1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！压疮新定义压疮新定义u由于压力、剪切力由于压力、剪切力和和( (或或) )摩擦力而导摩擦力而导致皮肤、皮下组织致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生限性损伤，常发生在骨突处。有很多在骨突处。有很多因素与压疮的发生因素与压疮的发生和发展有关，但所和发展有关，但所起的作用还有待进起的作用还有待进一步验证。一步验证。uNPUAPNPUAP美国国家压美国国家压疮专家咨询组疮专家咨询组20092009年更新定义年更新定义u是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍
2、，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。u摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生u出版社,2006压疮原定义压疮原定义 2014版根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询会（EPUAP）联合定义压疮： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的专家会议上通过了以下决议：更新项目以前2016年4月
3、8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整或皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切医疗器械相关性压力性损伤定义及粘膜压疮定义附加5April 18, 2022新定义分析新定义分析: 首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤的损伤 其次，明确压疮的好发部位，即其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下骨隆突处的皮肤和皮下组织组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进
4、行重点预防和，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察观察 第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别关性皮炎等进行鉴别 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有
5、助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究方向，进而开展持续性研究 压疮压疮医院获得性医院获得性压疮（即院压疮（即院内压疮内压疮-HAPU）社区获得社区获得性压疮性压疮(CAPU）医院获得性压疮医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院期间获得的压疮，即患者入院24小小时后新发生的压疮，也包括社区获得时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院性压疮患者在住院24小时后又发生小时后又发生了新部位的压疮了新部位的压疮 入院入院24小时内发生的压疮应纳小
6、时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮入社区获得性压疮 如果患者从医院的一个科室转入另如果患者从医院的一个科室转入另一个科室，或者在此统计周期内多次发一个科室，或者在此统计周期内多次发生压疮，均作为生压疮，均作为1例压疮计算例压疮计算 社区获得性压疮患者入院社区获得性压疮患者入院24后又发后又发生了新部位的压疮也计算为生了新部位的压疮也计算为1例例护士护士 护理质量护理质量 压疮压疮 患者患者 压疮国际分期 期压疮（期压疮（stage stage ）皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可能难
7、以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。11April 18, 2022如何进行红斑鉴别如何进行红斑鉴别？n经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑 n鉴别出红斑的原因与范围n使用指压法或压疮板法，来评估是否可变白或不可变白n指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况n透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象 12压疮国际分期 期压疮（期压疮（stage stage ）部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织
8、，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。13April 18, 2022压疮国际分期 期压疮（期压疮（stage stage ）n全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。 n此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。14April 18, 2022压
9、疮国际分期 期压疮（期压疮（stage stage ）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。15April 18, 2022压疮国际分期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue InjurySuspicious Deep Tissue Injury，SDTISDTI）由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，
10、局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。16April 18, 2022压疮国际分期 不可分期压疮（不可分期压疮（unstageableunstageable）全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。
11、应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。17April 18, 2022压疮发生的高危因素n外源性因素n内源性因素18April 18, 2022压疮-外源性因素目前公认的四种因素n压力n剪切力n摩擦力n潮湿19April 18, 2022 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变压力导致的病生理改变毛细血管关闭
12、压（毛细血管关闭压（CCP）正常为）正常为32mmHg。 外界压力 局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 201. 与持续时间、压力强度有与持续时间、压力强度有关关n表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%n承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮2. n压力造成的损害是由深至浅的n长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损伤 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面垂直压力造成皮肤损
13、害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点21April 18, 2022剪切力导致的病生理改变剪切力导致的病生理改变 剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，血管被拉扯扭曲甚至断裂，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力更具危害。剪力最常发生在患者取半坐卧位时。22April 18, 20221.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害23April 18, 2022n大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激
