1、从医疗纠纷反思高危择期手术的从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机时机” 对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考 XXXXXXXX人民医院麻醉学教研室人民医院麻醉学教研室 XXXXXXXXXX 临床麻醉和外科面临的新挑战临床麻醉和外科面临的新挑战 ？麻醉专业的发展麻醉专业的发展 麻醉设备进步麻醉设备进步+ +实施和管理水平提高实施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！临床麻醉从手术室临床麻醉从手术室病人病人门诊麻醉和监护麻醉门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术缺乏人员和技术)心梗心梗脑梗并后遗症脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人岁以上高寿老年人 新生
2、儿手术新生儿手术门诊门诊介入治疗室介入治疗室手术相关专业的发展手术相关专业的发展 医疗设施的进步医疗设施的进步+ +手术技能的提高手术技能的提高既往既往 不能手术不能手术手术！手术！老年病人手术和麻醉老年病人手术和麻醉逐年增加逐年增加, ,8080岁岁的老年病人增加更显著的老年病人增加更显著！ 显微镜显微镜腔镜腔镜脑干等禁区脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤部分晚期肿瘤XXXX总医院老年人麻醉手术概况总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008、2011.8) 时间时间 老年病人老年病人麻醉总数麻醉总数6069岁岁7079岁岁80岁岁 2003356817631507
3、29820067884 4321294162220088992479233518492011.18786741982869800XXXX医院医院1999、2003、2007、2011年年9月月29日日手术和麻醉摘录手术和麻醉摘录 时间时间 麻醉手术麻醉手术总数总数60岁岁老年人老年人80岁岁高龄期高龄期人数人数手术种类手术种类麻醉方式麻醉方式1999.9.295451泌外泌外硬膜外阻滞硬膜外阻滞2003.9.2960102骨科骨科硬膜外阻滞硬膜外阻滞 2007.9.2979145泌外、骨科、胸外泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻硬膜外、全麻 2012.4.261482511泌外、骨科、妇科泌外、骨科
4、、妇科心胸和脑外心胸和脑外神经阻滞神经阻滞硬膜外、全麻硬膜外、全麻 老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！老年人手术从小老年人手术从小大大! !麻醉方式适应性改变！麻醉方式适应性改变！ 我们能保障我们能保障手术病人安全？手术病人安全？误区！误区！病人及家属风险意识：病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到有风险但生命不保却没有想到！” 手术医师风险意识：手术医师风险意识：“我手术能做我手术能做, ,麻醉医师告之风险麻醉医师告之风险！”麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科
5、医生评估和准备！ 心内科医生：心内科医生：可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：神经内科医生：目前病情稳定！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！只要避免术中缺氧！困境困境: :忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态病理生理状态” 困境困境: :一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷, ,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质疑之中？的质疑之中？静卧状态下的静卧状态下的“稳定稳定” 麻醉手术过
6、程中的麻醉手术过程中的“非稳定非稳定”困境！困境！病例病例:一一78岁男性胃肠疾病患者岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后既往脑梗死患者术后2h脑梗复发脑梗复发? 专家质疑专家质疑: :术前术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！普外科理应再调整！ 神经内科会诊神经内科会诊:可耐受麻醉和手术可耐受麻醉和手术 与血压波动有关即与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象常见现象)！ 术毕术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧存在血液性缺氧 (家属拒绝输血！家属拒绝输血！)病例病例:一一61岁女性肾结石患者岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏术
