1、小小 儿儿 结结 核核 病病(tuberculosis in children) 概述结核病仍然是个严重问题。全球正处于结核病紧急状态。儿童结核病的常见类型是：原发型肺结核、粟粒型肺结核、结核性脑膜炎。原原 发发 型型 肺肺 结结 核核(primary pulmonary tuberculosis) 原发型肺结核是结核菌初次侵入肺原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。部后发生的原发感染。 原发肺结核包括原发综合症及支气原发肺结核包括原发综合症及支气管淋巴结结核。管淋巴结结核。 原发型肺结核治疗效果好，消散吸原发型肺结核治疗效果好，消散吸收快，预后较好，但是在某些情况下可收快，预后较
2、好，但是在某些情况下可能导致严重结核或成为结核病的万恶之能导致严重结核或成为结核病的万恶之源。源。结核杆菌原发感染时机体免疫和变态反应结核杆菌初次感染机体时，T淋巴细胞被致敏。致敏淋巴细胞不断增殖，经4-8周到达足够数量，当再次接触结核菌时产生各种淋巴因子，以对病灶中的结核杆菌和其代谢产物给予吞噬和杀灭。这一过程即是变态反应（IV型），同时也是免疫反应，所以结核的感染与免疫和变态反应是同一过程的两个方面。原发型肺结核发病机理和病理 原发感染灶+淋巴管炎+支气管（肺门）淋巴结 亚铃状原发综合征原发灶和淋巴结炎 轻或消失原发型肺结核的转归原发型肺结核的转归 吸收好转吸收好转 不断进展不断进展 恶化
3、恶化 吸收吸收硬结硬结钙化钙化原发灶扩大原发灶扩大胸腔积液胸腔积液阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿支气管播散支气管播散 原发空洞原发空洞干酪性肺炎干酪性肺炎急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核原发型肺结核转归临床表现临床表现 儿童大多无症状。儿童大多无症状。婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。 1、 结核中毒症状。结核中毒症状。 2、 呼吸道压迫症状。呼吸道压迫症状。 3、 肺部体征与肺内病变不一致。肺部体征与肺内病变不一致。 4、 肺外表现多。肺外表现多。 5、 婴儿表现较重。婴儿表现较重。 原发型肺结核和继发型肺结核区别原发型肺结核继发型肺结核病灶部位肺上叶
4、下部，下叶上部近胸膜处（右肺多见）肺尖附近或锁骨下病变性质局部反应小：以渗出病变为主增殖结节。少有液华空洞形成。局部反应强，病灶容易坏死和液化，空洞。淋巴结受累支气管肺门纵膈淋巴结易受累。淋巴结不易受累。病变扩散3岁以下的小孩容易淋巴和血行播散，形成干酪性肺炎和粟粒型结核。多发生支气管到内播散，形成支气管内膜结核。传播危害性相对轻危害性大病变愈合消散或钙化纤维化或钙化诊诊 断断一一 流行病史流行病史 ： 有结核接触史、否认卡介苗接种史。有结核接触史、否认卡介苗接种史。二二 临床表现临床表现 ： 长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。其这些症长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。其这些症状发生在
5、麻疹、百日咳之后。状发生在麻疹、百日咳之后。三三 PPD： 阳性不能确定结核，阴性不能排除结核。阳性不能确定结核，阴性不能排除结核。 强阳性及阴性转阳性或强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值。岁以下阳性者具有诊断价值。 4X 线检查线检查 诊断的主要依据。诊断的主要依据。 原发综合症呈哑铃状（较少见）。原发综合症呈哑铃状（较少见）。 支气管（肺门、纵膈）淋巴结核支气管（肺门、纵膈）淋巴结核 治治 疗疗 ：药药 物物: INH + RFP 或或 EBM疗疗 程程: INH 1年年 1年半。年半。 RFP或或 EBM 6月月 12月月 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 (acute mi
6、liary tuberculosis) 急性粟粒型肺结核是全身粟粒急性粟粒型肺结核是全身粟粒型结核的一部分，也是原发型肺结型结核的一部分，也是原发型肺结核恶化的结果。多见于婴幼儿初染核恶化的结果。多见于婴幼儿初染后后6个月特别是个月特别是3个月以下的。个月以下的。 临床表现临床表现一一 不典型。不典型。 起病可急可缓，婴幼儿可表现有明显起病可急可缓，婴幼儿可表现有明显结核中毒症状、呼吸道症状、肝脾淋结核中毒症状、呼吸道症状、肝脾淋巴结肿大等，容易与伤寒、败血症等巴结肿大等，容易与伤寒、败血症等混淆。混淆。二二 肺部体征极少，与肺部体征极少，与X线表现极不一致。线表现极不一致。 三三 X线表现：
