1、概念 创伤性截瘫（脊髓损伤）是由外伤致创伤性截瘫（脊髓损伤）是由外伤致脊椎骨折、脱位脊椎骨折、脱位, ,压迫或损伤脊髓压迫或损伤脊髓, ,引引起创伤横断面以下神经予支配的躯体起创伤横断面以下神经予支配的躯体、肢体的感觉、运动、反射的丧失，、肢体的感觉、运动、反射的丧失，植物神经系统发生障碍。植物神经系统发生障碍。 脊髓损伤是脊柱骨折与脱位的并发症脊髓损伤是脊柱骨折与脱位的并发症。 脊柱各部位骨折与脱位均可合并脊髓脊柱各部位骨折与脱位均可合并脊髓损伤，以胸腰段最为多见，约占损伤，以胸腰段最为多见，约占50%50%。 以成人为多见，儿童少见。以成人为多见，儿童少见。病因及病理 病因：以坠落伤、挤压
2、伤、交通病因：以坠落伤、挤压伤、交通事故、摔伤等最为多见。多由屈事故、摔伤等最为多见。多由屈曲型脊柱损伤引起。曲型脊柱损伤引起。 病理分型：病理分型：1、按按功能障碍程度功能障碍程度分：暂时性、分：暂时性、不完全性和完全性三种。不完全性和完全性三种。2、按按损伤部位损伤部位分：高位截瘫（颈分：高位截瘫（颈膨大或其上：上下肢均瘫）和低膨大或其上：上下肢均瘫）和低位截瘫（颈膨大以下：下肢瘫）位截瘫（颈膨大以下：下肢瘫）。3、按按损伤程度损伤程度分：脊髓震荡（休分：脊髓震荡（休克）、脊髓受压（血肿压迫、组克）、脊髓受压（血肿压迫、组织水肿、断骨压迫）、脊髓断裂织水肿、断骨压迫）、脊髓断裂和马尾神经损
3、伤。和马尾神经损伤。 截瘫的临床类型 上神经元瘫上神经元瘫 下级神经下级神经元瘫元瘫 部位部位 大脑皮层运动神经元锥体束大脑皮层运动神经元锥体束 脊髓前角运动神经脊髓前角运动神经细胞神经根或周围神经细胞神经根或周围神经 生理生理 失去大脑对脊髓控制失去大脑对脊髓控制 失去神经对肌肉的支失去神经对肌肉的支配配 特点特点 脊髓节间反射增强脊髓节间反射增强 脊髓节间反射消失脊髓节间反射消失 肌肉本身正常肌肉本身正常 肌肉萎缩、失神经支配肌肉萎缩、失神经支配 临临 痉挛性瘫痪（硬瘫）痉挛性瘫痪（硬瘫） 迟缓性瘫痪（软瘫）迟缓性瘫痪（软瘫） 床床 肌张力亢进肌张力亢进 肌张力减退肌张力减退 表表 腱反射
4、亢进腱反射亢进 腱反射消失腱反射消失 现现 病理反射阳性病理反射阳性 病理反射阴性病理反射阴性 肛门反射存在肛门反射存在 肛门反射消失肛门反射消失 反射性膀胱反射性膀胱 无张力膀胱，或自主性无张力膀胱，或自主性膀胱膀胱 阴茎异常勃起阴茎异常勃起 阴茎不能勃起阴茎不能勃起 剧烈反射剧烈反射 各种反射消失各种反射消失治疗原治疗原则则 1、首先处理休克和呼吸道通畅，内脏、首先处理休克和呼吸道通畅，内脏合并伤合并伤 2、脊柱骨折治疗三要素：复位、固定、脊柱骨折治疗三要素：复位、固定和功能锻炼和功能锻炼 3、手术和非手术选择、手术和非手术选择 4、合并截瘫尽早脱水、皮质激素、东、合并截瘫尽早脱水、皮质激
5、素、东莨菪碱、低温、高压氧莨菪碱、低温、高压氧 5、合并截瘫外科治疗、合并截瘫外科治疗 尽早整复骨折脱位尽早整复骨折脱位 神经减压神经减压 6、并发症的预防及护理并发症的预防及护理 7、功能重建与康复治疗、功能重建与康复治疗并发症： 1、坠积性肺炎 2、压疮 3、泌尿道感染和结石 4、便秘或失禁 5、高热 6、深静脉血栓 7、废用综合症一 、 坠积性肺炎 颈椎骨折合并高位截瘫后，肋间肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨胀不全，气体交换量大为减少，同时呼吸无力，分泌物难以排除，更易发生肺炎或支气管肺炎。呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，伤后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平卧位呼吸道内分泌物增多，
6、不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，继发感染，缺氧加重，形成恶性循环。措施：保持呼吸道通畅l自然排痰自然排痰 有效咳嗽的方法有效咳嗽的方法 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气进行深而慢的呼吸，吸气后屏气3-5秒，秒，通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次深呼吸，吸气末屏气深呼吸，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺秒，用力将痰从肺部呼出部呼出l 辅助排痰辅助排痰 保持适宜的湿度温度保持适宜的湿度温度(20_22度度,50-60%) 口服化痰药口服化痰药 超声雾化吸入稀释痰液超声雾化吸入稀释痰液 可使分泌物稀释以利于排出。吸入液以生理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物，
7、每日2-3次 协助病人体位引流排痰协助病人体位引流排痰l 深呼吸练习深呼吸练习 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气进行深而慢的呼吸，吸气后屏气3-5秒，通秒，通过口慢慢呼出，尽可能呼尽。过口慢慢呼出，尽可能呼尽。措施：保持呼吸道通畅l人工气道 指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。临床常用人工气道为口（鼻）咽通气道、气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。 绝对戒烟，定时翻身、拍背、鼓励患者深呼吸和有效的咳痰，保持呼吸道通畅。防止受凉，应用抗生素等。二、 压疮压疮的概念(pressure sores)
