1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持泰医附院急诊科泰医附院急诊科急诊医学教研室急诊医学教研室 赵爱华赵爱华1、什么是营养支持？、什么是营养支持？2、为什么要进行营养支持？、为什么要进行营养支持？3、怎样评价营养状态？、怎样评价营养状态？4、营养支持的方式有哪些？、营养支持的方式有哪些？5、适应证、禁忌症、并发症、优缺点是什么？六、总结六、总结六、总结六、总结概念概念l营养:是机体生长、组织修复、增强抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生理活动的能量来源。l营养支持：是指在机体营养状况异常或病人营养不足的情况下,维持或补充各种营养物质的过程,主要是维持能量的需要和氮的平衡。 为什么要进
2、行营养支持？为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？ 病人进食减少病人进食减少 消化吸收功能不良消化吸收功能不良 机体的应激机体的应激分解代谢增强，合成代谢不足分解代谢增强，合成代谢不足。 病病人人营养不良营养不良据不完全统计，约有据不完全统计，约有30305050的住院患者合并有不同程度的住院患者合并有不同程度的营养不良，而的营养不良，而ICUICU患者营养不良的发生率几乎高达患者营养不良的发生率几乎高达100%100%。营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原因。因。营养过低的危害：营养过低的危害：
3、l1、 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。 l2、缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。 l3、能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。 l4、微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 5、肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。营养支持目的营养支持目的l1 1、供给细胞代谢所需要的能量与营、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物养底物, , 维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能; ; l2 2、通过营养素的药理作用调理代谢、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱紊乱, , 调节免疫功能调节免疫功能, , 增强机体抗增强机体抗病能力
4、病能力, , 从而影响疾病的发展与转从而影响疾病的发展与转归。归。l应指出应指出, , 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差蛋白质的保存能力很差, , 但合理的营养支持可减少净但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成蛋白分解及增加合成, , 改善潜在和已发生的营养不良改善潜在和已发生的营养不良状态状态, , 防治并发症。防治并发症。 体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)肌酐肌酐/身高指数身高
5、指数(%)淋巴细胞计数淋巴细胞计数(50%体表面积）体表面积） 2.00 l早期给予患者早期给予患者的热量可根据患的热量可根据患者的具体情况确定，一般在者的具体情况确定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者即可，患者病情稳定后可以逐渐增至病情稳定后可以逐渐增至3540kcal/(kg.d)。由脂肪、碳水化合物和蛋白组成由脂肪、碳水化合物和蛋白组成采用糖和脂肪双能源供给采用糖和脂肪双能源供给=3:2或或1:1=100250:1正常成人蛋白质的正常成人蛋白质的0.81.0g/(kg.d)1.0g1.5g/(kg.d)，可，可能随代谢的变化提高到能随代谢的变化提高到23g/(kg.d)人体
6、每日所需热能的人体每日所需热能的来自蛋来自蛋白质白质是重要营养物质和能量来源，提是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白热卡素。供给较高的非蛋白热卡临床常用长链脂肪临床常用长链脂肪乳乳和中长链混合脂肪乳和中长链混合脂肪乳 脂肪酸的分类脂肪酸的分类碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA) 16 C双键数量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键 椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油
