1、哮喘急性发作哮喘急性发作的病情评估及处理的病情评估及处理哮喘急性发作概述哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治哮喘急性发作的防治主要内容主要内容病病 例例 报报 告告 男性，32岁 反复喘憋、咳嗽15年 经常打喷嚏、流清水样鼻涕 母亲、姐姐、姐姐的儿子均患哮喘 以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效20042004年年8 8月月1010日日 发热、咳黄痰、喘憋加重3天 夜间不能平卧，到我院急诊就医 O/E： 端坐呼吸 大汗淋漓 语句不连贯 R 32次/分 两肺满布哮鸣音该患者诊断是什么？该患者诊断是什么？ 哮喘急性发作 过敏性鼻炎首选的治疗是哪一项？首选的治疗
2、是哪一项？ 首选的治疗是A静点糖皮质激素B静注或静点氨茶碱C吸入糖皮质激素D吸入2受体激动剂E静点广谱抗生素哮喘的分期哮喘的分期急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期(chronic persistent)临床缓解期 (clinical remission)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185. 急性发作期(acute exacerbation)是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期(chronic per
3、sistent)是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期 (clinical remission)是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个个月以上月以上。哮喘急性发作哮喘急性发作 定义 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测 常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 哮喘急性发作程度轻重不一 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-
4、185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 20096005005004003002001000 0 4 8 12 16 20 24PEF（ LPM）时间（h）正常人患者哮喘急性发作哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作:PEF:PEF显著降低显著降低哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因 室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物 急性上呼吸道感染 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等Global Initia
5、tive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍 Global InItIatIve for asthma. Global strateGy for asthma management and preventIon. Updated 2009哮喘发作早期预警征象哮喘发作早期
6、预警征象哮喘急性发作概述哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治哮喘急性发作的防治主要内容主要内容哮喘急性发作时病情严重程度分级哮喘急性发作时病情严重程度分级-1-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时稍事活动体位体位可平卧喜坐位讲话方式讲话方式连续成句单词精神状态精神状态
7、可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗出汗无有呼吸频率呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无可有哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195pH哮喘急性发作时病情严重程度分级哮喘急性发作时病情严重程度分级-2-2支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177
8、-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时体位体位端坐呼吸讲话方式讲话方式单字不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓呼吸频率呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后P
9、EF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9090pH降低哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点 严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或 30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用2受
10、体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的60；吸空气时动脉血气分析结果： PaO245 mmHg, SaO290%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘急性发作危及生命的症状体征哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92% , PaO2 1的天数
11、的天数 2天天日常活动（包括运动日常活动（包括运动)受限受限无无-夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒无无无无需接受缓解药物治疗需接受缓解药物治疗无（或无（或2次次/周）周） 2 天并且天并且 4次次肺功能肺功能正常或接近正常正常或接近正常清晨清晨PEF每天每天80%预计值预计值B. 评估未来风险评估未来风险 (急性发作风险，病急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)无无无无Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Upda
12、ted 2011.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836哮喘急性发作的处理原则哮喘急性发作的处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用糖皮质激素 吸氧（需要时） 重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2-受体激动剂 在第1小时每20 min吸入24喷 随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12h时610喷 如果对吸入性2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值80%或个人最佳值，
13、且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.医院内哮喘急性发作治疗流程医院内哮喘急性发作治疗流程-1初始病情评估初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死) 初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓
14、解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）疗效不完全疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳
15、值 血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO2 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 疗效不佳（如上）：疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initi
16、ative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.缓解哮喘急性发作的药物缓解哮喘急性发作的药物 糖皮质激素 2-受体激动剂 白三烯调节剂 茶碱 抗胆碱药物 抗IgE治疗 “理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险” GINA 2011 GINA 2011达到并维持哮喘治疗目标需要达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎
17、治疗充分的抗炎治疗Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.ICSICS：目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物控制呼吸控制呼吸道炎症道炎症减轻哮喘减轻哮喘症状症状改善生活改善生活质量质量改善肺功改善肺功能能降低气道降低气道高反应性高反应性减少哮喘减少哮喘发作的频发作的频率和程度率和程度降低病死降低病死率率中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.吸入糖皮质激素多
18、环节吸入糖皮质激素多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133过敏原过敏原肥大细胞树突状细胞骨髓嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞支气管上内皮白细胞B-淋巴细胞组胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子速发相症状：喘息、气急、咳嗽、胸闷等迟发相症状：气道高反应、气道重塑炎症细胞炎症介质(细胞因子)临床症状表现已受损上皮:ICS糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节
19、，产生强烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成2，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少速效速效2激动剂为哮喘激动剂为哮喘急性发作时首选支气管扩张剂急性发作时首选支气管扩张剂 速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻-中度：手揿式定量气雾剂 第1h内 24喷/20min 其后 轻度： 24喷/34h 中度： 610喷/12h 沙丁胺醇：100g /喷 特布他林： 250g/喷 34白三烯白三烯受体拮抗剂（受体拮抗剂（LTRALTRA）作用于）作用于单一炎症介质单一炎症介质白三烯白三烯谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗
20、哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133过敏原过敏原肥大细胞树突状细胞骨髓嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞支气管上内皮白细胞B-淋巴细胞组胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子速发相症状：喘息、气急、咳嗽、胸闷等迟发相症状：气道高反应、气道重塑炎症细胞炎症介质(细胞因子)临床症状表现已受损上皮:LTRA茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟 维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴 有效,安全的血药浓度
21、范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.GINA 2011GINA 2011指出指出 “在ICS基础上添加吸入性LABA的每日治疗方案，与单用ICS相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性SABA的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制” 作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量ICS。G
22、lobal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011ICS/LABAICS/LABA单用单用ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂ICS/LABAICS+白三烯调节剂白三烯调节剂 更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数 显著改善肺功能，减少哮喘加重ICS/LABAICS+茶碱茶碱 显著增加无症状天数，改善肺功能氟替卡松（氟替卡松（ICSICS）和沙美特罗（）和沙美特罗（LABALABA）二者互补，同时治疗哮喘的两大基础病因二者互补，同时治疗哮喘的两大基础病因
23、Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182191208010006040每周达到哮喘控制的患者（）每周达到哮喘控制的患者（）周周沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者所有患者Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.GOAL研究结果：研究结果：舒利迭舒利迭可使可使约约80患者达到并维持患者达到并维持GINA提出的哮喘控制复合定义提出的哮喘控制复合定义ICS/LABA是治疗哮喘未控制患者是治疗哮喘未控制患者首选
24、的联合药物首选的联合药物GINA 2011指出： “为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（ICS）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。 ” “白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。” “茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗常规治疗方法：1.氧疗2.建立静脉通道，纠正脱
25、水3.2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)1.氨茶碱/多索茶碱2.糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、 静脉、短程43重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6. 纠正酸碱平衡7. 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用44
