1、1卒中急诊救治环节的优化卒中急诊救治环节的优化2 “时间就是大脑时间就是大脑”卒中就是急症 缺血性卒中缺血性卒中 出血性卒中出血性卒中精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5卒中治疗6-86-8H HO OU UR RS S呼叫呼叫急救急救服务服务ER ER 卒中小组卒中小组脑影像脑影像卒中治疗卒中治疗完全康复完全康复卒中发作卒中发作二期预防二期预防6卒中生存链“8D”
2、7急性卒中患者诊疗思路判定是否卒中？判定是否卒中？判定是出血性判定是出血性卒中还是缺血卒中还是缺血性卒中？性卒中？确定发病时间确定发病时间基于不同发病基于不同发病时间时间处理策略处理策略8急性卒中患者 判定是否卒中？判定是否卒中？ FASTFAST8 Facial Weakness (面部无力）面部无力） 能笑吗？能笑吗？ 嘴歪吗？嘴歪吗？8 Arm Weakness （上肢无力）（上肢无力） 双上肢可以上举吗？双上肢可以上举吗？8 Speech problems （语言问题）（语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？能清楚说话和理解语言吗？8 Test all three symptoms （检
3、查上述所有症状）（检查上述所有症状）9急性卒中患者 CTCT平扫平扫高密度：脑出血低密度：脑梗死判定是出血性卒中还是缺血判定是出血性卒中还是缺血性卒中？性卒中？ 10早期神经影像学评估定性定性(是否缺血性卒中是否缺血性卒中?)定部位定部位(前循环还是后循环前循环还是后循环?)定范围定范围(梗死范围梗死范围?)定时期定时期(旧病灶还是新病灶旧病灶还是新病灶?)定病因定病因(可能的病因可能的病因/发病机制发病机制?)11头CT的判读早期缺血早期缺血8无论其范围如何都应溶栓无论其范围如何都应溶栓 岛带征岛带征 尾状核尾状核/ /豆状核豆状核/ /基底节模糊基底节模糊 脑沟消失脑沟消失明显低密度（梗死
4、）明显低密度（梗死）8超过超过1/31/3大脑中动脉流域时不溶栓大脑中动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性 早期缺血性改变（早期缺血性改变（early infarct signsearly infarct signs）是模糊的，明显低密度（明显低密度（frank hypodensity/clear frank hypodensity/clear hypodensityhypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段 早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的
5、风险增高8倍，禁止溶栓12缺血性卒中基于发病时间患者分类及其处理 发病发病3 3小时内小时内 一般处理 判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征 无禁忌征：标准静脉溶栓 有禁忌征：阿司匹林150300mg/d发病发病3 39 9小时小时 一般处理 多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半暗带） 有半暗带：静脉动脉溶栓机械取栓 无半暗带：阿司匹林150300mg/d发病发病9 9小时以上小时以上 一般处理 系统评价病人 病因诊断和发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复13缺血性卒中溶栓现状中国脑血管病事件急诊登记数据库研究中国脑血管病事件急诊登记数据库研究Cerebrovascular e
6、vents Acute care Register Database Study in China CARDs - ChinaCARDs - China14急诊溶栓绿色通道职责分工接诊、筛选、启动溶栓流程肘正中静脉采血化验记录信息，陪患者去CT室头颅CT检查排除出血知情同意、溶栓决策实施溶栓操作和监测神经功能监测和影像复查溶栓二线溶栓二线溶栓护士溶栓护士溶栓二线溶栓二线影像人员影像人员分诊护士检验分诊护士检验人员人员急诊一线急诊一线急诊急诊研究生研究生15常规溶栓时间要求判定是否卒中判定是否卒中开放肘正中静脉，输生开放肘正中静脉，输生理盐水理盐水抽血化验（血常规、凝抽血化验（血常规、凝血象等）