7、多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含含2 个以上双键个以上双键 鱼油鱼油第一个双键位置第一个双键位置-9脂肪酸脂肪酸( n-9) 油酸油酸;存在于植物或存在于植物或动物脂肪动物脂肪-6脂肪酸脂肪酸(n-6) 亚油酸亚油酸(AA);主要主要存在于植物脂肪存在于植物脂肪-3脂肪酸脂肪酸(n-3) -亚麻酸亚麻酸, 主要存主要存在于深海鱼油在于深海鱼油l传统脂肪乳传统脂肪乳l含较少的多不饱含较少的多不饱和脂肪酸和脂肪酸含较多的多不饱和脂含较多的多不饱和脂肪酸及肪酸及3lLCT(含大豆油含大豆油)l英脫利匹特英脫利匹特l MCT/LCTl (含橄榄油、大含橄榄油、大豆油豆油)力能力能(大豆油大豆油/MCT
8、/橄橄榄油榄油/鱼油鱼油)LCT可提供必需脂肪酸。对可提供必需脂肪酸。对有阻抑作用，进入线粒体时需要肉毒碱有阻抑作用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，容易造成肝脏的脂肪浸润。转运，容易造成肝脏的脂肪浸润。MCT可明显减轻阻抑作用和肝脏的可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时脂肪浸润，进入线粒体时葡萄糖可为所有组织提供能量，葡萄糖可为所有组织提供能量，且是且是等唯等唯一的能源物质。一般认为，一的能源物质。一般认为，(供热量供热量4Kcal/g)。肠内营养肠内营养(EN)(EN)为患者提供较为患者提供较为全面丰富的营养物质，并有保护肠为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等作
9、用。道功能，维护肠粘膜屏障等作用。为严重胃肠功为严重胃肠功能障碍，或肠道完整结构受到损伤的患能障碍，或肠道完整结构受到损伤的患者提供营养支持，使消化道得以休息。者提供营养支持，使消化道得以休息。营养方式分类并发症较低并发症较低 预防菌群易位预防菌群易位 营养效果易受干扰营养效果易受干扰患者花费较少患者花费较少并发症较高并发症较高容易菌群易位容易菌群易位营养效果确切营养效果确切患者花费较高患者花费较高两种营养支持途径的利弊两种营养支持途径的利弊PN和和EN不是互相竞争，而是不是互相竞争，而是q充足的血液供应。充足的血液供应。及时进行及时进行EN。q应用保护肠粘膜的营养物质。应用保护肠粘膜的营养物
10、质。q保护肠道固有菌群，保护肠道固有菌群， 肠内营养肠内营养p 适应证适应证p 禁忌症禁忌症p 优点优点p 作用作用p 常用制剂类型常用制剂类型p 常用添加剂常用添加剂p 营养液的输入途径营养液的输入途径p 常见并发症常见并发症p 处理原则处理原则 p 总结总结 胃肠道功能存在或部分存在，但胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予应优先考虑给予ENEN，只有只有ENEN不可不可实施时才考虑实施时才考虑PNPN。中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006
11、年年5 5月月 q肠梗阻、肠缺血。肠梗阻、肠缺血。q严重腹胀或腹腔间室综合征。严重腹胀或腹腔间室综合征。q胃肠道需要休息或吸收不良者。胃肠道需要休息或吸收不良者。q急性重症胰腺炎的早期。急性重症胰腺炎的早期。EN的优点促进胆囊促进胆囊收缩、胃肠蠕动收缩、胃肠蠕动; ;提高患者的免疫功能。提高患者的免疫功能。防止肠道细菌、内毒防止肠道细菌、内毒素移位。素移位。改善肠道血液灌注与改善肠道血液灌注与氧的供给。氧的供给。常用常用EN制剂类型制剂类型维沃、百普素、百普力维沃、百普素、百普力)营养素有单体氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪乳剂、电解营养素有单体氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素及维生
12、素组成，蛋白质是水解蛋白或氨基质、微量元素及维生素组成，蛋白质是水解蛋白或氨基酸，具有臭味，难以口服，需予管饲。多为高渗饮食，酸，具有臭味，难以口服，需予管饲。多为高渗饮食，病人需有一个适应过程，一般为病人需有一个适应过程，一般为3-43-4天，由低浓度、低天，由低浓度、低速度持续滴入开始，逐渐增加速度和浓度。速度持续滴入开始，逐渐增加速度和浓度。 游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃) )； 短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力EN制剂类型制剂类型能全素、能全力、安素等能全素、能全力、安素等能全力，瑞先等能全力，瑞先等瑞高等瑞高等免疫增强制剂免疫增强制剂：
