1、秦皇岛市第二医院普通外科（优选）大肠癌围手术期护理学习目标学习目标u熟悉大肠癌的主要临床表现；对大肠癌病熟悉大肠癌的主要临床表现；对大肠癌病人正确实施护理；人正确实施护理；u可以说出大肠癌的病因及病、生理变化；可以说出大肠癌的病因及病、生理变化；能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效果果u术后结肠造口的护理措施术后结肠造口的护理措施u能用所学知识对大肠癌病人进行健康指导能用所学知识对大肠癌病人进行健康指导大肠的相关解剖大肠的相关解剖阑尾阑尾盲肠盲肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管（全长（全长1.5m1.5m，容量，容量8001000ml,8001000ml,吸收水分吸
2、收水分, ,分泌黏液分泌黏液, ,储存和处理食储存和处理食物残渣物残渣, ,使之形成粪便使之形成粪便) )流行病学现状流行病学现状 好发于好发于40-60岁，在我国大肠癌发病中，以岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠 发病率随年龄增加为上升，我国青年人患发病率随年龄增加为上升，我国青年人患大肠癌比例较高大肠癌比例较高 大肠癌患者性别差异不大大肠癌患者性别差异不大 家族性息肉病、结肠腺瘤家族性息肉病、结肠腺瘤 慢性炎症性病变慢性炎症性病变 饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关避免动物脂肪、减少肉食避免动
3、物脂肪、减少肉食增加粗纤维增加粗纤维增加水果蔬菜增加水果蔬菜避免肥胖避免肥胖浸润型：好发于左侧结肠肿块型：恶性程度较低，好发于右侧结肠，尤其是盲肠溃疡型：向周围浸润，易出血，转移早，恶性程度高，最常见类型 腺癌（最常见）腺癌（最常见） 腺鳞癌腺鳞癌 粘液癌粘液癌 未分化癌（预后最差）未分化癌（预后最差） A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移 B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移 D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等 远处器官转移远处器
4、官转移 淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见） 血行转移血行转移 直接蔓延直接蔓延 种植转移种植转移（1）排便习惯和粪便性状改变）排便习惯和粪便性状改变 常为首发症常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便等，会出现脓、血、黏液便（2）腹痛）腹痛 早期症状，疼痛部位不明确，为早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛或胀痛。出现肠梗阻时，痛感剧持续隐痛或胀痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈烈（3）腹部肿块
5、）腹部肿块 多为肿瘤本身，也可为粪块。多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛可有明显压痛（4）肠梗阻）肠梗阻 属晚期症状，属低位、慢性、属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现（胀痛吐闭）不完全性梗阻。有肠梗阻表现（胀痛吐闭）（5）全身症状）全身症状 因长期慢性失血、癌肿溃烂、因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质乏力、低热等。晚期出现恶病质 右半结肠癌右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主，肠梗阻较少以中毒症状和腹部包块为主，肠梗阻较少发生。发生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸右半结肠
6、肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状中毒等全身症状 左半结肠癌左半结肠癌以肠梗阻和便秘、便血为主。以肠梗阻和便秘、便血为主。左半结肠肠左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻或者急性肠破裂有的甚至可出现急性梗阻或者急性肠破裂 直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下
7、坠感，腹泻、里急后重肛门下坠感，腹泻、里急后重 癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便血便 肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难困难 恐惧恐惧/焦虑焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及担心与对癌症、手术的恐惧及担心 愈后有关。愈后有关。 知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及 结肠造口的护理知识。结肠造口的护理知识。 疼痛疼痛 ：与癌症侵蚀及手术创伤有关：与癌症侵蚀及手术创伤有关 营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、营养失
8、调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关感染有关 排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关肠有关 潜在的并发症：出血、感染等潜在的并发症：出血、感染等 自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关排便途径改变有关u一般护理：心理护理、营养支持、输液等。一般护理：心理护理、营养支持、输液等。u肠道准备：肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。腹腔和切口感染。1、传统肠道准备、传统肠道准备2、全肠道灌洗、全肠道灌洗 3、口服甘露醇法、口服甘露醇法（1）心理准