7、血象等）开取检查开取检查10分钟分钟通知卒中溶栓团队通知卒中溶栓团队15分钟分钟完成完成CTCT扫描扫描2525分钟分钟 拿到拿到CTCT报告报告拿到所有血液化验报拿到所有血液化验报告告45分钟分钟用上针对性治疗药物用上针对性治疗药物60分钟分钟16缺血性卒中溶栓治疗的目标早期恢复供血早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩短缺血损害的时间缩小梗死体积缩小梗死体积恢复可逆性损害的缺血组织恢复可逆性损害的缺血组织改善神经损害改善神经损害17溶栓注意事项rt-PA rt-PA 输注输注0.9mg/kg0.9mg/kg（最大剂量（最大剂量90mg90mg），先团注），先团注10%10%（1min1min），
8、其余量静滴（持续），其余量静滴（持续60min60min）定时进行神经功能检查，在输注定时进行神经功能检查，在输注rtPA rtPA 过程中每过程中每15min 15min 一次，此后每一次，此后每30min 30min 一次检查一次检查6 6 小时，然后每小时一次直至小时，然后每小时一次直至rtPA rtPA 治治疗后疗后24 24 小时小时 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药，查急诊如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药，查急诊CT CT 定时测量血压，最初定时测量血压，最初2 2小时每小时每15min 15min 一次，随后的一次，随后的6 6 小时每小时每3
9、0min 30min 一次，最后每小时一次直至溶栓治疗后一次，最后每小时一次直至溶栓治疗后24 24 小时小时如果收缩压如果收缩压185 mmHg 185 mmHg 或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平溶栓后溶栓后2424小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前复查小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前复查CTCT18溶栓的获益来自时间Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time (hours)BenefitHarm19缩短延误措施影
10、像检查影像检查医生陪同患者做医生陪同患者做CT或核磁或核磁即做即读片，不需要等报告即做即读片，不需要等报告化验检查化验检查疑似急性卒中后立即抽血化验疑似急性卒中后立即抽血化验知情同意前得到快速血液检查结果知情同意前得到快速血液检查结果其他结果在用药前得到其他结果在用药前得到就地治疗就地治疗急诊监护下用药急诊监护下用药备药、后付费等预案的制定备药、后付费等预案的制定20知情同意溶栓期间溶栓期间 密切监测神经功能状态密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压测血压q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后q60minq60min16h 16h 测脉搏
11、和呼吸测脉搏和呼吸q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h 12h 神经功能评分神经功能评分q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h 72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象身出血征象如果病情出现恶化后及时复查如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在，否则在24h复查复查CT治疗过程中的风险控制治疗过程中的风险控制21溶栓中及溶栓后症状性脑出血的识别及处理疑诊的依据疑诊的依据1. 1. 神经功能恶化神经功能恶化2. 2. 新发头痛新发头痛3. 3. 恶心、呕吐恶心、呕吐4
12、. 4. 血压急性升高血压急性升高5. 5. 癫痫发作癫痫发作处理处理1. 1. 停药停药2. 2. 查查CTCT3. 3. 配血配血4. 4. 预订冷沉淀物和血小板预订冷沉淀物和血小板22 患者患者 男性男性,74岁岁,主因主因“突发左侧肢体无力突发左侧肢体无力3小时小时”于于2016-6-20入院。入院。现病史现病史:患者于患者于3小时前骑自行车途中突发左侧肢体无力摔倒在地小时前骑自行车途中突发左侧肢体无力摔倒在地,过程中无意识丧失、无恶心呕吐、过程中无意识丧失、无恶心呕吐、 无大小便失禁无大小便失禁,送至当地县医院送至当地县医院,行头颅行头颅CT未见明显异常未见明显异常,行输液保守治疗行