13、茚沛等：茚沛等( (匀浆膳匀浆膳) )匀浆制剂匀浆制剂l匀浆饮食是按病人的营养需要量，以日常食物匀浆饮食是按病人的营养需要量，以日常食物（肉类、蔬菜类等）配成，经机器捣碎成匀浆。（肉类、蔬菜类等）配成，经机器捣碎成匀浆。管饲混和饮食的配方有多种，多以牛奶、鸡蛋、管饲混和饮食的配方有多种，多以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中蛋白质、脂肪与碳水化合物的糖等配成，其中蛋白质、脂肪与碳水化合物的比例约比例约1 1：1 1：2 2，非蛋白质热量与氮的比例为，非蛋白质热量与氮的比例为150kcal:1g150kcal:1g。每。每mlml含含1kcal1kcal，营养液中还加入，营养液中还加入适量的电解质、微量
14、元素及维生素等。适量的电解质、微量元素及维生素等。l 氮源为氮源为100%游离氨基酸或为二、三肽的短肽类。游离氨基酸或为二、三肽的短肽类。脂肪含量较低。脂肪含量较低。90%以上氮源为长肽链或整蛋白。以上氮源为长肽链或整蛋白。脂肪含量较高。脂肪含量较高。富含谷氨酰胺。富含谷氨酰胺。l 氮源为氮源为100%游离氨基酸或为二、三肽的短肽类。游离氨基酸或为二、三肽的短肽类。脂肪含量较低。脂肪含量较低。90%以上氮源为长肽链或整蛋白。以上氮源为长肽链或整蛋白。脂肪含量较高。脂肪含量较高。富含谷氨酰胺。富含谷氨酰胺。包括口服和管饲包括口服和管饲 如果病人如果病人，应首选口，应首选口服。口服的肠内营养液对渗
15、透压要求一般并不十服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为分严格，因为有缓冲作用。有缓冲作用。口服每次口服每次1份份(200300m1)，610次次/d。管饲管饲病人不具备吞咽功能，病人不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。大部分则应进行管饲喂养。大部分危重病人需要采用此法危重病人需要采用此法鼻胃鼻胃( (肠肠) )管管手术胃手术胃空肠造空肠造口置管口置管经皮胃经皮胃空肠造空肠造口置管口置管无无鼻胃管鼻胃管有有鼻空肠管鼻空肠管或鼻十二或鼻十二指肠管指肠管经皮内镜下空肠置经皮内镜下空肠置管管(PEJ)、经皮内镜、经皮内镜下胃造口下胃造口(PEG)中华医学会重症分会中华医学会重症分会,
16、,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 经皮胃造口术经皮胃造口术目前多主张通过重力滴注或输目前多主张通过重力滴注或输液泵液泵作消化道内持作消化道内持续续EN液的液的输注，特别对危重病输注，特别对危重病及空肠造口患者更是如此。及空肠造口患者更是如此。持续输注的优点持续输注的优点不容易发生不容易发生胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题。腹泻等消化道问题。吸收较为容易，营养液利用充分。吸收较为容易，营养液利用充分。减轻了护理负担。减轻了护理负担。并非决定喂饲的指并非决定喂饲的指证，证，如果没有
17、禁如果没有禁忌证应尽快给予忌证应尽快给予ENEN的时机的时机胃动力异胃动力异常常1-2d小肠动力小肠动力异常异常4-8h结肠动力结肠动力异常异常3-5d-4.33(20%)7Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.-11.814(59%)100.0010.0050.05主要包括以主要包括以下两类：下两类：l谷氨酰胺谷氨酰胺l膳食纤维膳食纤维 在细胞外液中占在细胞外液中占游离氨基酸游离氨基酸的的 25%谷氨酰胺谷氨酰胺在细胞内液中占在细胞内液中占的的 60%很少比例的游离很少比例的游离存在于血浆中，而存在于血浆中，而主主要存在于骨骼肌中要存在于骨骼肌中在细胞膜的跨膜梯度很高
18、，约为在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内内:外外)谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要的主要能源物质能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能促进氮平衡与蛋白质合成。促进氮平衡与蛋白质合成。谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺lGlnGln水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰GlnGln的静的静脉补充。脉补充。l 谷氨酰胺双肽之一丙氨酰谷氨酰胺双肽之一丙氨酰谷氨酰胺，有高谷氨酰胺，有高水溶性水溶
19、性 和稳定性，进入体内迅速从血浆中清和稳定性，进入体内迅速从血浆中清除，不在组织积累，不从尿中丢失，在细胞内除，不在组织积累，不从尿中丢失，在细胞内外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。20g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、丙氨酸、 pH 5.4 - 6.0渗透压渗透压921mosmol/L 是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰谷谷氨酰胺，经静脉营养的氨酰胺，经静脉营养的GlnGln替代品。替代品。应应药理药理剂量的谷氨酰胺剂量的谷氨酰胺有助于降低急性有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科胰
