1、2017年8月护理文书书写规范主要汇报内容一、护理文书书写的基本要求二、 护理记录中的常见问题三、护理文件中的法律责任什么是护理文书 ？l是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。l 包括：体温单、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)、护理记录单、手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）护理文书书写规范的学习目的 提高书写质量 规避法律风险怎样书写护理文书一、护理文书书写的基本要求客观A真实B准确C及时D完整E规范F一、护理文书书写规范的基本要求一、护理文书书写规范的基本要求 护理文书书写应当用黑色中性笔。 使用中文书写和医学术语。书写过程中若出现错误，应当用原色笔双横线划在错字
2、上，并在其右上方或在原处书写修改内容及签名，每页修改不得超过，每处不超过5个字。 刮、粘、刮、粘、 涂涂亲们需注意:书写文字工整，字迹清晰，n表述准确，语句通顺，n标点正确。一、护理文书书写规范的基本要求护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。记录者的合法身份 试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名” 。一、护理文书书写规范的基本要求明确权限和职责，谁执行，谁签字、 谁负责1护理查体的客观性2书写内容的完整性3书写时间的及时性5文字表述的准确性6
3、病情观察的动态性7护理措施的专科性一、护理文书书写规范的基本要求48护护、医护书写的一致性专业术语的规范性护理记录书写的原则：掌握“做什么写什么”的原则体温单：体温单项目：楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏一、护理文书书写规范的基本要求体温单体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸
4、时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温单： 体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温单： 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。复试：体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）
5、或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “” 。 体温单：常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。体温单： 脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。体温单：短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心
6、率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 体温单：呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画 ，不写次数。体温单：应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。人工肛门用“”表示。体温单： 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处
7、理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E自行排便一次，灌肠后又排便一次 。体温单：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24h总量。 血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执
8、行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。长期、临时医嘱单： 一、护理文书书写规范的基本要求 临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。一、护理文书书写规范的基本要求临时医嘱执行后及时签名。签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。皮试结果及时填写并维护。非抢救时间，不得执行开头医嘱。有疑问医嘱需查询、确认后执行。一、护理文书书写规范的基本要求护理记录： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 护理记录的
9、主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。一、护理文书书写规范的基本要求1.生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。2.病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。3.病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。护理记录单： 一、护理文书书写规范的基本要求首次护理记录：l简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）l过敏史l跌倒评估分值l皮肤情况（压疮评估分值）l入院后病情 一、护理文书书写规范的基本要求客观病情记录：l 如为“病人的主观感受”，必须注明“患者诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实
10、记录。lT.P.R.BP，一般不单一记录，而是集体出现；注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。一、护理文书书写规范的基本要求l能量化的尽量量化， 如：不要写“病人血压偏高”，应写血压值； “患儿发热”，应记录体温值； 心慌要记录脉搏或 心率； 呼吸急促或困难要记录生命体征等。一、护理文书书写规范的基本要求不要用模糊不清的词或概念如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明。一、护理文书书写规范的基本要求病情变化与医生沟通应注意的问题： l患者病情有变化时，应及时报告医生l医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的
11、措施l医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样一、护理文书书写规范的基本要求l只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.l护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予（或执行）二级护理。改饮食治疗也是一样一、护理文书书写规范的基本要求手术前护理记录：l拟行手术名称l病情和心理状态l对其进行的主要健康教育内容l特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等一、护理文书书写规范的基本要求手术后护理记录：l麻醉方法、手术方法l术后诊断（与术前有较大区别的）l患者返回病室时间l麻醉清醒状态、病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况
12、一、护理文书书写规范的基本要求死亡护理记录： 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分”一、护理文书书写规范的基本要求病重(病危)患者护理记录：l是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。l病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。病情栏内客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价等。一、护理文书书写规范的基本要求l每班记录患者的病
13、情，病情变化随时记录，详细记录体温、脉搏、血压、疼痛评估等生命体征，记录时间具体到分钟。l病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。一、护理文书书写规范的基本要求二、护理记录中的常见问题二、护理记录中的常见问题l 时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）l 医师、护士记录不统一l 出入量不准确或计算有误l 病情记录针对性不强，不能反映病情变化l采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)l护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 二、护理记录中的常见问题l医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号模糊不清。l专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。二、护理记录中的常见问题三、护理文件中的法律责任问题对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。三、护理文件中的法律责任问题护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。在非抢救时间执行医生的口头医嘱。对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。 三、护理文件中的法律责任问题护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！没有被记录即没有发生！将最好的服务送给病人；将最完整的记录留给自己。