14、导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。n大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害24April 18, 2022n剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。n摩擦力是导致皮肤浅部破损（摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成深部组织受损有关，是造成III期、期、IV期压疮的重要原因。期压疮的重要原因
15、。n术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于当手术时间大于4小时，术中压疮发生率明显增高。小时，术中压疮发生率明显增高。压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养n血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍n白蛋白值小于3.5g/L时压疮发生率增加5倍 n白蛋白值小于2.5g/L时压疮发生率增加6倍 3.组织灌注状态：影响组织灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定等4
16、.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素 ：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8.皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素26April 18, 2022现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本27April 18, 20221.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。间受压。2.2.老年人老年人 3. 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身
17、体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。 8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。 10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。 28April 18, 2022结构化风险评估结构化风险评估1.根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估。2.尽快进行结构
18、化风险评估（入院8小时内），以鉴别有压疮风险患者。3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查。5.记录下所有的风险评估工作。6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。29April 18, 2022如何进行全面的皮肤评估？1.1.当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率。当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率。2.2.每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。3.3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮
19、温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变。性改变。4.4.每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估。每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估。5.5.对于易发生体液流动和对于易发生体液流动和/ /或表现出局限或表现出局限/ /全身水肿的患者，在皮肤全身水肿的患者，在皮肤- -器械接触器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。6.6.皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、等。同时应注意评估医疗器械
20、与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。饱和度监测、无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。7.7.皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。30April 18, 2022压疮发生危险因素评估表压疮发生危险因素评估表Norton S
21、caleNorton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评估表评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow评估表评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表31April 18, 2022Braden评分表评分表包含包含6 6个危险因素个危险因素1.1.感知感知: :机体对压
22、力所引起的不适感的反应能力机体对压力所引起的不适感的反应能力. .2.2.潮湿潮湿: :皮肤处于潮湿状态的程度皮肤处于潮湿状态的程度. .3.3.活动活动: :身体活动的程度、范围身体活动的程度、范围. .4.4.移动能力移动能力：改变或控制躯体位置的能力：改变或控制躯体位置的能力. .5.5.营养营养：平常的食物摄入模式：平常的食物摄入模式. .6.6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力总分为总分为2323分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为1818分，分，15-1815-18分为低分为低危患者，危患者，13-1413-14分中危患者，分中危患者，10-12
23、10-12分为高危患者，分为高危患者，9 9分为极高危患者。分为极高危患者。n对评分值在对评分值在15-1815-18分每周至少评估一次；对评分值在分每周至少评估一次；对评分值在13-113-14 4分每周至少评分每周至少评估两次；对评分值估两次；对评分值1212分每周评估两到三次，病情变化随时评估；分每周评估两到三次，病情变化随时评估；n病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4 4周内每周评估一周内每周评估一次，之后每月至每季评估一次，病情变化随时评估。次，之后每月至每季评估一次，病情变化随时评估。 评分项目1分2分 3分4分1.感觉完全
24、受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语音表达不适感，或者机体的12个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分项目1分2分 3分4分2.潮湿持久潮湿 经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动合作或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
25、至少每班更换一次每天大概需要额外换一到两次床单皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 评分项目1分2分 3分4分3.活动卧床不起 局限于轮椅活动可偶尔步行经常步行 身体活动的程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力 白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次 评分项目1分2分 3分4分4.移动能力完全受限严重受限 轻度受限 不受限改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下，不能完成躯
26、体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大独立完成经常性的大幅度体位改变 评分项目1分2分 3分4分5.营养重度营养摄入不足营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好平常食物的摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者摄入低于理想量的流质或者管饲可摄入供给量的一半以上
