1、左室电极导线植入步骤及技巧左室植入过程中的关键六步1.寻找冠状窦2.冠状静脉造影 3.靶静脉选择 4.电极导线选择及固定5.参数测量及调整 6.鞘管撤除植入步骤植入过程可能遇到的问题1.无法找到冠状窦开口2.冠状静脉系统变异3.无法达到靶静脉4.导线固定不稳5.导线参数不良6.膈肌刺激7.撤鞘时导线脱位第一步：寻找冠状窦（CS）右心房解剖特征Tricuspid annulus三尖瓣环Fossa ovalis卵圆窝Eustachian ridge欧氏脊Coronary sinus冠状窦Thebesian valve冠状窦瓣Eustachian fossa欧氏窝Inferior vena cava
2、下腔静脉Note: Steerable catheter not included in the system使用电生理导管和左室递送系统一起寻找冠状窦口。常用在LAO下，常用三尖瓣和脊柱作为标记来进行。寻找冠状窦传统方法寻找冠状窦新兴方法帮助进入冠状窦的工具和方法1. 注射造影剂 “冒烟” A. 冠状窦开口部位? B. 鞘管在冠状窦口内吗？2. 使用Guide Wire A. 减少夹层和穿孔发生直接使用新型左室递送系统寻找冠状窦口。采用“冒烟”定位的办法，在LAO下，以三尖瓣和脊柱作为标记来进行。前段软管结构 亲水涂层用鞘直接寻找冠状窦Amplatz 特殊弯鞘技术特殊弯鞘技术 寻找冠状窦遇到
3、的困难1. 心脏扩大引起的心脏解剖位置改变。包括CS转位、开口位置高、成角变大等；2. 心脏外科手术（法四）而导致的心脏解剖结构改变；3. Thebesian 瓣：膜性瓣，覆盖在CS开口的后下部位。4. 右侧穿刺植入：扭力和角度的增加1. Niazi NASPE 2002 presentation HF pts.较非心衰患者CS起源更高 tended to have higher CS origin than non-HF pts. (p0.001) CS 起源的高度在心衰患者中变异稍大origin slightly more variable in HF pts.CS解剖位置改变高度上的变异
4、CS解剖位置改变垂直成角的变异1. Niazi NASPE 2002 presentation CS 成角程度在心衰中更陡angulation was more steep in HF pts (p=0.001) 起始部位的成角会影响鞘管进入冠状窦及推送Initial angulation impacts ability to cannulate CS and advance catheterCS解剖位置改变解决方案1术前多层CT显影CS解剖位置改变解决方案2冠状动脉造影延迟显影CSPTCA导丝特殊鞘管v Thebesian ValveO CS OstiumThe Besian瓣J Cardi
5、ovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6.瓣膜完全封闭CS，只能使用心外膜电极瓣膜半封闭CS，可以用guidewire，球囊以及特殊鞘管进入The Besian瓣解决方案1.使用.035guidewire建立通道2.使用球囊扩开瓣膜3.使用Amplaz导管进入CSThe Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133右侧植入左心室电极Multipurpose RightRight side venous access curve helps cradle cath
6、eter against the freewall of the RA第二步：冠状静脉造影使用器械：造影球囊，鞘管超显冠状静脉造影的必要性LAORAOImages compliments of Dr. Seth Worley最大程度的显影冠状静脉分支走向及开口AP后前位 最简单的观测切面 从前部到后部RAO右前斜 可完全显示冠状窦的静脉分支 可显示心尖部到心底部的分离程度LAO左前斜 可发现哪些静脉位于左室壁 揭晓室间隔与外侧电极导线的分离程度 LV 电极导线的松弛性不同体位下造影的意义右前斜造影左前斜造影AIV：前室间静脉PVLV：后静脉AVLV：前静脉MCV：心中静脉GCV：心大静脉1.造
7、影导管过深2.造影球囊阻塞靶静脉开口3.进入分支静脉4.后静脉与冠状窦主干共同开口5.靶静脉缺如、纤细、狭窄影响靶静脉显影的因素第三步：选择靶静脉靶静脉选择的基本要求靶静脉选择基本条件：1.左心室后侧壁2.电极固定稳定3.无膈肌刺激4.起搏阈值好5.与右室电极距离远6.避开左室心尖部侧静脉或外侧静脉可以提供与右室的分离程度、最晚激动点起搏和电极导线稳定性靶静脉选择的经验Heart Rhythm 2010;7:472 478靶静脉选择的经验(MADIT-CRT)A:按心脏长轴方向分为BASEL，MID，APICALB:按心脏短轴方向分为Ant，Lat，PostCirculation. 2011;
8、123:1159-1166靶静脉选择的经验(MADIT-CRT)Circulation. 2011;123:1159-1166靶静脉选择的理想要求靶静脉选择优先条件：1.机械收缩峰值早晚2.电刺激除极时间早晚3.疤痕组织存否J Am Coll Cardiol 2008;52:14029Heart Fail Rev. 2011;16(3):291-303Circulation. 2006;113:969-976靶静脉选择的理想要求目前确定左心室最延迟机械收缩部位的方法是：1. 组织多普勒超声Tissue Doppler2. 斑点示踪放射牵张分析超声Speckle-tracking3. 单电子发射
