1、康复指导在骨科护理中的应用v康复(rehabilitation)是综合协调地应用各种措施，以减少病伤残者身心社会功能障碍，提高其生活质量，最终使病伤残者能重返社会。骨科康复学v方法：通过运动疗法、物理疗法、心理疗法、药物疗法及使用能协助的装配器械，指导病人及家属达到促进功能恢复、功能代偿、功能替代v目的：尽量减少或防止病残的发生骨科康复不良的影响 缺乏康复治疗对肌肉的影响v肌肉短缩位固定，肌节数量会减少，最多可40%，肌节的长度也会减少，在制动后5天出现v肌肉伸长位固定，肌节数量及长度减少会明显延迟v保证运动创伤修复所必须的制动的同时，最大限度地早期活动、早期进行康复治疗，防止肌肉萎缩是运动创
2、伤康复的基本课题骨科康复不良的影响 缺乏康复治疗对关节软骨及骨骼的影响v关节制动后使关节软骨轮替受压及解压的过程停止，导致关节软骨的营养代谢障碍。v肌肉的张力失衡，关节软骨的某些部位持续受压，该处软骨基质的液体成分过度流失，营养物质不能良好交换，导致软骨变性、坏死剥蚀。v关节固定还能促使纤维脂肪结缔组织增生，粘连于关节软骨表面，阻塞营养物质的弥散通道。v 较长时间不负重或负重不良可以导致骨萎缩、骨质疏松，脆性骨折。骨科康复不良的影响 缺乏康复治疗对韧带及关节活动度的影响 v韧带固定后胶原纤维密度减少；纤维束的直径缩小，韧带的横断面缩小、韧带的强度下降，韧带止点出现脱钙及骨吸收v解除固定后韧带性
3、能的恢复需要相当长的时间，8周的固定往往需要几个月的时间才能恢复其顺应性，12个月才能恢复其强度及刚度。 缺乏康复治疗对韧带及关节活动度的影响 v固定后韧带活动减少可导致韧带粘连，若在韧带及关节松弛位固定还可导致韧带及关节囊挛缩，从而导致关节活动度下降。关节活动度障碍分为骨性和纤维性两类 骨性活动度障碍因为伤病所制关节畸形或关节融合，治疗较为困难； 纤维性活动障碍因关节内外软组织挛缩或粘连所致。纤维性活动障碍，可以通过关节活动度练习和手法松解技术得到有效治疗 骨科康复的重要性骨科康复的重要性v骨科手术和术后康复是相辅相成的，正规的康复是帮助实现手术目的、保证手术成功的必要手段v骨折经过复位、固
4、定或手术后，要达到临床愈合一般需要一到数月。在此期间，患肢正常运动受到限制，会使肌肉发生废用性萎缩，肌张力降低，长期制动可引起骨质脱钙，关节僵硬甚至挛缩，严重时遗留残疾，长期卧床还可以产生很多并发症v久病可导致病人精神抑郁、思想负担重、悲观等长期制动与卧床所引起的一系列生理、心理变化骨科康复作用v肌肉收缩能促进局部血液、淋巴循环，肌肉收缩产生的生物电有助于钙离子沉积与骨骼，促进骨愈合，防止骨脱钙v维持一定的肌收缩运动，可以防止废用性肌萎缩。v关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。v促进局部血肿及渗出液的吸收。减轻水肿与粘连。v改善病人情绪，
5、增强新陈代谢，改善呼吸、循环、消化系统功能，防止合并症的发生。骨科康复作用v骨科患者的功能康复必须受到医护人员及患者的高度重视，在日常医疗过程中加以适时地全面的和实施。医护人员应该向病人及其家属说明康复的重要性，达到康复的目的。 骨科术后康复指导v早期(伤后1周2周) :早期局部肿胀疼痛主要任务是促血液循环,消肿胀,防止肌萎缩。运动重点是患肢肌肉收缩锻炼,固定范围以外的部位在不影响患肢固定的情况下进行锻炼;v中期(伤后2周3周) :此期患肢肿胀已消,骨折处已纤维连接,主要任务是防止肌肉萎缩和关节粘连,运动重点是患肢骨折的远近关节运动;v晚期(伤后6周8周) :已达到骨折的临床愈合,外固定已拆除
6、,任务是促使功能全面恢复,运动以重点关节为主的全身锻炼,此期是功能锻炼的关键阶段,前两期的不足此期给以弥补。骨科术后康复指导 功能锻炼的方法v被动运动完全靠自身以外的力量进行运动,适应于瘫痪严重的患者,主要依靠他人或健侧肢体带动。被动运动的方法有按摩、理疗、推拿、针灸、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过累,防止损伤,以患者不痛或轻痛为度。v 主动锻炼依靠患者自身力量进行锻炼,是功能锻炼的主要方法,适应于有活动能力的患者,对主动运动的患者多指导、多鼓励,指导患者进行有利于骨折愈合的运动,鼓励患者微小的进步。v助力运动自身力量不足,需要外力协助,尤其在起床时需要帮助。外力可以是他人,也