7、中因心肌缺血、心律失常急救复苏-? 专家质疑专家质疑: :术前存在代谢综合征术前存在代谢综合征,理应术前风险告知理应术前风险告知? 心内科会诊心内科会诊:可耐受麻醉和手术可耐受麻醉和手术 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！ 你同意吗？你同意吗？ 我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？从医疗纠纷反思择期手术的从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备手术时机和准备” 对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？ 对高危择期手术病
8、人术前和麻醉前对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！必要的检查、合理调整和准备！ 临床纠纷启示临床纠纷启示:最好的反面教材最好的反面教材中枢神经系统中枢神经系统既往脑梗死择期手术病例既往脑梗死择期手术病例男性男性,77岁岁,因复发性疝拟行手术治疗因复发性疝拟行手术治疗.现病史现病史: :3W前脑梗死复发住院治疗前脑梗死复发住院治疗, ,现现偶感头昏、头痛偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗因疝复发转普外治疗.既往史既往史: :2年前年前脑梗死脑梗死,无后遗症无后遗症;约约10年前腰椎压缩性骨折年前腰椎压缩性骨折;高血压高血压2020余余年年 麻醉会诊麻醉会诊: :肥胖肥胖;
9、Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治疗川弓嗪治疗建议调整血压建议调整血压1W,神内会诊神内会诊!神内会诊神内会诊: :目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！麻醉麻醉: :常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 体征体征: :诱导前诱导前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管时插管时BP170/110mmHg 切皮前血压切皮前血压90100/6075mmHg, ,持续持续30min;P变化显著变化显著: :52104次次/
10、min苏醒期苏醒期: :术毕自主呼吸恢复术毕自主呼吸恢复, ,保护性反射恢复保护性反射恢复,30min,30min转入转入ICUICU:3h后未苏醒后未苏醒+双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等急行急行MRI: :右侧大面积脑梗死右侧大面积脑梗死急救急救72h后死亡！后死亡！纠纷纠纷: : 医疗事故？医疗事故？( (病情稳定病情稳定+ +专科医师说可以耐受麻醉和手术！专科医师说可以耐受麻醉和手术！) ) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！说老人麻醉后常见脑梗！ 鉴定鉴定: :问题问题: :术前准备不充分术前准备不充分; ;麻醉诱导血压波动可能与脑梗
11、死复发有关！麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！必须重视已存脑梗死围术期复发的风险必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ! 如何评估和准备如何评估和准备?围术期脑梗死的再认识围术期脑梗死的再认识20102010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料麻醉前麻醉前( (访视后入室前访视后入室前): ):2例脑梗死例脑梗死, ,2例死亡例死亡麻醉期间麻醉期间: :8例脑梗死例脑梗死, ,其中其中6例复发脑梗死例复发脑梗死, ,均存在麻醉相关因素均存在麻醉相关因素 麻醉后麻醉后24h:9例脑梗死例脑梗死, ,5例死亡例死亡 脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！
12、脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！ 近年近年, ,围术期脑梗死发生率明显增加围术期脑梗死发生率明显增加, ,主要原因：主要原因：高危因素一高危因素一: :随着人们生活水平的提高随着人们生活水平的提高, ,肥胖、高血压和糖尿病显著肥胖、高血压和糖尿病显著 高危因素二高危因素二: :进入老龄化社会进入老龄化社会: :老年尤其是高龄期老年人比例老年尤其是高龄期老年人比例近年近年, ,麻醉期间脑梗死发生率明显增加麻醉期间脑梗死发生率明显增加, ,主要原因：主要原因： 老年病人麻醉手术逐年增加老年病人麻醉手术逐年增加: :80岁的高龄期老年人增加更显著岁的高龄期老年人增加更显著 随着检查随着检查(M