8、是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位 。二、 压疮 截瘫患者容易发生压疮相关因素：1.截瘫部位不能活动2.皮肤失去感觉，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激 植物神经功能紊乱导致局部缺血预防措施 保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激 变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。 掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线。 翻身
9、时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班 指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力 使用气垫床，重点病人班班交接皮肤情况压疮临床分期： 可疑的深部组织损伤 期淤血红润期 期炎性浸润期 期浅度溃疡期 期深度溃疡期 无法分期怀疑深层组织损伤l潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。期：处于危险之中皮肤受压血运障碍缺氧（乳酸、CO2堆积）皮肤表面潮红 产生红斑 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。
10、深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。期：水疱期表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水泡。表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。期：浅度溃疡期 表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。期：深度溃疡期 全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在。无法分期的阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。压疮
11、预警流程 入院评估确立高危人群床头警示标识落实防范措施预报难免性压疮，填写压疮预报报告单（电脑中)附表2 Braden 评 分 细 表评分1分2分3分4分评分因素1. 知觉感受完全受限 非常受限 轻微受限 无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1. 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）1. 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示1. 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2. 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激2. 全身有1/2以上的体表无法知觉到不适
12、或疼痛刺激2. 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激2. 潮湿持续潮湿 潮 湿有时潮湿 很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3. 活动度限制卧床 可以坐椅子偶尔行走 时常行走身体活动的程度 活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4. 可动性完全无法移动非常
13、受限 轻微受限 未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5. 营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态 1. 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品1. 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）1. 能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食
14、用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）2. 不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食2. 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡2. 接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于1500千卡6. 摩擦力和剪力 有问题潜在的问题无明显的问题须得到中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不
15、安，使个案表皮几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许的协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势伤口的评估与测量伤口的大小及深度1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度 就是伤口的深度。感染的控制伤口清洗消毒剂可能对保持伤口洁净有帮助，但所有表
16、面消毒剂，都具有细胞毒性作用。未有数据证实在清洗伤口时使用消毒剂可以有效减少细菌性的生物负荷。生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。感染伤口的处理1.伤口评估2.局部处理 局部清洗 彻底清创 充分引流 正确应用伤口敷料3.去除易感染的诱因和治疗相关疾病4.全身应用抗生素 一：报表的一些问题： 1.伤口评估记录表：详见课件 2.压疮报告单:带入的压疮在“进院时带入”栏打“”；院内发生的压疮在“住院时发生”栏打“”。“难免”“非难免”由护理部和伤口造口小组决定，科室不必填写。 3.压疮预报登记表：带入的压疮不用填写
