1、1出血性疾病的诊治出血性疾病的诊治2BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBlood VesselsPlateletsCoagulant FactorsFibrinolysisAnticoagulants3血管在止血中的作用血管在止血中的作用血管损伤血管损伤血管收缩儿茶酚胺/5-HT/血管紧张素/加压素/内皮缩血管肽/TXA2血流减弱血管内皮下成分暴露血小板粘附、聚集、释放GPIb/vWF/微纤维或胶原ADP/TXA2/-TGPAF/Fg/vWF/Ca+合成、表达TFThrombin形成Fibrin形成血栓形成血栓形成激活外源凝血系统4血小板的初期止血机制血小板的初期止血机制
2、EC/SEvWF、胶原粘附粘附ADP、TXA2释放释放血小板聚集血小板聚集PF4-TGPDGFPGI2白色血栓5血小板的二期止血功能血小板的二期止血功能 血小板除上述初期止血功能，在血液凝固（二血小板除上述初期止血功能，在血液凝固（二期止血）中也有重要作用：期止血）中也有重要作用： 1. 血小板内源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，释放后参与凝血过程。 2. 血小板膜表面磷脂（PL）。 3. 胶原诱导的促凝活性。 4. 其它促凝活性与止血功能：-颗粒释放PF-IV可中和肝素、保护凝血酶不受肝素的破坏；血小板血栓的收缩反应及在血管内皮细胞之间的插入
3、，有利于伤口愈合。6 Contact Factor PathwayTissue Factor Pathway(Intrinsic Pathway)(Extrinsic Pathway)Kallikrein Prekallikrein“Tissue Damage”XIIXIIaTissue FactorHKC-1 InhibitorXIXIaIXCa+Ca+VIIIVIIIaIIaIIIIaVaVProtein CAPCProtein SPC InhibitorTMSKIIaIIaFibrinogenFibrin MonomerAT-IIIHCF-IIFibrin PolymerFibrin C
4、lotFDPXIIIaCa+Plasmin2 AntiplasminPlasminogenUKt-PAPAI-1Fibrinolysis SystemCoagulation, Anticoagulation and Fibrinolysis(VIIa)XaIXaCa+PLXaXVIIaVIITFPICa+PLXIIIIIaCa+Ca+PLCa+PL7凝血蛋白的特性凝血蛋白的特性蛋白蛋白浓度浓度(ug/ml)血浆血浆t1/2(hr)生成部位生成部位（+VK依赖）依赖）染色体染色体酶原酶原 GlaProthrombin (II)1001506070肝（+）11p11-q12Factor VII0.
5、536肝（+）13q34Factor IX451824肝（+）Xq27.1-q27.2Factor X8103040肝（+）13q34Protein C456肝（+）2q13-q14 非非 GlaFactor XI552肝4q32-q35Factor XII3060肝5q33Prekallikrein5035肝4q35Factor XIII-A 链10240骨髓6p24-p25Factor XIII-B链22肝1q31-q32.1辅因子辅因子 可溶性可溶性Factor V51012-15EC、肝1q21-q25Factor VIII0.10.2812肝, ECXq28VWF1012Plt, M
6、K, EC12p13.2Protein S2542肝（+）3p11.1-q11.2Protein Z2360HMWK70150肝3q26 细胞性细胞性TF-组织, EC, 单核细胞1p21-p22TM0.02EC, Plt, MK 等20p12-cen结构蛋白结构蛋白Fibrinogen2000400072120肝 A, B, 链4q23-q32抑制因子抑制因子A T-III15040072肝,组织,EC,MK1q23-q25TFPI0.1EC2q31-q32.18对凝血试验的影响对凝血试验的影响因子因子正常值正常值低出血风低出血风险所需最险所需最低水平低水平BTPTAPTTTTVWF50-1