7、线表现： 症状出现后症状出现后23周才能发现。周才能发现。胸部胸部X片显示两侧肺野有密度一片显示两侧肺野有密度一致、大小一致、分布一致的粟致、大小一致、分布一致的粟粒状阴影（透视下一般不能发粒状阴影（透视下一般不能发现）。现）。 诊诊 断断 1、 流行病学资料流行病学资料 ： 接触史、预防接种史。接触史、预防接种史。 2、 临床表现：临床表现： 起病急、中毒症状重、呼吸起病急、中毒症状重、呼吸道症状重、肺部体征少。道症状重、肺部体征少。 3、 X线表现线表现 ：“ 三个一致三个一致”。 鉴别诊断鉴别诊断 临床症状：流感、肺炎、伤寒。临床症状：流感、肺炎、伤寒。 X 片片 ： 支气管炎、嗜酸性细
8、胞支气管炎、嗜酸性细胞肺炎、恶网、肺炎、恶网、 特发性特发性肺含铁血黄素沉着。肺含铁血黄素沉着。 预预 后后 及时治疗预后良好。有并及时治疗预后良好。有并发症者，死亡率较高。发症者，死亡率较高。 治治 疗疗 一一 抗结核药物抗结核药物 强化治疗：强化治疗：INH+RFP+SM 3个月。个月。 维持治疗：维持治疗：INH+RFP或或INH+EMB 6 12个月。个月。 总总 疗疗 程：程： INH 18个月、个月、 RFP及及EMB 612个月。个月。二二 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者。有严重中毒症状及呼吸困难者。 强地松强地松 12mg/kg/d 12月月 结核性脑
9、膜炎结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis） 结核性脑膜炎是小儿结核病结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原最严重的一种类型。常在原发感染发感染6月月1年内发生、多见年内发生、多见13岁婴幼儿。岁婴幼儿。 发病机理及病理发病机理及病理结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤外伤 疾病疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 病病 理理 1、脑膜脑膜 ： 弥漫性充血、水肿。弥漫性充血、水肿。 2
10、、蛛网膜下腔：蛛网膜下腔： 大量渗出物，主要在脑底部，其次大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。外侧裂。 3、脑室质：脑室质： 苍白、肿胀。苍白、肿胀。 4 脑血管脑血管 急性动脉炎（早期）急性动脉炎（早期） 动脉内膜炎（晚期）动脉内膜炎（晚期） 管腔闭塞管腔闭塞 脑室质软化。脑室质软化。 脑脊液循环图脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成脑脊液在左右脉络丛生成 左右脑室左右脑室 室间孔室间孔 三脑室三脑室 大脑导水管大脑导水管 四脑室四脑室 四脑室孔四脑室孔 蛛网膜蛛网膜 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室
11、 血血浆浆 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室 第三脑室第三脑室血血 脉络丛脉络丛液液 循循 中脑导水管中脑导水管环环系系统统 第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛 第四脑室第四脑室 脑脑部部 左侧孔左侧孔 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔静静脉脉窦窦 脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔5 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水临床表现临床表现 临床表现临床表现一、早期（前驱期）一、早期（前
12、驱期）12周周 1、结核中毒症状。结核中毒症状。 2、性格改变。性格改变。 3、其他其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。二、中期（脑膜刺激征期）二、中期（脑膜刺激征期）12周周 1、 颅内压增高。颅内压增高。 2、 脑膜刺激征。脑膜刺激征。 3、 颅神经损害。颅神经损害。 4、 植物神经功能紊乱。植物神经功能紊乱。 5、 其他。其他。三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）13周周 1、 昏迷昏迷 。 2、 频繁惊厥。频繁惊厥。 3、 水盐代谢失调。水盐代谢失调。 4、 一般情况极差。一般情况极差。 5、 其他。其他。实验室检查实验室检查 1、脑脊液检查、脑脊液检查 外观