9、备。护士应该理解、尊重患者，态）心理准备。护士应该理解、尊重患者，态度和蔼，力所能及地帮助患者解决一些困难，增度和蔼，力所能及地帮助患者解决一些困难，增强患者对护士的信任感。让病人了解手术全过程、强患者对护士的信任感。让病人了解手术全过程、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，对术前十分紧张的患者，及时进行心理疏导，包对术前十分紧张的患者，及时进行心理疏导，包括动员病人家属多安抚和让手术成功患者现身说括动员病人家属多安抚和让手术成功患者现身说教，以消除其恐惧心理，稳定其情绪。使之增强教，以消除其恐惧心理，稳定其情绪。使之增强战胜疾病的信心战胜疾病的
10、信心,积极配合治疗积极配合治疗,以良好的心态接以良好的心态接受手术。受手术。（2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法 （3）肠道准备：术前抑制肠道菌群的生长，防止）肠道准备：术前抑制肠道菌群的生长，防止术后感染。术前一天禁食易产气食物，术前术后感染。术前一天禁食易产气食物，术前12小小时禁食，时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气小时禁饮水，以减少术后肠胀气（4）术前晚上可依情况口服或注射镇静剂，以便）术前晚上可依情况口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠保证充足睡眠（5）腹部皮肤清
11、洁：由于腹腔镜手术要在）腹部皮肤清洁：由于腹腔镜手术要在脐窝处建立观察孔脐窝处建立观察孔,脐窝又是污垢容易沉积脐窝又是污垢容易沉积的地方、处理不好易导致感染，所以必需的地方、处理不好易导致感染，所以必需作好脐窝的清洁。常用作好脐窝的清洁。常用2%双氧水浸泡脐窝双氧水浸泡脐窝2分钟，用棉签擦去污垢分钟，用棉签擦去污垢,再用再用75%的酒精的酒精擦洗脐窝。其余皮肤准备同常规手术。擦洗脐窝。其余皮肤准备同常规手术。术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。（6）术前营养支持及饮食护理：术前应鼓）
12、术前营养支持及饮食护理：术前应鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、少渣食物。静脉滴注全血或人血易消化、少渣食物。静脉滴注全血或人血白蛋白，以提高患者对手术的耐受性。白蛋白，以提高患者对手术的耐受性。（1）高血压患者术前要选用合格有效降）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至压药物，当血压降至140/90mmHg以下时以下时方可行术。方可行术。 （2）如有心绞痛发作史或心电图表现有）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。血循环药物，待心电图改
13、善后再行手术。 （3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。如玉米、蔬菜、水果等。1、控制饮食术前控制饮食术前23天进流质。天进流质。2、清洁肠道术前、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，术日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用术前、药物使用术前3d口服肠道不吸收的抗口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素生
14、素K。 术前1214H口服37的等渗性电解质液（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）6000ML,造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为34H，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。1、术前、术前1D午餐后午餐后0.52H口服甘露醇口服甘露醇250ml2、之后口服、之后口服5%葡萄糖盐溶液葡萄糖盐溶液10001500ml/h，以快速清洁肠道，以快速清洁肠道3、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气、注意：甘露醇被肠道细菌分解产
15、生的气体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用不全者也须慎用 结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切肠肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切肠切除术。切除术。 直肠癌根治术：直肠癌根治术：Miles手术，手术，Dixon手术手术 姑息性手术，姑息性手术， Hartmann手术手术。 腹腔镜下手术腹腔镜下手术直直肠肠癌癌手手术术过过程程(一一)一般护理一般护理1.体位体位 平卧平卧6h病情平稳后可改半卧位病情平稳后可改半卧位2.病情观察病情观察 每每1H测量生命体征一次，注意测量生命体征
16、一次，注意记录记录3.饮食指导饮食指导 早期禁食，胃肠功能恢复后拔出早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食胃管进食流质饮食4.引流管的护理引流管的护理 导尿管、腹腔引流管、深静导尿管、腹腔引流管、深静脉置管、脉置管、骶前引流管骶前引流管等。等。5.切口的护理切口的护理 保证伤口敷料干燥、清洁，注保证伤口敷料干燥、清洁，注意及时更换。会阴部切口护理应注意在术意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后后47D，予以，予以1：5000的高锰酸钾温水溶的高锰酸钾温水溶液坐浴，每天液坐浴，每天2次。次。6.输液、抗感染护理输液、抗感染护理 胃管护理：胃管刻度标识清晰，固定好胃胃管护理：胃管刻度标识清晰
