1、解读四川省住院病历评定解读四川省住院病历评定标准标准(2016版）版）开江县人民医院医教科开江县人民医院医教科吴世远吴世远2016年年10月月 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年） 四川省住院病历质量评定标准（2016
2、年） 四川省住院病历质量评定标准（2016年）2012年与2016年单否丙级标准区别2012年与2016年单否乙级标准区别2016版与2012版评审细则对比小结书写基本要求扣分标准（2012）或缺陷内容评分权重2012版2016版2012版2016版2012版2016版病案首页101238151010入院记录121348322020病程记录181961612525手术相关记录4325251010上级医师查房20100100出院记录2226181010辅助检查256755知情同意书0609010医嘱及病历书写医嘱及病历书写5720211010合计5567234188100100培训小结2016版
3、与2012版住院病历质量评定标准对比特点单否乙级病历特点：表面由32条增加至34条，但实质内涵变化很大(43412)四个删除：删除1.出院诊断填写错误;2.血型填写错误；3.传染病漏报（首页无法显示故删除）；4.将因病历书写错误有医疗纠纷隐患。3个升级为丙级：1.输血病人无输血治疗知情同意书或签名；2、无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名；3. 24小时内未按规定书写手术记录。四个合并成二个要点：将原先出院记录未在患者出院后24小时内完成、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成合并为出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成；将原先的无临时医嘱单、无术后医嘱合并为无临时医
4、嘱单或术后医嘱。培训小结12个增加：1、首次病程记录无鉴别诊断； 2、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南； 3、无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）； 4、无按规定手术应经过审批或授权的记录； 5、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任审批 6、急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录； 7、手术风险评估表未能在术前完成； 8、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书； 9、非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书； 10、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 11、医疗记录与护理记录内容不一致； 12、未按照相关医保政策要求执行培训小结
5、2016版与2012版住院病历质量评定标准对比特点单否丙级病历特点：表面由18条增加至22条，但实质内涵变化很大(13241)一个改变：将实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 更改为 非执业医师书写入院记录无上级医师签名。3个升级（由乙级升为丙级）：1.输血病人无输血治疗知情同意书或签名；2、无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名；3. 24小时内未按规定书写手术记录；二个合并成一个要点：将原先出院病人无出院记录、死亡病人无死亡记录合并为出院病人无出院记录、死亡病人无死亡记录；4个增加：1、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物； 2、24小时内未按规定书写手术记录； 3、病历打印不清 4、未按照行业准入条件执行一个降级：将输血病人未做输血前相关九项检查由丙级将格为乙级病历质量目标 坚决打击丙级； 坚决杜绝单否乙级； 稳妥、慎重处理好扣分要点，力争综合甲级率90%以上。THANKS谢谢聆听！