13、RI)的广泛应用的广泛应用, ,麻醉前发现麻醉前发现已存在脑梗死已存在脑梗死的比例增加的比例增加 青、中年突发脑梗死的比例增加青、中年突发脑梗死的比例增加 同心血管疾病相比同心血管疾病相比, ,脑梗死的麻醉前的防治脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系统研究尚缺乏有效措施和系统研究！目前现状目前现状: :主要风险主要风险(1) 分类分类: : 缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIATIA、脑血栓和脑栓塞）、脑血栓和脑栓塞）出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 高血压脑病和血管性痴呆高血压脑病和血管性痴呆分布分布 缺血性脑卒
14、中和出血性脑卒中的比例为缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:16:1 脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死 脑卒中脑卒中: :是脑部血液供应障碍引起的脑血管病是脑部血液供应障碍引起的脑血管病 脑卒中是脑卒中是急性脑血管病的总称急性脑血管病的总称脑梗死是脑梗死是病理生理性诊断病理生理性诊断脑栓塞是脑栓塞是病因性诊断病因性诊断脑梗死脑梗死 又名缺血性脑血管病又名缺血性脑血管病, ,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致致 脑供血不足而引起的疾病脑供血不足而引起的疾病( (麻醉期间最常见麻醉
15、期间最常见!) !)分类分类: : 一类是脑灌流量减少造成的脑梗死一类是脑灌流量减少造成的脑梗死 脑缺氧脑缺氧: :脑灌流量并不减少脑灌流量并不减少, ,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死含氧量不足导致低氧血症性脑梗死 常见类型常见类型大面积脑梗大面积脑梗: :指梗死灶面积指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差或累及两个脑叶、症状重、预后差 特点特点:a-:a-麻醉期间发生率最高麻醉期间发生率最高 b- b-主要是由脑动脉主干阻塞所致主要是由脑动脉主干阻塞所致 c- c-CT呈现大片状低密度影呈现大片状低密度影, ,多为跨脑叶分布多为跨脑叶分布, ,脑损害范围大脑损害范围大 d- d
16、-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高 腔梗腔梗: :指位于脑深部的小梗死灶指位于脑深部的小梗死灶( (约约2-20mm), ),多见于基底节区、丘脑和脑干等多见于基底节区、丘脑和脑干等麻醉期间发生率仅次于麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死大面积脑梗死, ,常导致苏醒延迟常导致苏醒延迟 围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡, ,病人及家属对此病人及家属对此不理解和不接受不理解和不接受脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症, ,而外科医生对此而外科医生对此缺乏认识缺乏认识！ 术前常无准备术前常
17、无准备: :神经内科医生会诊时常写神经内科医生会诊时常写: :可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术 ( (轻视轻视) )麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是: :常常缺乏准备和有效防治！常常缺乏准备和有效防治！ 目前现状目前现状: :围术期主要问题围术期主要问题(2)(2) 国内发生情况国内发生情况:( :(某省某省)2007)2007年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中其中80岁的高龄期老年人占岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关的脑梗死与麻醉和围术期管理有关国外发生情况国外发生情况:( :(美欧
18、美欧) )2006年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中其中80岁的老年人占岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术相关的脑梗死与麻醉和手术相关 脑卒中发病率、病死率脑卒中发病率、病死率居第二位居第二位, ,其中脑梗死占其中脑梗死占70%80%全世界有全世界有1500万人脑卒中发作万人脑卒中发作(中国中国180200万万).发病率高达发病率高达120/10万万.其中其中: : 500万人死亡万人死亡( (中国中国120万万), ),死亡率死亡率30% 累积致残率高达累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力丧失劳动力和生活自理力 脑卒中患者脑卒中