13、、细胞数、蛋白、糖和氯化物、外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查：线检查： 常规进行胸部常规进行胸部X线摄片。线摄片。 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。（电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD诊诊 断断 一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅 神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部三、胸部X线摄片多有结核病灶。线摄片
14、多有结核病灶。四、脑脊液四、脑脊液 ： 脑脊液压力增高、细胞数增多，脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十数十数百、蛋白明显增高、糖和氯化数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。涂片能找到抗酸杆菌。五、五、PPD阳性。阳性。 提示临床诊断的条件和确诊的依据疑诊结脑条件：l凡有原发结核或粟粒结核要注意检查和询问有无结脑的表现和体征。l对不明原因慢性呕吐、头痛、嗜睡或性情性格改变要注意询问检查有无结脑可能。l临床诊断化脑、病脑等按其治疗恢复不顺或无效，要进一步询问和检查有无结脑可能。临床诊断结脑依据：慢性起病的脑膜脑炎临床有结核感染证据，临床诊断成立。慢性起病或急性
15、起病脑膜脑炎加上脑脊液中发现结核杆菌证据，诊断肯定。临床上有脑膜脑炎表现，脑脊液成阳性结果，而结核感染的检查阴性，应与各种不同病原或原因引起的脑膜脑炎相鉴别。这种鉴别有时相当困难。鉴别诊断鉴别诊断 一一 化脓性脑膜炎。化脓性脑膜炎。 二二 病毒性脑膜炎。病毒性脑膜炎。 三三 新隐球菌脑膜炎。新隐球菌脑膜炎。结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名病名项目项目结核结核脑膜炎脑膜炎化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎新隐球菌性新隐球菌性脑膜炎脑膜炎病毒性病毒性脑膜脑炎脑膜脑炎起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急发热发热不
16、规则低热不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热感染中毒症状感染中毒症状慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变精神和意识改变初为性格改变初为性格改变嗜睡嗜睡昏迷昏迷很快发展到昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷昏迷颅内压升高颅内压升高明显，进展缓慢明显，进展缓慢明显。进展快明显。进展快进展缓慢进展缓慢进展较快进展较快伴随状况伴随状况多伴有肺结核或其它部多伴有肺结核或其它部位结核表现位结核表现多有皮肤或其它
17、部位的多有皮肤或其它部位的化脓性病灶化脓性病灶多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染的表现有相应病毒感染的表现脑脑脊脊液液检检查查外观外观似清非清似清非清浑浊米汤样浑浊米汤样似清非清似清非清清亮清亮压力压力升高升高升高升高升高升高升高升高常常规规蛋白蛋白强阳性强阳性强阳性强阳性阳性阳性阳性阳性五管糖五管糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常白细胞白细胞数个数个10106 6/ /L L数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数百数百数万数万分类：分类：多核为主多核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主生生化化蛋白蛋白明显
18、增加明显增加明显增加明显增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常氯化物氯化物明显降低明显降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有结核杆菌抗酸染色有结核杆菌化脓菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌印度墨汁染色有隐球菌无无决定预后因素：决定预后因素： 1、抗结核治疗的时间。、抗结核治疗的时间。 2、抗结核治疗是否正确。、抗结核治疗是否正确。 3、年龄大小。、年龄大小。治治 疗疗一、一般治疗。一、一般治疗。二、抗结核治疗：二、抗结核治疗： 1、 强化治疗阶段强化治疗阶段 ： INH+RFP+PZA+SM 疗程疗程3个月。个月。 2、 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： INH 疗