13、输液保守治疗,具体用药不详具体用药不详,患者症状无患者症状无好转。患者为行进一步治疗好转。患者为行进一步治疗,送至我院就诊。送至我院就诊。23MRA:MRA:右侧右侧ICAICA及及MCAMCA未见显影未见显影 治疗方案治疗方案:支架取栓；指征支架取栓；指征:NIHSS评分评分(11分分)及影像学检查提示大血管闭及影像学检查提示大血管闭塞塞;ASPECTS(MRI):7分分;距离发病距离发病3.5小时。小时。24经Navien导管抽吸血栓，同时置入支架25术后术后36小时小时 CTA 血流通畅血流通畅26脑出血脑出血时间窗的概念尚有争议，国内目前习惯：时间窗的概念尚有争议，国内目前习惯：超早期
14、为：超早期为：36h；急性期为急性期为27 d；亚急性期为亚急性期为830 d。27超超早期手术（超超早期手术（3h内）内）解除了血肿占位效应，减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，解除了血肿占位效应，减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，脑机能恢复好。但再出血和死亡率明显高。脑机能恢复好。但再出血和死亡率明显高。超早期手术（超早期手术（5-7h）血肿形成已较致密，血肿周围脑组织开始出现水肿、变性，炎性细胞侵入，此血肿形成已较致密，血肿周围脑组织开始出现水肿、变性，炎性细胞侵入，此时若及时清除血肿可使部分神经细胞水肿减轻而得以挽救。因此疗效好、死亡率低的特点。时若及时清除血肿可使部
15、分神经细胞水肿减轻而得以挽救。因此疗效好、死亡率低的特点。早期组（早期组（7-24h）早期疗效较好，死亡率较低，由于神经元受压时间长，变性、坏死严重，脑机能早期疗效较好，死亡率较低，由于神经元受压时间长，变性、坏死严重，脑机能恢复差，出院恢复差，出院6m随访生活质量低于超早期组。随访生活质量低于超早期组。脑出血去骨瓣减压术治疗脑出血去骨瓣减压术治疗28微创颅内血肿抽吸引流术微创颅内血肿抽吸引流术暨血肿碎吸术暨血肿碎吸术298患者王患者王XX，男，男，39岁，主因岁，主因“突发右侧肢体无力伴意识障碍突发右侧肢体无力伴意识障碍3.5小时小时”于于2015/08/02入入抢。既往史：高血压，未规律服
16、药，平素血压控制差抢。既往史：高血压，未规律服药，平素血压控制差8查体：血压查体：血压 195/123mmHg，神志昏睡，刺激可睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，神志昏睡，刺激可睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径直径2.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体可见自主活动，右侧肢体刺激微动，右侧巴氏，对光反射迟钝。左侧肢体可见自主活动，右侧肢体刺激微动，右侧巴氏征阳性征阳性8GCS 8分分 ICH 评分评分 4分分30病例影像病例影像318完善头颅完善头颅CTA检查未见异常检查未见异常8给予头给予头CT定位行颅内血肿微创穿刺清除术定位行颅内血肿微创穿刺清除术8引出血液引出血液20毫升毫升8常规给
17、予尿激酶血肿腔内注射常规给予尿激酶血肿腔内注射32术后即刻影像术后即刻影像33术后第九天影像术后第九天影像34术后第十天8 神志转清神志转清8 查体：血压查体：血压 137/84mmHg137/84mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm3.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力，对光反射迟钝。左侧肢体肌力5 5级，右上肢肌力级，右上肢肌力1 1级，右下肢肌力级，右下肢肌力2 2级级8GCS 15GCS 15分分8转出监护室转出监护室35术后第二十四天影像术后第二十四天影像36蛛网膜下腔出血占脑血管疾病的12-22%，主要病因为动脉瘤80 、脑血管畸形、烟雾病等。有生以来最严重的头痛、电击样头痛”，约80能够提供病史的患者会这样描述。手术夹闭或血管内栓塞处理。蛛网膜下腔出血37卒中急救医学体系的完善卒中急救医学体系的完善院前急救院前急救医院急诊医院急诊卒中中心卒中中心38