20、腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率大手术后感染性并发症的发生率中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 膳食纤维膳食纤维膳食纤维是指来源于植物的不被小肠中消化酶消化水膳食纤维是指来源于植物的不被小肠中消化酶消化水 解的多糖和极少量木质素的总和。解的多糖和极少量木质素的总和。非淀粉多糖非淀粉多糖 （NSP） 木质素木质素TDF非纤维素多糖非纤维素多糖 （NCP）纤维素纤维素果胶果胶 胶浆胶浆半纤维素半纤维素可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维 （SDF）不可溶性膳食纤维不可溶
21、性膳食纤维 （IDF）q添加膳食纤维的目的添加膳食纤维的目的 避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群，抑制致病菌保护肠道正常菌群，抑制致病菌 防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFA）q短链脂肪酸的作用短链脂肪酸的作用 提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖 促进胃肠激素释放促进胃肠激素释放 改善肠道血供，促进肠蠕动改善肠道血供，促进肠蠕动 促进水、电解质的吸收促进水、电解质的吸收 提供肠道正常菌群生长所需的营养底物提供肠道正常菌群生长所需的营养底物对胃肠动力的影响对胃肠动力的影响延缓延缓 胃排空胃排空增加增加 大便重量大便重量刺激刺激
22、肠肠 蠕蠕 动动减少大便平减少大便平均通过时间均通过时间 英国：英国：202035g/d35g/d 亚洲营养协会：亚洲营养协会：24g/d24g/d 美国：美国：101013g/(1000kcal.d)13g/(1000kcal.d)或或202035 g/d35 g/d 我国：我国：12.6-30.2g/d12.6-30.2g/d能全力肠内营养乳剂肠内营养合剂低聚果糖有无无菊粉有无无阿拉伯果胶有无无大豆多糖纤维有无或有无耐消化淀粉有无无纤维素有无无膳食纤维各占膳食纤维各占50% 每每500ml含膳食纤维含膳食纤维7.5g改善便秘与腹泻改善便秘与腹泻-延迟碳水化合物的消化和延迟碳水化合物的消化和
23、吸收吸收降低餐后血糖，控制血糖水平降低餐后血糖，控制血糖水平u2、机械性的并发症：置管位置不当或时间过长。、机械性的并发症：置管位置不当或时间过长。u3、感染并发症：肠内营养制剂污染及吸入性肺炎、感染并发症：肠内营养制剂污染及吸入性肺炎.u4、代谢并发症。、代谢并发症。u1、消化系统并发症：腹泻、腹胀或便秘、恶心、消化系统并发症：腹泻、腹胀或便秘、恶心、呕吐呕吐腹泻、腹胀或便秘腹泻、腹胀或便秘食物喂饲有问题食物喂饲有问题( (渗透压过高、温度过低、渗透压过高、温度过低、输入速度过快、输入量过大输入速度过快、输入量过大) )。抗生素性腹泻。抗生素性腹泻。最常见并发症，发生率为最常见并发症，发生率
24、为25%，发生原因：发生原因：胃肠功能障碍胃肠功能障碍亢进或蠕动减弱。亢进或蠕动减弱。患者不适应此种类型的患者不适应此种类型的EN制剂。制剂。u严格遵循严格遵循EN液输入的原则。液输入的原则。胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应用缓泻剂。用缓泻剂。-适当应用收敛药物。适当应用收敛药物。立即停用静脉抗生素，及时纠立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。正菌群失调。u更换更换EN制剂。制剂。u严重者停用严重者停用EN，必要时行胃肠减压。，必要时行胃肠减压。也是也是EN常见并发症，常见并发症，-胃潴留。胃潴留。影响胃肠蠕动。影响胃肠蠕动。-排空排空障碍。障碍。胃潴留或肠
25、梗阻。胃潴留或肠梗阻。不适应此种类型的不适应此种类型的EN制剂。制剂。(起始起始3040ml/h)浓度不能过高浓度不能过高(37)调整营养素剂型。调整营养素剂型。应用胃肠动力药。应用胃肠动力药。改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管。改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管。半卧位。半卧位。严重者停用严重者停用EN，必要时行胃肠减压。，必要时行胃肠减压。神志、循环和呼吸等重要脏器的变化神志、循环和呼吸等重要脏器的变化有否不适、呕吐、误吸有否不适、呕吐、误吸尤其注意色泽和量的变化尤其注意色泽和量的变化有无腹胀、腹痛及肠鸣音亢强有无腹胀、腹痛及肠鸣音亢强记出入量记出入量尤其注意尤其注意患者的肝肾功能。患者的肝肾功能。待