19、患者易复发易复发, ,复发率复发率40%,且每复发一次且每复发一次, ,加重一次加重一次更需要防治更需要防治! ! 脑卒中发病率逐年上升脑卒中发病率逐年上升;而且呈现发病年轻化的趋势而且呈现发病年轻化的趋势! ! 脑卒中脑卒中(脑溢血、脑血栓、脑梗死脑溢血、脑血栓、脑梗死)国外内流行病学国外内流行病学 流行病学流行病学: :脑卒中三高现象脑卒中三高现象: :发病率高、致残率高、死亡率发病率高、致残率高、死亡率高高循证医学循证医学: :脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病! !必须提高对脑梗死的认识必须提高对脑梗死的认识! !该类择期手术的合理时机该类
20、择期手术的合理时机新发或复发脑梗死患者新发或复发脑梗死患者: :原则上病程原则上病程1M内不实施择期麻醉和手术内不实施择期麻醉和手术脑梗死患者脑动脉自我调节能力脑梗死患者脑动脉自我调节能力( (舒缩反应性舒缩反应性) )降低需降低需34W恢复恢复“正常正常” . .研究表明研究表明: :脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低( (不能使脑血流量增加不能使脑血流量增加) )临床显示临床显示: :脑梗病程越短脑梗病程越短, ,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！ 脑梗死复发的危险因素与准备重点脑梗死复发的危险因素与准备重
21、点脑梗死史脑梗死史患者的评估和准备患者的评估和准备 脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！麻醉前低血容量麻醉前低血容量、低血压低血压、低灌注低灌注、脱水血液高浓缩状态、脱水血液高浓缩状态长期卧床：肺部感染长期卧床：肺部感染！发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！推迟择期手术！研究表明研究表明: :未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高高血
22、压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：病程大于病程大于20年年( (血管病理改变！血管病理改变！) )舒张压长期高于舒张压长期高于100mmHg没有治疗者或治疗但血压波动较大者没有治疗者或治疗但血压波动较大者临床研究临床研究: :不论年龄、性别和类型不论年龄、性别和类型, ,高血压与脑梗死的发生呈正相关高血压与脑梗死的发生呈正相关! !新近研究表明新近研究表明: :围术期较长时间低血压围术期较长时间低血压(下降下降30%)则脑梗死发生率则脑梗死发生率50%多国家多中心研究表明多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素高血
23、压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素! 糖尿病：是围术期脑梗死的的糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素第三个独立危险因素 高龄期高龄期糖尿病人加重高血压、高脂血症糖尿病人加重高血压、高脂血症, ,增加血液黏度和血栓形成机率！增加血液黏度和血栓形成机率！ 围术期血糖控制目标：围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：循证医学认为：围术期血糖围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程, ,促使血管内凝血及血栓形促使血管内凝血及血栓形 成成 研究表明研究表明: :高龄期老人长
24、期卧床易并发呼吸道感染高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死围术期脑梗死 吸烟吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起可引起Bp,PLT聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱证研究表明偱证研究表明:成为围术期脑梗死的成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素第二个独立危险因素 使缺血性中风的风险增加使缺血性中风的风险增加34倍倍戒烟至少戒烟至少2W2W以上！以上！强调高龄期强调高龄期老人常见疾病老人常见疾病的控制的控制! !重视重视多疾病多疾病、多因素多因素的倍加风险的倍加风险! !偱证研究表明偱证研究表明合并合并2 2个以上的危险因素个以上的危险因素, ,脑梗死发生