7、60%40-55%NN/NXII60-140%-NNNXI60-140%20-30%NNNVIII60-150%30-40%NNNIX60-150%30-40%NNNVII70-130%10-20%NNNX70-120%30-40%NNV70-120%30-40%NNII70-120%30-40%NNI (Fib.)2-4 g/L0.5-1 g/LN/N/N/AT-III80-120%-NNNNPC70-130%-NNNNPS60-140%-NNNNFPS60-140%-NNNN因子活性与出血风险和凝血试验的影响因子活性与出血风险和凝血试验的影响9出血性疾病定义出血性疾病定义 正常止凝血、纤维
8、蛋白溶解系统异常引起的以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状。 病因上可以是原发性、先天性或遗传性，或继发于各种疾病（白血病、AA、肝病、尿毒症、营养缺乏等）或疾病并发症（如DIC）的表现。 发病机制不同、治疗方法也各异。10出血性疾病的分类出血性疾病的分类1.血管因素：血管因素：先天性（遗传性出血性毛细血管扩张症等）、获得性（各种血管性紫癜）。2.2.血小板因素：血小板因素：血小板数量异常或功能障碍，先天性、获得性。3.3.凝血因子凝血因子异常：异常：先天性或获得性减少、缺乏或结构异常。4.4.病理性循环抗凝物：病理性循环抗凝物：FVIII抑制物等。5.5.纤溶亢进：纤溶亢进：先天性或获得性
9、（原发或继发）。6.6.复合因素：复合因素：如DIC、肝病等。11发生率发生率1.血管因素血管因素32.64%2.2.血小板因素血小板因素40.58%3.3.凝血及纤溶凝血及纤溶异常异常12.12%4.4.复合因素复合因素 10.80% (DIC、vWD等) 5.5.未明确诊断未明确诊断4.58%# 先天/遗传性 12.5%； 获得性 87.5%。12出血性疾病临床表现（出血性疾病临床表现（1 1）1.皮肤瘀点：皮肤瘀点：血小板因素，少数见于血管因素。2.皮肤瘀斑：皮肤瘀斑：血管性紫癜，也见于严重血小板减少、凝血因子缺乏或纤溶亢进。3.粘膜瘀点、瘀斑：粘膜瘀点、瘀斑：严重血小板减少，也见于血管
10、因素。4.牙龈出血牙龈出血/鼻出血：鼻出血：血小板减少和vWD常见。5.口腔粘膜血疱：口腔粘膜血疱：血小板和凝血因子异常。6. 肌肉血肿肌肉血肿/ /关节出血：关节出血：严重凝血因子缺乏。关节出血发生率血友病6070%、vWD 38%。13出血性疾病临床表现（出血性疾病临床表现（2 2）7.视网膜出血：视网膜出血：血小板因素和异常Ig血症。8.颅内出血：颅内出血：严重血小板减少，也见于凝血因子严重缺乏、循环抗凝物或纤溶亢进。9.消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及手术后出血：手术后出血：可见于各种原因。10.伤口愈合迟缓：伤口愈合迟缓：凝血因子异常，
11、尤其因子XIII和异常纤维蛋白原血症多见。11.与出血相关的表现与出血相关的表现：贫血、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫症状等。14凝血因子、血管和血小板异常的特点凝血因子、血管和血小板异常的特点15出血性疾病的临床诊断出血性疾病的临床诊断 以下情况应考虑出血性疾病的存在：以下情况应考虑出血性疾病的存在： 局部因素不能解释的出血。 存在可致出血的基础疾病。 多部位出血（系统性疾病）。 既往出血史。 家族出血史。16病史（病史（1 1） 病史和物理检查的重要性。病史和物理检查的重要性。 出血程度、诱因（自然出血或外伤后出血等）出血程度、诱因（自然出血或外伤后出血等） 遗传性出血性疾病：如血友病等，
12、外伤后长时间出血难止、出血量大。 毛细血管/血小板病变：常自发出血，皮肤或粘膜多发出血点或瘀斑为主。 反复出现皮下散在性紫癜的应注意ITP； 出血点在下肢、臀部对称分布，分批出现，伴有腹痛、黑便或关节痛，可能是过敏性紫癜； 女性出现下肢为主的散在青斑、无明显症状者，可能为单纯性紫癜。17病史（病史（2 2） 发病年龄和性别：发病年龄和性别： 幼年有出血史：多是遗传性出血性疾病。 成年后发病：多为获得性出血性疾病。 家族中数代男性出血：血友病可能性大。 患者父母近亲结婚：可能为先天性出血性疾病。 基础疾病：基础疾病： 肝病、肾病、异常Ig血症、结缔组织病等。18体征体征 注意出血部位、性质和程度
