1、围手术期的糖尿病管理围手术期的糖尿病管理 目目 录录n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识n术前准备术前准备n术中处理术中处理n术后处理术后处理n胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用v大约大约50%50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术手术v经历经历PTCAPTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术足部溃疡等手术v手术应激等造成血糖控制挑战手术应激等造成血糖控制挑战v血糖控制的好坏与手术质量和预后相关血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 v围手术期糖尿病患者的血糖管理至关
2、重要围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素n应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子, ,使血糖升高使血糖升高n全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降n应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强强疾病手术感染创伤情绪波动药物治疗应激反应手术对血糖控制的影响手术对血糖控制的影响
3、血糖控制不佳对手术的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次进行糖尿病患者再次进行PTCAPTCA术的发生率术的发生率15%18%34%围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析率及低血糖发生率的荟萃分析对对3434个
4、随机对照研究进行系统的回顾和个随机对照研究进行系统的回顾和meta-meta-分分析析其中其中1414个研究对死亡率进行评估，个研究对死亡率进行评估，2020个研究对个研究对低血糖发生率进行分析低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率生率糖尿病患者手术治疗的基本原则糖尿病患者手术治疗的基本原则n安全性安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性确认患者对手术和麻醉的耐受性n简单性简单性 有多大的手术创
5、伤，将会引起多大的内分有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱泌紊乱n敏感性敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化化关于院内血糖管理的各大指南关于院内血糖管理的各大指南NHSNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识成人糖尿病患者围手术期管理共识 NHSNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理NHSNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识：成人糖尿病患者围手术期管理共识Pathway of care for elective srugerynpr
6、imary care referral;Aims,nsurgical outpatients; npreoperative assessment; nhospital admission; nsurgery; npost-operative care; ndischargeNHSNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsAction planFluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusionNHSNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识：成人糖
7、尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标对血糖的控制目标: 择期手术：择期手术： 术前 : HbA1C 9%,或或FBG 10.0mmol/l, 或随机或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟者的非急诊手术，应予推迟n并发症的筛查：并发症的筛查：n心脏、肾脏损害心脏、肾脏损害n自主和外周神经损害自主和外周神经损害n增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者: :n病程短，病情轻，无并发症的病程短，病情轻，无并发症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以
8、下n手术类别为小型手术手术类别为小型手术n如服用长效口服降糖药，于术前如服用长效口服降糖药，于术前3 3天停用天停用n改用短效或中效的口服降糖药改用短效或中效的口服降糖药n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：需要应用或改用胰岛素者：n1 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手术类别为大型手术手术类别为大型手术n短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混
9、胰岛素晚餐前n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前睡前n监测血糖，调整胰岛素剂量监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年病人的特点n老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高发生率高n老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现无临床表现n加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症后并发症n老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于空腹血糖须不低于4.54
10、.5mmol/lmmol/l 目目 录录n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识n术前准备术前准备n术中处理术中处理n术后处理术后处理n胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用术中血糖控制术中血糖控制*口服降糖药口服降糖药n口服药物控制血糖良好的手术患者：口服药物控制血糖良好的手术患者：n暂停手术日早晨的药物治疗暂停手术日早晨的药物治疗n恢复进食后再恢复原药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗n服用二甲双胍者应该检查肾功能服用二甲双胍者应该检查肾功能术中血糖控制术中血糖控制*注射胰岛素注射胰岛素n接受胰岛素治疗的大手术患者：接受胰岛素治疗的大手术患者：n停
11、用皮下胰岛素停用皮下胰岛素n手术日早晨开始采用手术日早晨开始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖- -胰岛胰岛素素- -钾钾) )静脉输液静脉输液n采用采用GIKGIK输液直到恢复正常饮食和餐前输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素1 1小时后小时后* 中国糖尿病防治指南术中血糖控制术中血糖控制*血糖监测血糖监测n血糖监测：血糖监测：n大手术或血糖控制不好的患者术中应大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖每小时监测一次毛细血管血糖n血糖控制目标：血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L6.1-10.0 mmol/L* 中国糖尿病防治指南1型糖尿病患者围手术期
