1、主要内容 常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介 分级管理分级管理 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则几个概念 抗生素抗生素：一般是指：一般是指“由微生物产生的，极微量即由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物的化学物质具有选择性地抑制其它微生物的化学物质”，如，如青霉素青霉素G G；经化学方法改造已知抗生素而获得者；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。称为半合成抗生素，如苯唑西林。 抗菌药物抗菌药物：包括抗生素与化学合成抗菌药物，如：包括抗生素与化学合成抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。氟喹诺酮类、磺胺药。 抗感染药物抗感染药物：治疗各种病原体所致感
2、染的药物。：治疗各种病原体所致感染的药物。抗菌药物分类方法 根据来源根据来源 根据效果根据效果 根据药代、药效参数根据药代、药效参数 根据临床应用管理根据临床应用管理 根据作用机制根据作用机制 根据化学结构根据化学结构 根据致病菌根据致病菌 抗菌药物分类 - -内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 万古霉素类万古霉素类 硝基米唑类硝基米唑类 抗真菌药抗真菌药n四环素类四环素类n氯霉素类氯霉素类n合成抗菌药合成抗菌药n抗结核药和抗麻风抗结核药和抗麻风病药病药-内酰胺类 - -内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺
3、类是指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，通过干扰细胞壁合成而杀的一大类抗生素，通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌。灭细菌。 -内酰胺环内酰胺环作用特点 抗菌作用是通过作用于细胞膜上的青霉抗菌作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋白（素结合蛋白（PBPPBP）而实现的，主要是）而实现的，主要是PBP1PBP1和和PBP3PBP3。 此类药物具有此类药物具有抗菌活性强、毒性低抗菌活性强、毒性低、临、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌感染。感染。-内酰胺类分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 - -内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯类碳
4、青霉烯类 头霉素类头霉素类 氧头孢烯类氧头孢烯类 单环单环 - -内酰胺类内酰胺类青霉素类分类分类药物药物特点特点普通青霉普通青霉素素青霉素青霉素G G钠钠苄星青霉素苄星青霉素抗菌谱窄、杀菌剂、价廉、过敏、耐抗菌谱窄、杀菌剂、价廉、过敏、耐药药血药浓度较低，一般用于轻中度感染，血药浓度较低，一般用于轻中度感染，半衰期长半衰期长耐酶青霉耐酶青霉素素甲氧西林、氯唑甲氧西林、氯唑西林、苯唑西林西林、苯唑西林对青霉素酶稳定，作用较弱，不用于对青霉素酶稳定，作用较弱，不用于中枢感染中枢感染氨基青霉氨基青霉素素氨苄西林、阿莫氨苄西林、阿莫西林西林广谱（广谱（G G+ +球菌和球菌和G G- -杆菌）、耐酸
5、、不杆菌）、耐酸、不耐酶、组织分布较好、皮疹、幽门螺耐酶、组织分布较好、皮疹、幽门螺杆菌有效杆菌有效广谱青霉广谱青霉素素哌拉西林哌拉西林、阿洛、阿洛西林、羧苄西林、西林、羧苄西林、美洛西林美洛西林广谱（铜绿、厌氧菌）、对酶不稳定广谱（铜绿、厌氧菌）、对酶不稳定 不良反应 过敏性休克、皮疹、哮喘发作等过敏性休克、皮疹、哮喘发作等 大剂量或鞘内注射大剂量或鞘内注射2 2万万U U可引起青霉素脑病可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等） 青霉素钾盐不宜静脉注射，大剂量钠盐可致青霉素钾盐不宜静脉注射，大剂量钠盐可致高血钠、低血钾高血钠、低血钾 二重感染二重感染注意事项 过敏
6、问题过敏问题 药效特征与给药方案：半衰期较短，无明显的药效特征与给药方案：半衰期较短，无明显的抗生素后效应，作用呈时间依赖性，抗生素后效应，作用呈时间依赖性，疗效的关疗效的关键键是是浓度大于浓度大于MICMIC的时间的时间，日剂量宜分次给药日剂量宜分次给药。 联合用药：与氨基糖苷类联用，呈协同作用；联合用药：与氨基糖苷类联用，呈协同作用；与大环内酯类联用，可扩大抗菌谱。对产生物与大环内酯类联用，可扩大抗菌谱。对产生物膜的菌如铜绿，大环内酯类可破坏生物膜，而膜的菌如铜绿，大环内酯类可破坏生物膜，而使使 - -内酰胺类易达到膜内而起效。内酰胺类易达到膜内而起效。头孢菌素类分代分代常用药物常用药物作