27、；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物 评分项目1分2分 3分6.摩擦力和剪切力有此问题 有潜在的问题无明显的问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，并且有
28、足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置与其他敏感性指标的关系1、与护理时数的关系 现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的发生率。国外研究报道，当护理时数减少时，发生率。国外研究报道，当护理时数减少时，院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮发生主要与护理时数有关，充足的护理内压疮发生主要与护理时数有关，充足的护理时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的护理时数
29、，有助于做好患者的细节护理，有效护理时数，有助于做好患者的细节护理，有效预防压疮发生。预防压疮发生。2、与约束具使用率的关系 医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下降、卧床时间延长，造成皮肤易损，压疮发生率降、卧床时间延长，造成皮肤易损，压疮发生率增高。有调查显示，由于机械通气患者的制动、增高。有调查显示，由于机械通气患者的制动、感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测等原因，感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测等原因，易发生压疮。当进行医源性制动时，会增加约束易发生压疮。当进行医源性制动时，会增加约束具的使用，而约束具的使用也在一定程度上增加具的使用，而
30、约束具的使用也在一定程度上增加了院内压疮的发生。了院内压疮的发生。压疮的预防压疮的预防体位安置与变换体位安置与变换侧卧位时尽量选择侧卧位时尽量选择3030侧卧位侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），若患（右侧、仰卧、左侧交替进行），若患者能够耐受且病情允许可采用俯卧位。者能够耐受且病情允许可采用俯卧位。充分抬高足跟。充分抬高足跟。应避免长时间摇高床头超过应避免长时间摇高床头超过3030体位、半坐卧位和体位、半坐卧位和9090侧卧位。侧卧位。除非除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这
31、种姿势会对骶部和尾骨形成压力和避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。剪切力。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。的时间和强度。体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。擦力和剪切力，避免拖、拉、拽
32、。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。度。 压疮的预防压疮的预防体位安置与变换体位安置与变换n患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：I类类/期压疮）。期压疮）。n限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。n指导患者坐轮椅时，采用正确的自
33、我减压方法，应每指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压减压1530s，每，每1h需减压需减压60s。n脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。斜倚、直立等）。n危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。n应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。n避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上他异物上。n不要让患者留在便盆
34、上过久。不要让患者留在便盆上过久。1.确保足跟不和床面接触。确保足跟不和床面接触。 使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。2.膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（5至至10）屈曲。）屈曲。 3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。4.根据厂商的说明书使用托起装置。根据厂商的说明书使用托起装置。5.定期去除足跟托起装置，来评
35、估皮肤的完整性。定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。压疮的预防压疮的预防通过体位变换来预防足跟部压疮通过体位变换来预防足跟部压疮n 应用支撑面可以有效降低压疮发生率。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。n 无论正在使用的支撑面如何，都应不断翻身、进行体位变换。根无论正在使用的支撑面如何，都应不断翻身、进行体位变换。根 据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率,并进行压疮预防有效性并进行压疮预防有效性的持续评估。的持续评估。n 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。在椅子或轮椅上使用减压坐垫。n 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。避免使用环状或圈
36、型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。n 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床上。局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床上。n 使用医用使用医用羊皮垫、羊皮垫、荞麦皮床垫或气垫床可有荞麦皮床垫或气垫床可有助于助于预防压疮发生。预防压疮发生。n 勿使用小气室交替压力气垫或床罩。勿使用小气室交替压力气垫或床罩。 带有小气室（直径带有小气室（直径10cm）的交替压力气垫不足以冲入足）的交替压力气垫不足以冲入足 够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。压疮的预防压疮的预防支撑面支撑面n皮肤保护可以降低压疮的发生率
37、，在受压部位使用薄膜敷料、水胶皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。防压疮发生。n对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。，以强化对压疮的预防。n关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。n应
38、关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。对皮肤角质层的损坏更小。 n对失禁患者及时清洁皮肤对失禁患者及时清洁皮肤, ,使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。n保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。n保持皮肤清洁有利于预防压疮。保持皮肤清洁有利于预防压疮。n禁止对受压部位用力按摩。禁止对受压部位用力按摩。压疮的预防压疮的预防皮肤护理皮
39、肤护理压疮预防压疮预防医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮1、只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。、只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。2、保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。、保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。 医疗器械下面的水分所造成的环境改变会使皮肤完整性发生改变，包医疗器械下面的水分所造成的环境改变会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。括出现刺激性皮炎和溃疡。 3、为患者调整体位，和、为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减 小剪切力。小剪切力。4、考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。考虑使用预防