7、可以是健侧肢体或运动器。护理时指导、鼓励和协助。运动器用前检查,确保安全。骨科术后康复指导 肌肉锻炼的形式v等长收缩在保持关节不动的前提下,进行肌肉的舒缩运动,是肌肉锻炼的初期阶段。这种练习可以保持肌肉的功能，增加肌肉张力，对肌肉肌腱损伤或正在固定中的肢体是非常重要的早期锻炼方法v等张收缩指肌肉收缩时张力不变而肌肉长度改变。v等动收缩(等速收缩) 指在整个关节范围内肌肉以恒定的速度进行最大用力收缩。 锻炼关节活动度的方法：v静态收缩-松弛-保持伸展练习：首先使肌肉伸展至接近痛阈值水平或肌张力明显增加时，然后在此位置上尽力做等长收缩4-8秒，松弛休息2秒后，再进一步伸展，并在新的位置上保持6-8
8、秒。重复上述程序3-5次。这种运动属于增加关节活动度的运动，既可主动，也可被动地改善关节的活动度，因而在骨与关节损伤康复中经常使用。v静态保持伸展练习：首先肌肉完全充分伸展并保持在该位置10-30秒，使肌肉的张力逐渐降低，然后再继续伸展并在新的位置上保持10-30秒。这种练习的目的是保持和增加关节活动度 连续被动运动（CPM ）v关节损伤制动后必然产生一定程度的僵硬，甚至关节功能丧失，CPM有以下的优点：v无痛苦； v能使肿胀迅速消失； v能促进关节软骨的修复； v避免了关节僵硬、关节粘连和关节活动受限；v 能使关节的损伤迅速愈合 推拿按摩：v推拿按摩能行气活血、疏通经络，使全身获得充足的血液
9、供应，保持人体的正常功能。v推拿按摩能解除肌肉的痉挛与疲劳，加速软组织的恢复。v推拿按摩能松解粘连、滑利关节，改善关节的营养，促进新陈代谢，增加关节的活动度，使僵硬的关节恢复功能。v主要适用于四肢关节的扭伤、挫伤、或各种关节疾患所致的关节疼痛、僵硬、活动不利等症。其按摩部位以病变部位为主骨科术后康复指导v掌握原则功能锻炼要遵循动静结合,主动、被动结合,循序渐进的原则。v鼓励患者树立康复信心,调动其康复的积极性,严格按照医护人员制定的康复方案才能取得预期效果。四肢骨折的早期康复治疗原则四肢骨折的早期康复治疗原则 介入时机及标准v经骨科治疗后生命体征平稳、内外固定良好、无活动出血征象和伤口严重感染
10、，但存在四肢功能障碍的骨折伤员可进行康复治疗。 v急性不稳定期v指损伤或手术后4周内。本期康复治疗的重点是止痛、止血，促进炎性渗出物的吸收，减轻肿胀；开展未受累关节及健肢的运动治疗以促进血液循环、防止肌肉萎缩及关节粘连。 v在患肢无痛的情况下进行骨折邻近关节肌肉的等长收缩训练，如股骨骨折、胫骨骨折后股四头肌的等长收缩。非固定关节的主动和被动活动应每日实施12次，活动幅度应尽量达到正常状态，健肢的正常运动可尽量多做。v在骨折固定良好的情况下，上肢骨折伤员应尽早完全负重下地活动，下肢骨折伤员在骨折固定良好的情况下，借助矫形器、扶拐开始部分负重下地活动。开始ADL能力训练。v伤员卧床休息时应抬高患肢
11、并进行腹式呼吸和深呼吸训练以防止坠积性肺炎。v急性稳定期v指损伤或手术后4-12周左右。本期康复治疗的重点是促进骨痂生长及硬化，在不影响骨折稳定性的前提下，加强肌力及关节活动度的训练,增强肌肉力量，增大关节活动度 v在增加前期肌力和关节活动度训练频率和强度的基础上，上肢骨折伤员可以借助功能自行车进行训练。下肢骨折伤员借助扶拐、支架开始渐进性负重下地活动，负重量从伤员体重的1020开始，根据病情每周增加伤员体重的510%。v根据情况选用超声波、音频电治疗，以促进骨折愈合、疤痕软化和关节粘连松解。v恢复期v一般为损伤或手术后12周左右。本期骨折基本愈合，伤员要增加康复治疗的强度，促使患肢功能尽早、
12、尽快恢复正常。v增加急性期治疗的频度和强度；加强主动及被动关节活动度训练，直至关节活动度恢复正常；下肢骨折伤员继续借助扶拐、支架进行渐进性下地负重活动，直至单腿能完全负重站立时方能弃拐。v继续ADL能力训练，逐步恢复伤员的生活自理、工作和运动能力。v在治疗的不同阶段教会伤员正确摆放和移动患肢、翻身、体位转移，正确实施步态和手功能的训练，可以有效减轻患肢疼痛和训练对骨折部位的不良刺激，防止骨折移位，减少并发症的发生。v康复护理要点v根据伤员骨折部位的不同给予体位摆放和移动等方面的指导。督促、指导伤员在病房内进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等训练。v预防并发症，如继发性损伤（摔伤、烫伤等）、