26、血糖稳定后可以适当减少检待血糖稳定后可以适当减少检查次数。查次数。易于消化吸收，对易于消化吸收，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。F谷氨酰胺是快速增殖细胞的主要能源物质，具有增强谷氨酰胺是快速增殖细胞的主要能源物质，具有增强免疫力及保护肠屏障的功能。免疫力及保护肠屏障的功能。防止肠道细菌、内毒防止肠道细菌、内毒素移位，素移位，是一种较为理想的肠内营是一种较为理想的肠内营养制剂。养制剂。l肠外营养l适应证l禁忌症l常用制剂类型l常用添加剂l监测l结论q胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍q由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用q存
27、在尚未控制的腹部情况，如腹腔存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 q严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 q早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡或存在严重水电酸碱失衡q严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病q急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见( (
28、草案草案),2006),2006年年5 5月月 q热卡按热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为计算，热卡总量为20%力能脂肪乳力能脂肪乳250ml50%GS300ml、10%GS250ml8.5%乐凡命乐凡命1000mlq安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯q钠、钾、镁、钙适量钠、钾、镁、钙适量q胰岛素胰岛素:糖糖=1:35q液体总量约液体总量约2000ml8-12 hr4-7 hr3-5 hrAA 多瓶营养液可多瓶营养液可通过通过“三通三通”或或Y型输液接管型输液接管混合共同输入。混合共同输入。虽简便易行，虽简便易行，但弊端多，不但弊端多，不
29、宜提倡。宜提倡。u全合一(ALL-IN-ONE(ALL-IN-ONE，AIO)AIO)是目前最为是目前最为常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营养素混合后同时输入，使营方便。而多种营养素混合后同时输入，使营养液的利用更加养液的利用更加 充分、合理。充分、合理。人工配制步骤 l将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸液中；将磷酸盐溶液加入另一瓶等加入氨基酸液中；将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中；将脂溶性维生素加入脂肪
30、乳剂氨基酸溶液中；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；将含有各种添加物的氨基酸先后加入含有中；将含有各种添加物的氨基酸先后加入含有高渗葡萄糖液的高渗葡萄糖液的3L3L袋中；最后加入脂肪乳剂并袋中；最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。配制后应保存在轻晃混匀。配制后应保存在4 4-25-25，并要求，并要求在在24-48h24-48h内输注。内输注。v要配置台、严格的无菌操作技术和要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员。较为熟练的配制人员。v操作不当，有可能造成污染或影响操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。其稳定性。v配置中心的建立需要大量投资。配置中心的建立需要大量投资。v配置时间长，产出有限，
31、难以完全配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。满足需要。使使PN从理论到实践发生了划时从理论到实践发生了划时代飞跃代飞跃在国外已成为在国外已成为PN的主要配制方式。的主要配制方式。标准配方，满足标准配方，满足80%PN治疗的需要。治疗的需要。能在数秒内完成能在数秒内完成PN混合液。混合液。1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989减少对护理、医疗资源的占用。减少对护理、医疗资源的占用。护理环节减少。护理环节减少。污染及不稳定性明显减少。污染及不稳定性明显减少。改善氮