19、程疗程1.52年。年。 RFP 疗程疗程1215个月。个月。 EMB 疗程疗程912个月。个月。三、肾上腺皮质激素三、肾上腺皮质激素 强地松强地松 12mg/kg/d 疗程疗程812周。周。 四、颅内压增高的治疗四、颅内压增高的治疗 1、激素、激素 2、脱水剂、脱水剂 20%甘露醇甘露醇 1-2 g/kg/次次 4-6小时一次。小时一次。 复方甘油复方甘油 0.5-1 g/kg/次次 6-8小时一次。小时一次。 3、利尿剂、利尿剂 速尿速尿1-2 mg/kg/次次 2-3次次/日。日。五、惊厥处理五、惊厥处理 安定安定 0.2-0.3 mg/kg/次次 肌肉或静肌肉或静脉注射。脉注射。 鲁米那
20、鲁米那 8-10 mg/kg/次次 肌肉注射。肌肉注射。 六、纠正水及电解质紊乱六、纠正水及电解质紊乱 病型病型用药方案用药方案剂量（剂量（mg/kgmg/kg、d d）疗程（月）疗程（月）使用方法说明使用方法说明最大量不超过最大量不超过300300mg/dmg/d结核感染结核感染INHINH10-1510-156-126-12原原发发型型肺肺结结核核症症状状轻轻者者INH+SMINH+SMINH+EMBINH+EMBINH+RFPINH+RFPINH INH 婴儿婴儿15-2015-20 儿童儿童10-1510-15SM SM 10-20 10-20RFP 10-15RFP 10-15EMB
21、 15-20EMB 15-209-129-121 16-126-126-126-12INHINH必用，最大量不超过必用，最大量不超过400400mg/dmg/dSMSM婴儿慎用，注竟听神经损害婴儿慎用，注竟听神经损害RFPRFP，注意肝损害，注意肝损害EMBEMB，注意视神经炎。初，注意视神经炎。初2525mg/kgmg/kg、d d6-86-8周后，改为周后，改为1515mg/kgmg/kg、d d活活动动性性者者INH+RFP+SMINH+RFP+SMINH+RFP+EMBINH+RFP+EMBINHINH同上同上RFPRFP同上同上SM 15-20SM 15-20EMB EMB 同上同上
22、12-1812-186-126-121 16-126-12INHINH必用，最大量不超过必用，最大量不超过400400mg/dmg/dSMSM婴儿慎用，注竟听神经损害婴儿慎用，注竟听神经损害 EMBEMB婴幼儿不宜用婴幼儿不宜用急性急性粟粒粟粒型肺型肺结核结核1 1、强化治疗阶段、强化治疗阶段INH+RFP+SMINH+RFP+SM强的松强的松2 2、巩固治疗阶段、巩固治疗阶段INH+RFPINH+RFP继之继之INH+EMBINH+EMBINH 15-20INH 15-20RFPRFP同上同上1-21-2SM SM 同上同上INH 10-15INH 10-15RF RF 同上同上EMB 15
23、-20EMB 15-203 33 34-84-8周周3 315156-96-96-126-12INHINH每日最大量不超过每日最大量不超过500500mgmgSM SM 连用连用4 4周后，改为周后，改为1 1周周3 3次，每日总量不超过次，每日总量不超过0 0、7575g g总疗程：总疗程：INH 18INH 18个月个月 RFP 6-12RFP 6-12个月个月 EMB 6-12EMB 6-12个月个月结结核核性性脑脑膜膜炎炎1 1、强化治疗阶段、强化治疗阶段INH+RFP+PZA+SMINH+RFP+PZA+SM强的松强的松2 2、巩固治疗阶段、巩固治疗阶段INH+RFP+EMBINH+
24、RFP+EMB继之继之INH+RFPINH+RFP或或INH+EMBINH+EMBINH 15-20INH 15-20RFP RFP 同上同上 -2-2PZA 20-30PZA 20-30 SM SM同上同上 INH INH 同急性同急性 RFP RFP 粟粒型粟粒型 EMB EMB 肺结核肺结核3 33 34-124-12周周3 33 315-2115-219-129-129-129-12INHINH全日量一半加入全日量一半加入10%10%葡萄糖液中静滴或缓慢静葡萄糖液中静滴或缓慢静脉推注，余量口服，经脉推注，余量口服，经1-21-2周病情好转后，改为周病情好转后，改为口服口服 SMSM用法同上用法同上 PZAPZA第第2-32-3月改为隔日用，注意肝毒性月改为隔日用，注意肝毒性 总疗程：总疗程：INH 18INH 18个月个月-24-24个月个月 RFP 12-15RFP 12-15个月个月 EMB 9-12EMB 9-12个月个月各型结核病抗结核药物治疗方案各型结核病抗结核药物治疗方案 治愈标准：治愈标准：凡临床症状体征消失，脑脊液恢复凡临床症状体征消失，脑脊液恢复正常，疗程结束后正常，疗程结束后2年无复发，再继续年无复发，再继续随访随访2-3年正常。年正常。