40、性敷料来预防医疗器械相关性压疮。47吸氧管压疮的预防措施吸氧管压疮的预防措施48无创呼吸机面部压疮的预防措施无创呼吸机面部压疮的预防措施49气管插管压疮的预防措施气管插管压疮的预防措施50气管切开压疮的预防措施气管切开压疮的预防措施压疮预防压疮预防采用敷料预防压疮采用敷料预防压疮选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。湿度的能力。不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上。面上或压疮上。使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，使用皮肤保护用品，避免皮肤暴
41、露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险从而降低压疮风险。压疮的预防压疮的预防微环境控制微环境控制n对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查： 时机：收入医疗机构时；时机：收入医疗机构时； 当临床状态发生重大改变时；和当临床状态发生重大改变时；和/或当压疮未见愈合时。或当压疮未见愈合时。n评估营养指标包括红细胞、血红蛋白、血清白蛋白、营养摄入量和体重；评估营养指标包括红细胞、血红蛋白、血清白蛋白、营养摄入量和体重；n评估患者体重，以判断有无体重降低（评估患者体重，以判断有无体重降低（3030天内天内5%5%，或，或180180天
42、内天内10%10%）；）；n评估患者独立进食的能力；评估患者独立进食的能力；n评估总营养摄取是否充足（即食物、液体、肠内评估总营养摄取是否充足（即食物、液体、肠内/ /肠外营养）；肠外营养）；n如果营养筛查发现患者压疮加重或者营养不良或者有营养风险，应该由营如果营养筛查发现患者压疮加重或者营养不良或者有营养风险，应该由营养师或多学科团队进行更加全面的营养评估，给每个处于营养风险或压疮养师或多学科团队进行更加全面的营养评估，给每个处于营养风险或压疮风险的患者提供营养支持；风险的患者提供营养支持；n保证病人吸取足够的营养来支持伤口的愈合。保证病人吸取足够的营养来支持伤口的愈合。53April 18
43、, 2022压疮的预防压疮的预防加强营养加强营养预防性敷料预防性敷料 1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用预防性预防性敷料预防压疮。敷料预防压疮。 2.预防性敷料有能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与预防性敷料有能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触体液可能接触体液/引流液的医疗器械一同使用时；引流液的医疗器械一同使用时；选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力；敷料控制微环境的能力； 贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度； 可定期打开评估检查皮肤的特性；可定期打开评估检查皮肤的特性；
44、 敷料形态符合贴敷的解剖部位；敷料形态符合贴敷的解剖部位； 合适的敷料尺寸。合适的敷料尺寸。重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。压疮预防压疮预防伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用预防性敷料预防性敷料 3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。4.每次更换敷料时，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目每次更换敷料时，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。前的预防性敷料应用策略是合适的。5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。若预防性敷料破损，错位，松动或
45、过湿，则予以更换。 使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。压疮预防压疮预防伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用现代敷料的种类现代敷料的种类n透明薄膜敷料：如透明薄膜敷料：如3M3M薄膜薄膜n水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、粉、n水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等n藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等n泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等泡沫类敷料：如渗
46、液吸收贴、得湿舒等n亲水性纤维：如爱康肤亲水性纤维：如爱康肤n银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等n岛状敷料岛状敷料n油纱敷料油纱敷料水胶体敷料水胶体敷料对于清洁的对于清洁的II II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B=B）未感染的浅未感染的浅表表性性III III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意见推荐意见=B=B）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。（推荐意见填充死腔。（推荐意见=B=B）藻酸盐敷料藻
47、酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐意见。（推荐意见=B=B）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（推荐意见盐敷料。（推荐意见=B=B）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他料的间隔或者更换其他类类型的敷料。（推荐意见型的敷料。（推荐意见=D=D）压疮预防压疮预防伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用泡沫敷料泡沫敷料对于渗出性对于渗出性 II II期
48、压疮和浅期压疮和浅表表性性 III III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见。（推荐意见=B=B）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见见=D=D）含银敷料含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B=B）避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见料。（推荐意见=B=B）水凝胶敷料水凝胶敷料对于浅对于浅表表性轻度渗出的压疮可使用水凝
49、胶敷料。（推荐意见性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B=B）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B=B）压疮预防压疮预防伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用康惠尔山康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷外层敷料料内层敷料内层敷料5
50、9April 18, 2022部位部位分类分类/分期分期 大小大小 组织类型组织类型颜色颜色 伤口周围情况伤口周围情况创缘创缘窦道、潜行窦道、潜行腔洞腔洞 渗出渗出 气味气味压疮的评估：压疮的评估：压疮伤口渗出量的评估压疮伤口渗出量的评估n压疮是一种慢性伤口（愈合周期大于8周）。n伤口的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。n伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。n（2）伤口渗出液的量：量的描述说 明无渗出24