25、率明显增加脑梗死发生率明显增加 而多因素的联合作用而多因素的联合作用, ,脑梗死的危险性呈脑梗死的危险性呈倍数增加倍数增加 研究表明研究表明: :同时有高血压、糖尿病、吸烟及同时有高血压、糖尿病、吸烟及ECG左室肥大者左室肥大者20%发生脑梗死发生脑梗死脑梗死史患者的脑梗死史患者的“持续治疗持续治疗”调整好调整好或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟(基础基础)！“扩容法扩容法”和和“降粘度法降粘度法” 补充有效循环血量补充有效循环血量脑灌流量脑灌流量,常用常用LR和右旋醣酐和右旋醣酐(心、肾疾患者慎用心、肾疾患者慎用） “抗血小板聚集法抗血小板聚集法”：有一定预防效
26、果的常用的方法：有一定预防效果的常用的方法 口服小剂量阿司匹林口服小剂量阿司匹林50mg波立维波立维75mg,q.d;出血倾向或溃疡病患者禁用出血倾向或溃疡病患者禁用“选择性扩张脑血管选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂钙拮抗剂 地莫地平地莫地平:口服口服20mg/次次,b.i.d,连续连续7-14d为一疗程为一疗程 中成药法中成药法 川芎嗪注射液川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖葡萄糖500ml中静滴中静滴,q.d,7-14次次,为一疗程为一疗程男性男性,68岁岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.现病史现病史: :1W前胆囊炎发作住院治疗前胆囊炎发作住院治疗
27、, ,近几天感头昏、手发麻近几天感头昏、手发麻. .禁食禁食5d, ,睡眠差睡眠差! !既往史既往史: :高血压高血压20余年余年, ,间断治疗间断治疗麻醉访视麻醉访视: :神情、诉头昏神情、诉头昏;肥胖肥胖;Bp100/60mmHg;P96次次/min;心肺听诊无异常！心肺听诊无异常！神内会诊神内会诊: :可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部建议术后颈部超声和脑超声和脑MR！ 高危脑梗死择期手术病例高危脑梗死择期手术病例手术医生和病人家属强烈要求手术手术医生和病人家属强烈要求手术第第2d常规全身麻醉下胆囊切除术手术常规全身麻醉下胆囊切除术手术!但术毕病人但术毕病人2h意识为恢
28、复意识为恢复苏醒延迟？苏醒延迟？ICU(MRI+ +全院会诊全院会诊) )：脑梗死！：脑梗死！ 纠纷纠纷: : 家属家属: :全身麻醉失误导致病人昏迷！全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院医院: :围术期应激病理过程围术期应激病理过程( (MRI:脑梗死脑梗死;B B超超: :颈动脉、椎动脉狭窄颈动脉、椎动脉狭窄)鉴定：鉴定：主要问题主要问题未告围术期脑梗死的风险未告围术期脑梗死的风险！(患者头昏和手麻等异常表现未重视！患者头昏和手麻等异常表现未重视！)手术和麻醉评估和准备不足手术和麻醉评估和准备不足该类择期手术的合理时机该类择期手术的合理时机有有“脑缺血脑缺血”发作者发作者原则上原则上应推迟手术
29、应推迟手术, ,实施防治措施实施防治措施, ,再实施麻醉手术再实施麻醉手术 进行必要的相关检查进行必要的相关检查 血常规：血常规：Hb、HCT、血小板、血小板; 血液流变学：血液流变学：血黏滞度血黏滞度 血生化中的血生化中的血糖、血脂血糖、血脂 颈动脉颈动脉超声、超声、脑脑MIRMIR、脑血管造影或成像、脑血管造影或成像 纠正术前存在的明显病理因素纠正术前存在的明显病理因素原则上应抓紧时间调整原则上应抓紧时间调整: :纠正低血容量纠正低血容量、低血压和低灌注低血压和低灌注 有症状的颈动脉狭窄或狭窄有症状的颈动脉狭窄或狭窄70%先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他手术
30、其他手术欧洲研究欧洲研究: :颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法有效方法风险降低风险降低2/3 无症状的颈或椎动脉狭窄无症状的颈或椎动脉狭窄: :可以实施非血管手术可以实施非血管手术同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者联合手术联合手术: :颈动脉支架术和冠脉搭桥术颈动脉支架术和冠脉搭桥术 脑梗死前兆脑梗死前兆: :“短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作”(TIA)脑梗塞患者在发病前脑梗塞患者在发病前, ,都会有一些症状都会有一些症状, ,这些症状被称为这些症状被称为“脑缺血发作脑缺血发作”主要包括主要包括: :头昏、突然无原
31、因的剧烈头痛或共济失调头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调 突然的言语或理解障碍突然的言语或理解障碍 单侧或双侧视物模糊单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力面部、一侧肢体突然麻木和无力 其特点为其特点为: :“一过性一过性” 是下一次更大发作的预警表现是下一次更大发作的预警表现 症状轻微易被麻醉医师忽视症状轻微易被麻醉医师忽视 研究表明研究表明: :TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 TIA后后脑梗死发病率为脑梗死发病率为10%脑梗死诱发病理因素与对策脑梗死诱发病理因素与对策术前术前和麻醉前病理生理因素：和麻醉前病理生理因素：术前无法进食