17、，固定好胃肠减压装置，防止扭曲、受压、折叠、脱肠减压装置，防止扭曲、受压、折叠、脱出而影响减压效果。注意引流物的量和性出而影响减压效果。注意引流物的量和性状。注意观察患者水电解质状况及胃肠功状。注意观察患者水电解质状况及胃肠功能恢复情况。能恢复情况。 尿管护理：尿袋低于耻骨联合水平，保持尿管护理：尿袋低于耻骨联合水平，保持通畅。每天用碘伏消毒尿道口通畅。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感次，防止感染。拔尿管后要注意防止尿潴留。染。拔尿管后要注意防止尿潴留。 保持通畅，注意观察引流液的颜色、性状保持通畅，注意观察引流液的颜色、性状和量的变化。如果是鲜红色引流液，渗出和量的变化。如果是鲜红色引流液，
18、渗出量量100ml/h，并伴有血压下降，要注意内，并伴有血压下降，要注意内出血的可能出血的可能;若引流物呈粪便样，要怀疑发若引流物呈粪便样，要怀疑发生肠瘘生肠瘘;若引流出尿样液体，要注意输尿管若引流出尿样液体，要注意输尿管的损伤。有异常应及时告知医生，争取尽的损伤。有异常应及时告知医生，争取尽早处理。早处理。（二）并发症的预防及护理（二）并发症的预防及护理1、切口感染、切口感染 注意监测体温、切口和抗感染注意监测体温、切口和抗感染的护理。的护理。2、吻合口瘘、吻合口瘘 注意观察腹部情况，有无腹膜注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后7
19、10d禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。禁食、胃肠减压等常规处理。高碳酸血症：是因术中人工气腹导致高碳酸血症：是因术中人工气腹导致COCO2 2吸收过多吸收过多所致，术后应低流量持续吸氧所致，术后应低流量持续吸氧, ,加速加速COCO2 2排泄。做排泄。做动脉血气分析动脉血气分析, ,及时对症处理。及时对症处理。皮下气肿皮下气肿: :多因术中气腹所用多因术中气腹所用COCO2 2自穿刺孔溢入皮下自穿刺孔溢入皮下组织所致组织所致, ,一般不用处理一般不用处理, ,严重者在无菌条件下抽严重者在无菌条件下抽气。气。下肢及肩背酸痛下肢及肩背酸痛: :
20、术中气腹压力过高所至，一般发术中气腹压力过高所至，一般发生于术后生于术后1 12 2天，一般不用作处理，严重者可进天，一般不用作处理，严重者可进行理疗。行理疗。 安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。屏风遮挡。 造口于术后造口于术后23d，肠蠕动恢复开放。，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往
21、往升高。物，病人体温往往升高。 、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。时更换渗湿的敷料。、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。的肠粘膜。用塑料薄用塑料薄膜将腹壁膜将腹壁切口与造切口与造口隔开，口隔开，以防流出以防流出
22、的稀薄粪的稀薄粪便污染腹便污染腹壁切口。壁切口。 （1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径大小。选择肛门袋的口径大小。 （2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。 （3）及时更换人造肛门袋）及时更换人造肛门袋 造口袋内容物超过造口袋内容物超过1/3时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧
23、化锌软膏物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。保护，防止出现糜烂、炎症等。 （4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备可以备34个肛门袋以便于使用。个肛门袋以便于使用。 （5）教会病人及其家属使用肛门袋）教会病人及其家属使用肛门袋（1）造口狭窄）造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状。可于术后止排便、排气等症状。可于术后1w左右造左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日1次次每次每次510min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，
24、避免暴力。插入，避免暴力。（2）造口肠管坏死）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜注意观察造口肠管粘膜（3）便秘）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理。可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。注意饮食预防。正常造口正常造口造口回缩造口回缩造口坏死造口坏死根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm撕去粘胶保护纸与造口周围皮肤粘贴紧密 注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。也须控制过多粗纤维食物的摄入。按摩双下肢促进血液循环
25、督促患者下床活动预防下肢静脉血栓形成护理措施护理措施定时按摩定时按摩1、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。2、有家族病史者，应积极定期体检筛查。、有家族病史者，应积极定期体检筛查。3、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症每造口狭窄等并发症每12w扩肛扩肛1次坚持次坚持23月。月。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。4、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。5、定期复查。、定期复查。