12、治疗型糖尿病患者围手术期治疗n胰岛素静脉滴注初始速率：胰岛素静脉滴注初始速率：0.50.5- -1.51.5u u/h/hn有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量n每小时监测血糖，调整胰岛素用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 1n应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量可以适当增加胰岛素用量n 每天给予大约每天给予大约150g150g葡萄糖输液葡萄糖输液( (例如例如5g5g葡萄糖葡萄糖/h)/h)，可，可以避免酮症的发生以避免酮症的发生 2 2n注意补充电解质注意补充电解质 2 2
13、1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；糖尿病急性并发症的危险性增加；n术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成
14、人每分钟2 24mg/kg4mg/kg体重，体重，儿童每分钟儿童每分钟5mg/kg5mg/kg体重。体重。术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3 0.3 0.4u;0.4u;n患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。等情况下适当增加胰岛素量。老年病人术中尤其须血糖监测老年病人术中尤其须血糖监测n防止低血糖的发生，因其对病人的防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚危害性比高血糖更甚术中胰岛素使用方法术中胰
15、岛素使用方法n方法方法：1.1.生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素2.2.葡萄糖液加胰岛素葡萄糖液加胰岛素3.3.葡萄糖葡萄糖- -钾钾- -胰岛素溶液胰岛素溶液4.4.双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量加胰岛素抵消量生理盐水加胰岛素n血糖较高的急诊手术病人血糖较高的急诊手术病人n尽量在术前进行，使血糖尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L20 6葡萄糖液加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖葡萄糖- -钾钾- -胰岛素溶液胰岛素溶液n外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10102020；术前葡萄糖摄入不足，术中
16、应补充葡萄糖，按术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解nGLU4:INS1GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量血糖降低时减少胰岛素用量n肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高提高INSINS比例比例n优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难缺点：血糖调整相对困难双通道：生理盐水加胰岛素双通道：生理盐水加胰
17、岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量葡萄糖液加胰岛素抵消量n补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解脂肪分解n血糖控制比较稳定，操作简便血糖控制比较稳定，操作简便 目目 录录n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识n术前准备术前准备n术中处理术中处理n术后处理术后处理n胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用术后监测术后监测n小型手术患者：小型手术患者：n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n大型手术患者大型手术患者：n监测尿糖，尿酮体（术后当天约每监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时小时监
18、测一次，以后逐渐减少监测次数）监测一次，以后逐渐减少监测次数）n监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护护Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.输液管理输液管理n禁食时每天输注葡萄糖注射液禁食时每天输注葡萄糖注射液150015002000ml2000ml（ 相当于葡萄糖相当于葡萄糖7575100g100g）n以以1:61:6的比例加入胰岛素（每的比例加入胰岛素（每6g6g葡萄糖加葡萄糖加入入1u1u的胰岛素）的胰
19、岛素）n必要时给予肠外营养必要时给予肠外营养n维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n肾功能、消化功能允许前提下，适当增肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例加蛋白质比例饮食管理饮食管理n病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划定个体化的饮食计划n在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加质及碳水化合物的摄入，约增加897 897 1255 kJ (2141255 kJ (214279 kcal ) 279 kcal ) 的能量的能量血糖管理血糖管理小型手术小型
20、手术: :n空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-76-7mmolmmol/ /L L，餐后，餐后2 2 h h血糖控制在血糖控制在 13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素nBG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 nBG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素n伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。服降糖药。血糖管理血糖管理n当改为皮下注射时，可用当改为皮下注射时，可用“三短一长三短一长”: : 三餐前短效胰岛素或胰岛
21、素类似物三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+ +基础基础胰岛素胰岛素n初始剂量可用静脉胰岛素量的初始剂量可用静脉胰岛素量的8080n其中其中1 12 2作为基础量，其余作为基础量，其余1 12 2为餐前为餐前量量糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差n术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能痛心梗史、心功能及心衰可能n术前