32、术前无法进食;长时间的禁食及禁饮长时间的禁食及禁饮;疾病所致的恶心和呕吐疾病所致的恶心和呕吐(低血容量、低血压低血容量、低血压)连续灌肠连续灌肠低血容量和血液浓缩低血容量和血液浓缩长期利尿或大量利尿剂长期利尿或大量利尿剂低血容量低血容量疼痛导致疼痛导致异常高血压异常高血压和和异常过度通气异常过度通气 脑低灌注量脑低灌注量 脑低灌注压脑低灌注压 高度血液浓缩高度血液浓缩内科疾病因素内科疾病因素房颤房颤: :合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高2.4倍倍二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜颈动脉椎动脉狭窄颈动脉
33、椎动脉狭窄麻醉管理相关因素麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压：非适度脑灌注压：低血容量和低血压低血容量和低血压 非适度脑灌注量：非适度脑灌注量：低血容量和低血压低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛过度通气致脑血管痉挛( (PETCO2) ) 非适度血液稀释度非适度血液稀释度( (HCT和和Hb监测监测) )过度通气的利弊？过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压目前认为：过度通气可以适度降低颅内压(一般一般11.5h) 但不适度过度通气：但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性增加了冠状血管收缩的敏感性诱发心肌缺血！诱发心肌
34、缺血！ 增加了脑血管收缩的强度增加了脑血管收缩的强度降低脑灌注压和灌流量降低脑灌注压和灌流量诱发脑梗死诱发脑梗死！手术种类、血管病变与脑梗死发生手术种类、血管病变与脑梗死发生手术种类手术种类脑梗死危险性脑梗死危险性(%)既往有既往有TIA行行CABA手术手术7.8单或双侧颈动脉狭窄单或双侧颈动脉狭窄50%行行CABA手术手术2.5-5.0颈动脉阻塞者颈动脉阻塞者行行CABA手术手术6.9颈动脉狭窄的颈部手术颈动脉狭窄的颈部手术6.8有症状的椎有症状的椎- -基底动脉狭窄者行手术基底动脉狭窄者行手术5.9既往既往TIA者实施手术脑梗死发生率高者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗
35、死发生率高有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高有症状的椎有症状的椎- -基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高有关术后脑卒中流行病学的启示有关术后脑卒中流行病学的启示 术后卒中术后卒中(脑梗死、脑血栓脑梗死、脑血栓)的流行病学的流行病学 无症状间歇期，并非术后即刻无症状间歇期，并非术后即刻 两个高峰期：两个高峰期：术后第一天术后第一天:45% 术后第二天术后第二天:55% 高危因素高危因素高龄、脑卒中史、高龄、脑卒中史、TIA和房颤和房颤手术种类手术种类:普外普外:0.08%0.7%;颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术2%3%;头颈手术头颈手术:4.8%; 主动脉
36、手术主动脉手术8.7%;心脏手术心脏手术1.4%9.7% 帕金森氏综合征择期手术病例帕金森氏综合征择期手术病例男性男性,62岁岁,因因“腰椎管狭窄、椎间盘突出腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗下肢痛和脚麻拟行手术治疗. 现病史现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗牵引治疗;近近2周脚发麻周脚发麻.饮食和睡眠可饮食和睡眠可 既往史既往史:帕金森氏综合征帕金森氏综合征4年年(美多巴美多巴+安坦安坦;疗效好疗效好);高血压高血压12余年余年,药物治疗药物治疗 麻醉前会诊麻醉前会诊:神情神情;行动缓慢、无震颤行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早频发室早.建议心
37、内和神经内科会诊建议心内和神经内科会诊 心内科会诊心内科会诊:因心律失常建议因心律失常建议术前停用左旋多巴术前停用左旋多巴. 麻醉和手术麻醉和手术: :常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h2h. .术毕异常术毕异常: : 术毕清醒术毕清醒, ,但反应差但反应差; ;拔管后轻度吞咽困难拔管后轻度吞咽困难, ,2min后出现喉痉挛后出现喉痉挛, ,即清除分泌物即清除分泌物+ + 加压给氧加压给氧+ +肌松药肌松药, ,30min后患者清醒后患者清醒无异常无异常送入送入ICU 患者患者30min后出现缺氧和后出现缺氧和CO2 蓄积蓄积拔管过