9、计算机断层成像术相位分析（SPECT）是否可以用电信号传导延迟量反映机械收缩的的延迟量？第四步：电极导线选择及固定冠状静脉系统的解剖变异冠状静脉狭窄的原因Clin Res Cardiol 2009; 98: 159-164.左室电极导线的选择Select the Left-Heart Lead for the AnatomyAttain Performa 4598(5.3 F, S- shape)Attain Performa 4298(5.3 F, canted)Attain Performa 4398(5.3 F, straight with tines)Large,Low tortuos
10、ity vesselsSmall,High tortuosity vesselsAttain Performa FamilyLV1LV2LV3LV4429843984598 Quadripolar lead (4 electrodes) 3 different shapes 78, 88cm Passive fixation Proximal body diameter 5.3 Fr Distal body diameter 3.9 Fr Electrode Spacingn LV1-LV2 and LV3-LV4 = 21mmn LV2-LV3 = 1.3mm16 programmable
11、pacing vectorsn1-4 extended bipolar configurationsn 5-16 true bipolar configurations不同左室电极导线的用处鞘中鞘通过大角度分支鞘中鞘的使用PCI技术在LV电极植入时的应用PCI技术的运用可提高左室电极植入的成功率：2.双导丝、多导丝和逆向导丝技术3.球囊扩张技术4.锚定术跳跃术5.支架固定术6.导引导管深置跳跃术通过Vieussens瓣The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133双导丝技术增加导丝支撑力The
12、Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133球囊扩张术通过狭窄部位Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012支架固定术通过静脉狭窄Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012支架固定术稳定夹层The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133支架固定术固定电极位置The Journal of Innovations
13、 in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133微导管术通过静脉瓣锚定术通过大角度分支PACE 2013; 36:e31e34球囊扩张术联通侧支循环JCE, Vol. 19, pp. 1004-1007,September 2008球囊扩张术和微导管的联合使用第五步：参数测量及调整n将PTCA导丝头端后撤入电极内n测试LV电极导线 4193、4195只能单极测试 4194双极测试 4196可以使用多种测试极性 测试膈肌刺激（10v）nLV测试参数标准 起搏阈值 : 3.0 V 0.4 ms 阻抗 : 300 1000 Ohms 5 V/0.4 ms
14、 10 V 起搏无膈肌刺激左室电极参数测量单右室起搏双室起搏 内源性QRS单左室起搏测试过程中QRS波形的几种表现 用心电向量判断起搏部位用心电向量判断起搏部位右室起搏典型心电图右室起搏典型心电图左室起搏典型心电图双双室起搏典型心电图室起搏典型心电图膈神经刺激的发生率临床研究显示在CRT患者中膈神经刺激的发生率约10-40%；植入时膈神经刺激的发生率为7-38%；随访时隔神经刺激的发生率为11-33% ；有临床膈神经刺激症状的为9-14%；1.Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:12551259. 2.Circ Arrhythmia Electrophysi
15、ol 2009; 2:402410.3.Europace 2010; 12:961967 左侧膈神经走向J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6.解决膈神经刺激的办法1. 降低输出，增加脉宽；2. 改变起搏极性，使用双阴极电极；3. LV电极导线从远端回撤至近端，但是固定不稳定性；4. 使用主动固定电极导线；5. 冠状静脉内放置支架；6. LV电极导线放置于其他冠状静脉，但会降低CRT反应率；Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:402410双阴极电极的使用方法第六步：鞘管撤除并连接切开鞘撤除的正确使用正确技术 不正确技术切开鞘撤除的正确使用脉冲发生器的正确连接LVRV, RV(HVB), SVC (HVX) ACRTDCRTD-DF4CRT植入过程可能遇到的问题1.无法找到冠状窦开口2.冠状静脉系统变异3.无法达到靶静脉4.导线固定不稳5.导线参数不良6.膈肌刺激7.撤鞘时导线脱位左室电极植入其他常见问题