32、平衡作用明显优于单改善氮平衡作用明显优于单瓶输注。瓶输注。02040608010083%17%1.Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001卡文国内第一个工业化生产的三升袋为为166.7:1，较适，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决酸的含量来解决一般要求脂肪供一般要求脂肪供热的比例占热的比例占3060%，卡文的糖脂比为，卡文的糖脂比为43/57，符合要求，符合要求 1920ml 1440ml 1920ml 1440ml 1400
33、Kcal 1000Kcal 1200Kcal 900Kcal 830mosm/kg.H2O 830mosm/L短期使用短期使用PN( 7d )PN的渗透压的渗透压7d )PN的渗透压的渗透压900mosm/L可长期使用可长期使用操作复杂，长期使用操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染可能会产生导管内感染-富含鱼油富含鱼油(-3脂肪酸脂肪酸)的传的传统食物统食物更少的发病率更少的发病率血栓血栓冠心病冠心病心肌梗塞心肌梗塞-3-3脂肪酸的主要生物性优势脂肪酸的主要生物性优势增加细胞膜的稳定性增加细胞膜的稳定性调节免疫、抑制肿瘤生长调节免疫、抑制肿瘤生长平抑炎症反应平抑炎症反应改善微循环改善微循环抗
34、血栓及抗动脉粥样硬化抗血栓及抗动脉粥样硬化 -3脂肪酸能阻断过度炎症反应脂肪酸能阻断过度炎症反应输注输注-3脂肪酸脂肪酸竞争性的抑制竞争性的抑制前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓烷血栓烷A3前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓烷血栓烷A2促进抗炎因子释放促进抗炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应增强机体免疫力增强机体免疫力减少感染及并发症减少感染及并发症保护重要脏器功能保护重要脏器功能防止防止MODS的发生的发生提高重症患者生存率提高重症患者生存率尤文-第一个含-3脂肪酸的脂肪乳剂 12ml/(kg.d)精制鱼油精制鱼油
35、10.0g(10)总热量总热量112kcal 308376 mosm/L 7.58.7对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养危重患者营养支持指导意见支持指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 q促使内源性蛋白质合成促使内源性蛋白质合成q增强免疫力及抗炎症能力增强免疫力及抗炎症能力q改善重要脏器功能改善重要脏器功能q深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置q注意患者的营养状况，及时调整营养量注意患者的营养状况，及时调整营养量q严格记出入量严格记出入量q维持
36、均匀的输注速度，最好用输液泵维持均匀的输注速度，最好用输液泵q注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化特殊监测每天查每天查血生化、肝肾功、血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔及血、尿、便常规，病情稳定后隔1 1或或2d2d检检查查1 1次，逐步过度到每周检查次，逐步过度到每周检查1 12 2次次每天查血糖每天查血糖46次，并次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数。稳定后适当减少测血糖次数。临床应用更为方便、合理。临床应用更为方便、合理。从而可以提高治从而可以提高治愈率、缩短住院时间。愈率、
37、缩短住院时间。防止防止PN并发症尤其是高血糖的发生。并发症尤其是高血糖的发生。具有增强免疫力及保护肠屏障的功能。具有增强免疫力及保护肠屏障的功能。有关知识链接有关知识链接l尤文尤文-第一个含第一个含-3脂肪酸的脂肪乳剂。脂肪酸的脂肪乳剂。l卡文卡文国内第一个工业化生产的三升袋。国内第一个工业化生产的三升袋。l代文代文-血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 （抗高血压药）。l万汶万汶-羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液氯化钠注射液有关知识链接力太是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰力太是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰谷氨酰谷氨酰胺，经静脉营养的胺，经静脉营养的Gln替代品。替代品。力能是中长链混合脂肪乳。力能是中长链混合脂肪乳。谢谢谢谢