22、给予冠脉扩张药物术前给予冠脉扩张药物n术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测进行心电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治感染防治感染防治 特点：特点：n术后感染率术后感染率7-117-11n程度重，难以控制程度重，难以控制n多为葡萄球菌和多为葡萄球菌和/ /或格兰氏阴性杆菌或格兰氏阴性杆菌, , 常合并厌氧菌感常合并厌氧菌感染染防治措施防治措施n缩短备皮与手术间时间缩短备皮与手术间时间n尽量不用导尿管尽量不用导尿管n术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤n术前术前1 1天，预防性予以足量广谱抗生素天，预防性予以足量广谱抗生素n
23、细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑n抗炎应足量、时间足够长抗炎应足量、时间足够长糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间适当延长拆线时间低血糖防治： 血糖控制不应强求正常血糖控制不应强求正常 监测血糖监测血糖 及时发现低血糖症状及时发现低血糖症状 补充葡萄糖补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治n术前血糖尽量控制在术前血糖尽量控制在13.9mmol/L13.9mmo
24、l/Ln手术复杂、时间长应选择手术复杂、时间长应选择GIKGIK方案方案n合理补充葡萄糖和胰岛素合理补充葡萄糖和胰岛素n 及时监测酮体和渗透压及时监测酮体和渗透压围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖管理注意事项n围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础n输注胰岛素应使血糖维持在输注胰岛素应使血糖维持在7 710mmo/L10mmo/L，葡，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异萄糖和胰岛素的配比因人而异n患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量老年病人术后处理老年病人术后处理n老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖老年病人术后血糖
25、处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。降至过低或短时间内快速降低。n术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿目目 录录n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识n术前准备术前准备n术中处理术中处理n术后处理术后处理n胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵胰岛素泵在围手术期的应用在围手术期的应用n胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSCS），是一种强化血糖控制的方法，其采），是一种强化血糖控
26、制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。生理性的胰岛素分泌模式。n围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点频率减少的优点n口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵用胰岛素泵治疗前治疗前治疗治疗3天后天后CSIIMSII陈非等. 第四军医大学学报. 2007;
27、28:126-128 糖尿病围手术期应用胰岛素泵：糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖更好的控制血糖P0.01P0.05FBGPBGFBGPBG为为2003年年6月月-2004年年7月行手术治疗的月行手术治疗的46例糖例糖尿病患者围手术期应用胰尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮与同期应用胰岛素分次皮下注射（下注射（MSII）的）的41例例患者比较患者比较CSII治疗血糖达标、术前准备时间及治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高住院日均减少，血糖达标率更高陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 时间
28、（天）时间（天）* CSII vs MSII P0.01时间（天）时间（天）术前血糖达标率（术前血糖达标率（%）术前血糖达标率术前血糖达标率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准备时间术前准备时间时间（天）时间（天）2.2*8.519.6*26.2血糖达标时间血糖达标时间住院时间住院时间CSIIMSII国际和国内指南均推荐：国际和国内指南均推荐：速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物成功应用胰岛素泵治疗的关键因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素更快血糖达标的胰岛素制剂更快血糖达标的胰岛素制剂ADA. Diaetes Care.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南 2009年版母义明等.
29、 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰岛素泵共识胰岛素泵共识2009中国胰岛素泵中国胰岛素泵治疗指南治疗指南胰岛素泵规范治胰岛素泵规范治疗教程疗教程速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 更快起效更快起效 作用持续时间短作用持续时间短 药代动力学特点更药代动力学特点更适合胰岛素泵应用适合胰岛素泵应用Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S1
30、10 母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00 24:00 4:00 8:0012:008:00血浆胰岛素水平n堵管、漏液、注射部位感染堵管、漏液、注射部位感染是是发生输注系统故障最主要的原因发生输注系统故障最主要的原因n胰岛素结晶胰岛素结晶被认为是堵管和感染被认为是堵管和感染的促进因素的促进因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素预防堵管的发生预防堵管的发生2010AACE胰岛素泵胰岛素泵管理共识管理共识1. Grunberger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62.2.母义
31、明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版胰岛素结晶胰岛素结晶与胰岛素制剂种类有关与胰岛素制剂种类有关堵管可能造成严重后果堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增高，甚至会导致患者出现糖尿病酮症酸中毒风险增加！母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版诺和锐诺和锐卓越的药代动力学卓越的药代动力学较人胰岛素更适合在泵中应用较人胰岛素更适合在泵中应用Heinemann L et al. Diabet Med 1996;13:683-684诺和锐：快速起效、快速达峰、快速恢复到基础状态血清胰岛素水平(pmol/