7、用特点作用特点第一代第一代头孢噻吩、头孢氨苄、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢头孢唑啉、头孢拉定唑啉、头孢拉定、头孢硫咪、头孢硫咪、头孢羟氨苄头孢羟氨苄对对G+球菌作用强（包括球菌作用强（包括MSSA）对）对G-杆菌作用较弱，对杆菌作用较弱，对内酰胺酶不内酰胺酶不稳定，稳定，主要从尿中排出，不适于胆主要从尿中排出，不适于胆道、肠道、中枢感染，有一定肾毒道、肠道、中枢感染，有一定肾毒性。性。第二代第二代头孢呋辛、头孢克洛、头孢头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢孟多、头孢替安丙烯、头孢孟多、头孢替安对对内酰胺酶较第一代稳定，内酰胺酶较第一代稳定，对对G+球菌作用比第一代稍弱，对球菌作用比第一代稍弱，对G-
8、杆菌杆菌作用不如第三代，比第一代强，对作用不如第三代，比第一代强，对厌氧菌有一定作用。厌氧菌有一定作用。头孢菌素类分代分代 常用药物常用药物 作用特点作用特点第三代第三代头孢噻肟、头孢曲松、头头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地嗪、头孢匹他啶、头孢地嗪、头孢匹胺胺、头孢泊肟、头孢克污、头孢泊肟、头孢克污、头孢布稀头孢布稀对对内酰胺酶较稳定，不动杆内酰胺酶较稳定，不动杆菌属常耐药，菌属常耐药，对对G-杆菌作用强，杆菌作用强，对对G+作用弱，头孢他定和头孢作用弱，头孢他定和头孢哌酮对绿脓杆菌有较好作用，哌酮对绿脓杆菌有较好作用，对厌氧菌作用弱对厌氧菌作用弱
9、第四代第四代头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗对对G+球菌作用增强，对铜绿在球菌作用增强，对铜绿在内的内的G-杆菌作用与第三代相似，杆菌作用与第三代相似，对染色体介导对染色体介导型酶稳定型酶稳定各代头孢菌素特点G+G-酶酶铜绿铜绿厌氧菌厌氧菌肾毒性肾毒性一代一代+不稳定无效无效+二代二代+稳定无效部分作用+三代三代+稳定有效有效部分作用四代四代+稳定有效有效部分作用第三代头孢主要品种比较 品种品种抗肠杆菌抗肠杆菌科细菌科细菌抗铜绿抗铜绿假单胞假单胞菌等菌等耐酶耐酶排泄排泄途径途径其他其他头孢噻肟头孢噻肟+ +耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向，难入出血倾向，难
10、入CSFCSF头孢曲松头孢曲松+耐耐肾、肝肾、肝胆胆半衰期长，易入半衰期长，易入CSFCSF头孢他啶头孢他啶+耐耐肾肾常用于免疫缺陷常用于免疫缺陷者感染者感染不良反应 一代头孢有肾毒性一代头孢有肾毒性 头孢哌酮、头孢孟多可出现低凝血酶原血症和头孢哌酮、头孢孟多可出现低凝血酶原血症和双硫醒样反应双硫醒样反应 二重感染，伪膜性肠炎二重感染，伪膜性肠炎 大剂量偶抽搐大剂量偶抽搐 过敏过敏注意事项 过敏问题：关于皮试，国家没有统一规定，我过敏问题：关于皮试，国家没有统一规定，我院有相关规定。院有相关规定。 安全问题安全问题 一代头孢的肾毒性：避免与其他具有肾毒性的药物一代头孢的肾毒性：避免与其他具有肾
11、毒性的药物合用合用 对凝血系统的影响：长期应用可加用维生素对凝血系统的影响：长期应用可加用维生素K K 戒酒硫样反应：用药前后一周避免饮酒戒酒硫样反应：用药前后一周避免饮酒-内酰胺酶抑制剂复合制剂细菌细菌阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌- -+不动杆菌不动杆菌- -+ +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食假单胞菌假单胞菌- -+- -黄杆菌黄杆菌+ +肠球菌肠球菌+- -+5种酶抑制剂复方制剂的比较 氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林克拉维
12、酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿、沙雷抗铜绿、沙雷菌菌- - -+抗不动杆菌抗不动杆菌+- - -+- -抗肠球菌抗肠球菌+- -+抗嗜麦芽窄食抗嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌- - -+- -透入脑脊液透入脑脊液+ +- - - -+ +注意事项 用药前详细询问药物过敏史，并进行青霉素皮用药前详细询问药物过敏史，并进行青霉素皮试，阳性禁用试，阳性禁用 用药时发生过敏反应，立即停药；一旦发生过用药时发生过敏反应，立即停药；一旦发生过敏性休克，就地抢救，并给予吸氧及注射肾上敏性休克，就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休
13、克腺素、肾上腺皮质激素等抗休克 中度以上肾功能不全患者根据肾功能减退程度中度以上肾功能不全患者根据肾功能减退程度调整剂量调整剂量 不推荐用于新生儿和早产儿，特治星不推荐用不推荐用于新生儿和早产儿，特治星不推荐用于儿童于儿童碳青霉烯类 抗菌谱广，对抗菌谱广，对G G+ +菌、菌、G G- -菌（包括铜绿假单胞菌（包括铜绿假单胞菌）、厌氧菌均有极强的抗菌活性。对多数菌）、厌氧菌均有极强的抗菌活性。对多数G G+ +球菌、球菌、G G- -杆菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等杆菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性，对多数厌氧菌均具活性，对MRSAMRSA肠球菌、嗜麦芽肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌
14、、黄杆菌无作用，对窄食单胞菌、黄杆菌无作用，对内酰胺酶和内酰胺酶和ESBLsESBLs高度稳定，用于严重感染。高度稳定，用于严重感染。碳青霉烯类药物药物特点特点亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁钠西司他丁钠广谱，作用强，耐酶，对广谱，作用强，耐酶，对MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药，不可用于中枢感染（中枢毒性）黄杆菌耐药，不可用于中枢感染（中枢毒性）美罗培南美罗培南抗菌作用同泰能，对肠杆菌科、流感杆菌、铜绿作抗菌作用同泰能，对肠杆菌科、流感杆菌、铜绿作用强于亚胺培南，不良反应较少，可用于中枢感染用强于亚胺培南，不良反应较少，可用于中枢感染比阿培南比阿培南对铜绿假单胞
15、菌抗菌活性强，可通过血脑屏障对铜绿假单胞菌抗菌活性强，可通过血脑屏障帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆 对金葡菌作用优于亚胺培南，对铜绿逊于亚胺培南对金葡菌作用优于亚胺培南，对铜绿逊于亚胺培南碳青霉烯类品种比较 亚胺培南亚胺培南ImipenemImipenem美罗培南美罗培南MeropenemMeropenem帕尼培南帕尼培南PanipenemPanipenem商品名商品名泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+ +抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+对肾脱氢肽酶对肾脱氢肽酶不稳不稳稳定稳定稳定稳定中枢毒性发生率中枢毒性发生率1.5%1.5%
16、0.5%0.5%0.5%MICMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、噁唑烷酮类、氟胞嘧林霉素、噁唑烷酮类、氟胞嘧啶啶时间依赖时间依赖（较长（较长PAEPAE）AUCAUC2424/MIC/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、替加环素替加环素0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCma
17、x = Maximum plasma concentrationPK/PD参数浓度依赖性抗菌药物的评价指标浓度依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标-内酰胺类抗菌药物的PK/PD美国美国Albany Medical Center HospitalAlbany Medical Center Hospital按按PK/PDPK/PD模型对照研究了哌拉西林模型对照研究了哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、美罗培南及头孢吡肟不同给药剂量、给药美罗培南及头孢吡肟不同给药剂量、给药间隔及给药时间获得（对具有不同间隔及给药时间获得（对具有不同MICMIC的的菌株）靶参
18、数菌株）靶参数TMICTMIC的百分率。研究的目的百分率。研究的目的是用较低的日剂量获取比传统的给药方的是用较低的日剂量获取比传统的给药方法更佳的法更佳的TMICTMIC参数，从而使患者取得最参数，从而使患者取得最佳疗效，其结果见图佳疗效，其结果见图1 1。结果表明，对于哌拉西林结果表明，对于哌拉西林/ /他唑巴坦，他唑巴坦，3.375g q8h3.375g q8h，静滴，静滴4h4h可达到非常理想的结可达到非常理想的结果。这样给药，即使对果。这样给药，即使对MICMIC为为16mg/L16mg/L的菌的菌株，可以保证维持株，可以保证维持T TMICMIC的时间在的时间在50%50%以以上的可
19、能性为上的可能性为92%92%，对于更低，对于更低MICMIC的菌株，的菌株，可可100%100%保证保证T TMICMIC大于大于50% 50% 。 图1 LodiseTP,LomaestroBM,DrusanoGL.Applicationofantimicrobialpharmacodynamicconceptsintoclinicalpractice:foucuson-lactamantibiotics.Insightsfromthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.2006；26(9):1320-1332.图2对于美罗培南，对于美罗培南，0.5g q8h0.5g q8h，静，静滴滴1h1h对铜绿假单胞菌、鲍曼不对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌以外的目标菌均有效，动杆菌以外的目标菌均有效，而而1g q8h1g q8h，静滴，静滴3h3h则能有效治则能有效治疗铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆疗铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的感染。菌的感染。 图3对于头孢吡肟，对于头孢吡肟，1g q6h1g q6h与与2g 2g q8hq8h，静滴，静滴0.5h0.5h结果几无差别，结果几无差别，均可达到满意的结果，因此推均可达到满意的结果，因此推荐方案为荐方案为1g q6h1g q6h，静滴，静滴0.5h0.5h。