17、预报。身高、体重不能写“卧床”二：分析 预报压疮后某些科室除翻身外未采取任何预防措施，是否未体现护理的作用？发生压疮后有的科室不参与护理，任由家属使用各种偏方，是否妥当？ 三三 、泌尿系感染、泌尿系感染 泌尿系感染在截瘫病人中是泌尿系感染在截瘫病人中是很常见的，其相关因素是需很常见的，其相关因素是需要长期使用导尿管，因此在要长期使用导尿管，因此在护理过程中，对无菌操作要护理过程中，对无菌操作要严格要求，以防止加重感染严格要求，以防止加重感染。原因： a、排尿机能障碍 b、多次、反复的导尿或长期留置导尿管 c、尿液引流不畅，残余尿的存留 d、长期卧床、机体抵抗力下降护理措施护理措施 ： 向病人讲
18、解长期留置尿管的危害，以在实施护理时取得病人的合作 协助病人每日饮水大于2500毫升 每日为病人行会阴擦洗 妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿间通过 训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现，一般为24h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管。 使用抗生素、多饮水；床头抬高2030cm;膀胱冲洗：保持2030分钟，再排出，以提高疗效。四、高热-中枢性高热 高位截瘫患者经常出现高热可达40度以上，但临床检查并未发现肺炎或泌尿系感染，这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经失去作用，损伤平面以下无出
19、汗功能，使体温调节的能力大大下降，出现高热 因此应保持室温适宜，勿过高 在夏季采取通风和降温措施 一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷、风扇等降温，解热镇静药无效。五五 排便机能失排便机能失调调排便机能失调主要表现为次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁便秘处理措施便秘处理措施： 调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，多饮水，2000ML/天.刺激肠蠕动，促使排便. 腹部按摩 顺着结肠走向由右下向上向左下进行按摩 使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开塞露等 必要时行不保留灌肠对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即可大便失禁处理措施：大便失禁处理措施： 粪便浸
20、泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。六、 废用综合症 肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四退拐等，下地练习站立和行走。通过练习增强生活自理能力，可使患者树立信心。 废用综合症 肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾 髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋
21、关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动； 膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位，加强功能锻炼 每日每日2-32-3次次 每次每次10-1510-15分钟左分钟左右右 七、深静脉血栓 措施：略截瘫的指数 截瘫指数是指脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤程度不同，瘫痪的表现也有差异，截瘫指数是将瘫痪程度量化，瘫痪指数分别用0 ，1，2表示，0代表没有或基本没有瘫痪;1代表功
22、能部分丧失；2代表完全或者接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动，感觉及两便的三项功能，最后数量相加即是该病人的截瘫指数。肌力分级 截瘫患者最大的痛苦就是肢体瘫痪，生活行动十分不便。判断瘫痪程度主要看肌力，肌力大小可分0到5级。 0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动。 级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动。级：肢体能在床上运动，不能抬离床面。 级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阴力。 级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动。 级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。 护理诊断 （1）焦虑：与丧失生活工作能力有关。 （2）有窒息的危险：与高位截瘫呼吸困难有关。 （3）有感染的危险：与长期卧床及抵抗力下降有关。 （4）有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体瘫痪诸因素有关。 （5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关。 （6）生活自理能力缺陷：与肢体瘫痪有关。 （7）排尿异常：与排尿反射障碍有关。 （8）便秘：与长期卧床有关。 （9）知识缺乏：缺乏康复知识。 （10）其他护理诊断：营养失调：低于机体需要量；有意外损伤的危险等。