32、L)健康志愿者，0.2U/kg，皮下注射N=24 t=10小时诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐：与人胰岛素相比，血糖达标更快与人胰岛素相比，血糖达标更快李延兵等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-2476可溶性人胰岛素诺和锐2型糖尿病，N=59达到理想血糖控制所需的时间(天)P=0.002P0.001空腹血糖餐后血糖2162诺和锐诺和锐：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱比具有更佳的血糖谱平均血糖平均血糖(mg/dl) 16 周时周时8点血糖谱点血糖谱时间时间0100125150175200225早餐前早餐前早餐早餐90分钟分钟午餐前午
33、餐前午餐午餐90分钟分钟晚餐前晚餐前晚餐晚餐90分钟分钟睡前睡前 02：00 P=0.019 P=0.002诺和锐诺和锐 (n=59)人胰岛素人胰岛素 (n=59)赖脯胰岛素赖脯胰岛素 (n=28)Bode, et al. Diabetes Care. 2002;25:439441型糖尿病型糖尿病诺和锐诺和锐：与人胰岛素相比，与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少血糖达标时用量更少李延兵.等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-24762型糖尿病，N=59诺和锐人胰岛素平均胰岛素基础率 (U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6 诺和锐人胰岛素P=0
34、.005每日胰岛素总剂量 (U/d)02040604836诺和锐诺和锐与人胰岛素相比，低血糖发生率更低与人胰岛素相比，低血糖发生率更低Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444P=0.034 诺和锐人胰岛素0481210.56.7所有低血糖发生率(次/患者/30天)1型糖尿病 N=146P=0.004 诺和锐人胰岛素00.30.61.20.90.5夜间低血糖发生率(次/患者/30天)0.9平均结晶程度评分平均结晶程度评分 诺和锐诺和锐 N = 19人胰岛素人胰岛素 N = 100.30.31.10.7泵池泵池导管导管 P0.05 P0.05Bo
35、de BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972诺和锐诺和锐 VS 短效人胰岛素：更少结晶堵管短效人胰岛素：更少结晶堵管临床研究：诺和锐临床研究：诺和锐、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素应用于胰岛素泵治疗应用于胰岛素泵治疗T1DM的的比较比较随机、开放、交叉临床研究随机、开放、交叉临床研究289例例1型糖尿病患者型糖尿病患者随机分到三组随机分到三组随机随机第一阶段第一阶段01326时间（周）时间（周）谷赖胰岛素谷赖胰岛素第二阶段第二阶段诺和锐诺和锐赖脯胰岛素赖脯胰岛素诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐谷赖胰岛素谷赖胰岛素谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖
36、脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素第三阶段第三阶段3912人未完成试验人未完成试验6人未完成试验人未完成试验5人未完成试验人未完成试验1人未完成试验人未完成试验3人未完成试验人未完成试验5人未完成试验人未完成试验2人未完成试验人未完成试验2人未完成试验人未完成试验0人未完成试验人未完成试验Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐诺和锐：更少发生不能解释的高血糖和更少发生不能解释的高血糖和/或堵管或堵管P0.001P0.001Arianne C. van Bon et al. D
37、IABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.P0.001P16.7mmol/L 月发生率：月发生率：例例/患者患者/月月P=0.009P=0.019诺和锐诺和锐谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素重度酮症和重度酮症和/或出现酮症酸中毒风险或出现酮症酸中毒风险月发生率（例月发生率（例/患者患者/月）月）诺和锐诺和锐：更少发生酮症酸中毒：更少发生酮症酸中毒Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐诺和锐谷赖胰岛素谷
38、赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素n诺和锐诺和锐：低血糖发生率更低：低血糖发生率更低发生率（例发生率（例/患者年）患者年）P0.001P0.001夜间低血糖夜间低血糖发生率（例发生率（例/患者年）患者年）P=0.563P=0.186重度低血糖重度低血糖Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐诺和锐谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素整体低血糖整体低血糖P=0.008P0.001发生率（例发生率（例/患者年）患者年）在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整在使用过程中
39、应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整应用诺和锐应用诺和锐进行进行CSII：胰岛素泵剂量设定胰岛素泵剂量设定初始总量初始总量n用胰岛素泵时一日胰岛素总量用胰岛素泵时一日胰岛素总量1型糖尿病型糖尿病:一日总量一日总量=体重体重(kg)(0.40.5)2型糖尿病型糖尿病:一日总量一日总量=体重体重(kg)(0.50.8)未接受过胰岛素治疗的患者未接受过胰岛素治疗的患者中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南应用诺和锐应用诺和锐进行进行CSII：胰岛素泵剂量设定：胰岛素泵剂量设定已经使用胰岛素患者的初始总量设定已经使用胰岛素患者的初始总量设定用泵前血糖仍高，
40、极少用泵前血糖仍高，极少或无低血糖者或无低血糖者:胰岛素用量不变胰岛素用量不变用泵前经常发生低血糖用泵前经常发生低血糖者者:一日胰岛素用量一日胰岛素用量=用泵用泵前总量前总量70%用泵前血糖控制好，无用泵前血糖控制好，无低血糖的低血糖的:一日胰岛素用量一日胰岛素用量=用泵用泵前总量前总量7585%已经使用已经使用胰岛素的患者胰岛素的患者在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南应用诺和锐应用诺和锐进行进行CSII：胰岛素泵剂量设定胰岛素泵剂量设定剂量分配剂量
41、分配基础量基础量=全天胰岛素总量全天胰岛素总量(4060)(平均平均50)一般分为一般分为36个时间段个时间段餐前量餐前量=全天胰岛素总量的全天胰岛素总量的50% 平均分至三餐平均分至三餐根据胰岛素总量计算根据胰岛素总量计算注意事项：年轻的患者可以采用基础量注意事项：年轻的患者可以采用基础量40，餐前量餐前量60的方法分配的方法分配中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南总结总结n围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患者的预后密切相关血糖控制又与患者的预后密切相关n围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动n围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，血糖下降平稳，低血糖发生少；血糖下降平稳，低血糖发生少；n诺和锐诺和锐 在胰岛素泵中应用独具优势在胰岛素泵中应用独具优势更有效控制血糖水平更有效控制血糖水平，血糖达标更快，血糖达标更快低血糖发生率更低低血糖发生率更低结晶更少，堵管更少结晶更少，堵管更少
