色、性状和量 正常情况下正常情况下，每天分泌的胆汁量在，每天分泌的胆汁量在800-1000800-1000mlml，色呈黄绿色、清亮无，色呈黄绿色、清亮无沉渣，有一定粘性；术后沉渣，有一定
18、粘性；术后24h24h内引流量约为内引流量约为300-500300-500mlml；恢；恢复进食后，每日可有复进食后，每日可有600-700600-700mlml，以后逐渐减少至每日，以后逐渐减少至每日200200mlml左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。，以后逐渐加深、清亮。l4、拔管拔管 拨管时间：术后拨管时间：术后4 4周周左右，对于复杂胆道手术，左右，对于复杂胆道手术，可留置可留置1 13 3月或更长时间月或更长时间l 拨管指征拨管指征：夹管试验，持续夹管：夹管试验，持续夹管24244848小时（无腹痛、小时（
19、无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）无不适可拨管腹胀，无寒战、发热，无黄疸）无不适可拨管, ,有条件者有条件者应常规行应常规行T T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管管深静脉置管的护理深静脉置管的护理 固定与消毒固定与消毒 用无菌透明贴膜或用用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛
20、、渗血及脓性注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。保护。l 预防气栓预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要
21、及时更换液体，并仔细检查输液系统落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。l 导管的护理导管的护理 对静脉输液管道，对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛
22、。对接头处使用的三通阀或肝进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。液管后，再输入其他液体。