13、：注意出血部位、性质和程度： 遗传性出血性毛细血管扩张症：手、面部皮肤和口腔粘膜等处鲜红色或紫红色斑点、小结节状或斑片状出血，压之可褪色。 血友病：创伤或轻微碰撞后局部出现皮下或肌肉血肿、关节肿痛或畸形。 孕妇手术或分娩后伤口出血或阴道大出血，伴全身皮下和粘膜出血点、注射部位渗血及瘀斑，考虑DIC及纤溶亢进存在。19常规检查：结果与意义常规检查：结果与意义20纤溶亢进的初筛试验纤溶亢进的初筛试验 FDP增加 ELT缩短 D-Dimer：原发者正常、继发者升高。 Fibrinogen水平：常减少。 3P试验：Fibrin单体和Fibrin碎片X同时存在时3P(+)。见于DIC或伴纤溶亢进时。21
14、确诊试验确诊试验(1)(1)1. 血管因素：血管因素： 特异性检查少。 毛细血管镜遗传性毛细血管扩张症。 vWF测定：vWF:Ag、vWF-Rco。2. 血小板因素：血小板因素： 血小板数、血小板形态、血小板寿命。 血小板功能：粘附、聚集（ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen）、PF3 。 PAIgG/M/A和PAC3、C4。 GP IIb/IIIa BM检查：骨髓巨核细胞增生情况。22确诊试验确诊试验(2)(2)3. 凝血因子水平：凝血因子水平： 内源性凝血：APTT纠正试验，因子VIII、 IX 、XI 、 XII的测定。 外源性凝血：PT纠正试验，因子V
15、II水平。 共同途径（PT、APTT均）：因子II、V、X。4. 病理性抗凝物质：病理性抗凝物质： 凝血因子抗体、LA/ACA、肝素样抗凝物。5. 纤溶系统检查：纤溶系统检查： FDPs、D-Dimer、ELT。 Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-123出血性疾病的治疗出血性疾病的治疗 治疗原则：治疗原则： 根据出血原因选择治疗措施。241.1.血管因素血管因素 病因治疗和局部止血。 降低毛细血管脆性和通透性药物： 如芦丁、安络血、止血敏、Vit.C。 缩血管药物： 加压素，适于遗传性出血性毛细血管扩张症、肺结核咯血、食道静脉曲张破裂出血。 免疫抑制剂： 适于过敏性紫癜。25
16、2.2.血小板因素血小板因素 依不同原因选择以下措施：依不同原因选择以下措施： 血小板输注。 促血小板生成药物：IL-11、TPO。 免疫抑制剂：激素、CTX、6-MP、VCR、CsA等。 大剂量IVIg。 其它：达那唑、大剂量Vit.C等。 抗CD20单抗（美罗华）。 脾切除。263.3.凝血因子缺乏凝血因子缺乏（1）遗传性：）遗传性： 替代治疗：替代治疗：多数凝血因子达1020%即可防止轻度自发性出血、达4060%以上一般能避免中等手术术中出血；术后因子水平维持2040%可防止出血。 如血友病甲患者，补充FVIII（U）=0.5体重（kg）（VIIIHope%-VIIISelf%） 100
17、。 DDAVP：轻型vWD和血友病甲、血小板无力症。剂量：0.3ug/kg+NS 100ml iv drip、QD。 基因治疗基因治疗：（2）获得性：）获得性： 补充Vit.K：Vit.K依赖性因子(II / VII / IX / X)缺乏。 FFP、PCC。274.4.病理性抗凝物质病理性抗凝物质 免疫抑制药物：激素、CsA、CTX等。 PCC、rhFVIIa、FXa制剂。 硫酸鱼精蛋白：类肝素样物质引起的出血性疾病。 IVIg。 抗CD20单抗(美罗华)。 血浆置换。285.5.纤溶亢进纤溶亢进 抗纤溶药物：抗纤溶药物： 主要抑制纤溶酶原：氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲
18、环酸（AMCHA）。 主要抑制纤溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纤溶亢进。29病例讨论 女性，20岁，月经过多5年。 无类似病患家族史。 CBC正常；妇科B-U未发现异常。 如何进一步检查和诊断？30 APTT 42s，PT、Fbg、TT正常 ANA、ds-DNA、ENA、ACL、LA均(-) IVY-BT 15mins 可能属于哪些疾病？31 APTT纠正试验：30s FVIII、IX、XI均正常 如何确诊？32p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后33Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