13、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及感染等。v做好心理护理，家庭及社区康复护理指导。v什么样的主动锻炼对骨折有利v在骨折的治疗和康复中有两种倾向应该避免。一种是担心骨折移位，害怕疼痛，害怕再骨折而不敢功能锻炼，最终结果导致各种并发症的发生。v另一种倾向是过于积极的过度活动，又缺乏正确的锻炼指导，则可能导致骨延迟愈合和不愈合颈椎病颈椎病 v颈椎病是机体退行性变为主要原因所引起的疾病，在相当长一段时间内难以根除。随着人类平均寿命的延长，其发病率有升高的趋势，如能重视颈椎病的预防工作，则可使其发病率保持在一个相对稳定的水平上 v 纠正头颈部的不良体位，保持正确体位纠正头颈部的不良体位，保持正确
14、体位(1)枕头的长度 一般长度在4060cm，或超过自己的肩宽1016cm为宜，它可确保在睡眠体位变化时，始终能支持颈椎。(2)枕头的高度 不包括弹性膨起的部分，在人仰卧时与其本人的拳头等高，这一高度能使后脑部分与床面微微离开；在侧卧时，枕的高度应为一侧肩膀的宽度。(3)良好的睡姿 一个理想的睡眠体位应该是使头颈部保持自然仰伸位，胸部及腰部保持自然曲度，双髋及双膝略呈屈曲状，如此可使全身肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。采取俯卧位是不科学的，因为俯卧位既不利于保持颈部的平衡及生理曲度，又影响呼吸道的通畅， v选择合适的床铺选择合适的床铺合适的床铺应有较好的透气性，符合人体各部的生物力学
15、要求，有利于保持颈椎、腰椎的正常生理曲线，维持脊柱的平衡状态。木板床可维持脊柱的平衡状态故有利于脊柱或下肢伤患者，有利于颈椎病的防治，目前使用较多，经济实惠，但透气性稍差。 v 颈围的护理指导颈围的护理指导颈围的作用是固定颈椎于适当的体位，维持正常的生理曲度，限制颈椎的异常活动，减少不稳定因素，支撑头部重量，减轻其对颈椎的压力。当颈椎关节面之间的异常活动产生创伤性炎症反应时，运用有效的外固定，可明显地促进水肿的吸收，减少关节面间的相互摩擦，有利于炎症反应的恢复。颈椎病急性发作时，使用颈围有制动和保护作用，有助于组织的修复和症状的缓解。颈围的高度必须合适，以保持颈椎处于中间位，最好给患者定做。我
16、们常常看到患者使用的颈围不合适，不是过高就是过低，二者均起不到治疗的作用。急性期过后颈围应去除，长期应用颈围会引起颈部肌肉萎缩、关节僵硬，不利于颈椎病的康复。 v颈椎牵引的护理颈椎牵引的护理颈椎牵引是目前国内外使用最多的方法，简单而有效，适用于各种类型的颈椎病。单纯牵引治疗的优良率可达7080，对神经根型和局部型效果好，对椎动脉型老年病程长者和脊髓型患者效果不肯定，有时有加重其症状的可能性，应引起注意。牵引的方式有持续牵引与间歇牵引；牵引角度大多采用微屈曲位或垂直位，不作后伸位牵引；牵引的姿势有卧式、坐式和携带式。 v医疗体操的主要作用是通过颈背部的肌肉锻炼，增强颈背肌肉力量，以保持颈椎的稳定
17、性。通过颈部功能练习，恢复及增进颈椎的活动功能，防止颈椎关节的僵硬，改善颈部血液循环，促进炎症的消退。此外，还可缓解肌痉挛，减轻疼痛。v保持正确的工作体位v 不良的工作体位，不仅容易在工作中疲劳，降低工作效率，而且是颈椎病发生、发展与复发的重要原因之一。一般认为与颈椎病退变关系最为密切而直接的因素是长期低头工作，即颈椎长时间处于屈曲位或某些特定的体位，以致椎间隙内压力增高引起一系列的问题。因此，应注意以下几点：定期改变头颈部体位：即对某种职业需长时间向某一方向转动或相对固定者，可每间隔一段时间向相反方向转动头颈。定期远视：当近距离看物后，应抬头远视半分钟左右，待眼睛疲劳消除后再继续工作，这样有利于缓解颈椎的慢性劳损。调整桌面或工作台的高度与倾斜度：防止头部长时间处于仰伸状态或曲颈状，原则上使头、颈、胸保持正常生理曲线标准；尚可升高或降低桌面与椅子的高度比例以避免头颈部过度后仰或过度前屈。此外，定制一与桌面呈1030的斜面工作板，更有利于坐姿的调整。工间活动：任何工作都不应当长时间固定于某一种姿势，至少每2h能够全身活动5min。各人根据自身具体情况采取相应的活动方式，对颈椎及全身骨关节系统均很有帮助。