38、早拔管过早面罩加压给氧面罩加压给氧随后患者随后患者 出现显著出现显著震颤震颤, ,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失恶性高热？恶性高热？ 抢救抢救: :对症性抢救措施对症性抢救措施, ,48h后稳定后稳定但患者家属在抢救期间拒绝交钱但患者家属在抢救期间拒绝交钱纠纷纠纷: 家属家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差错？有何差错？ 医院医院: :因心律失常停用因心律失常停用左旋多巴左旋多巴没错！没错！ 停用停用左旋多巴左旋多巴出现出现NMS是并发症！是并发症！ 诊断：神经安定药恶性综合征诊断：神经安定药恶
39、性综合征(NMS) 麻醉前使用麻醉前使用左旋多巴左旋多巴+ +安坦史安坦史(4 (4年年) ) 术前停用术前停用左旋多巴左旋多巴+ +安坦安坦( (术前两天停药术前两天停药) ) 术毕吞咽困难、术后通气量不足术毕吞咽困难、术后通气量不足( (吞咽肌和呼吸肌吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！强直和运动障碍！) ) 停药停药48h48h后先出现锥体外系的震颤和强直后先出现锥体外系的震颤和强直高热、心律失常高热、心律失常+ +CPK升高升高1515倍等倍等 抢救治疗有效！？抢救治疗有效！？鉴定：鉴定：次要责任次要责任: :心内科停用美多巴是导致心内科停用美多巴是导致NMS直接原因！直接原因！ 麻醉科未告
40、知停用美多巴导致麻醉科未告知停用美多巴导致NMS的风险！的风险！该类择期手术的术前和麻醉思考该类择期手术的术前和麻醉思考原则上原则上继续继续帕金森氏综合征治疗用药帕金森氏综合征治疗用药( (不停用！不停用！) ) 保持稳定的血药浓度保持稳定的血药浓度防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍( (震颤和强直！震颤和强直！) ) 防止防止NMS的发生！的发生！建议术中和术后追加左旋多巴建议术中和术后追加左旋多巴 左旋多巴左旋多巴t1/2/的半衰期极短的半衰期极短( (一般一般2 23h)3h)可出现呼吸肌运动障碍和强直可出现呼吸肌运动障碍和强直 术中和术毕每术中和术毕每34h鼻胃管
41、给予加倍剂量的美多芭和安坦鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦神经安定药恶性综合征神经安定药恶性综合征(NMS)一种药物特异质反应一种药物特异质反应 诱发药物诱发药物:抗精神病药物抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中枢多巴胺激动或补充药停用中枢多巴胺激动或补充药( (左旋多巴、安坦左旋多巴、安坦) )机制：机制：多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质 临床表现临床表现: 椎体外系症状椎体外系症状(震颤和肌强直加重！震颤和肌强直加重！) 高热、高热、意识障碍意识障碍 心血管系统：高血压或
42、心血管系统：高血压或/和心律失常和心律失常 CPK显著升高显著升高19841984年报道年报道: :死亡率于为死亡率于为10%19891989年报道年报道: :同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭死亡率更高！死亡率更高！ 晕厥晕厥男性男性,41岁岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗因左股骨干骨折拟行手术治疗.现病史现病史:3d前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近近5年来劳累后偶感胸年来劳累后偶感胸闷、闷、 气短，休息后好转，未做检查气短，休息后好转，未做检查;进食差进食差,睡眠无异常睡眠无异常.既往史既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统
43、疾病无心血管疾病史和中枢神经系统疾病.麻醉前麻醉前访视访视: :神情神情,消瘦消瘦;Bp100/70mmHg;P82次次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂心脏听诊心尖部收缩期杂 音音, ECG显示左室高电压、显示左室高电压、T波地平波地平(请结合临床！请结合临床！),余无异常余无异常硬膜外麻醉硬膜外麻醉: :常规穿刺和麻醉平面常规穿刺和麻醉平面T8S5异常异常: :追加剂量追加剂量2%lido10ml5min后后,BP70/50mmHg,P110次次/min,病人诉心慌病人诉心慌加快输加快输 液液+eph10mg静注静注dapa2mg+cedi0.2mg胸闷、呼吸急促胸闷、呼吸急促 ECG示示室
44、性心动室性心动 过速？过速？(150次次/min)BP60/40mmHg+意识消失意识消失紧急插管紧急插管心脏骤停心脏骤停抢救抢救:心肺脑复苏心肺脑复苏1.5h后放弃抢救后放弃抢救.严重纠纷严重纠纷: : 家属家属: :麻醉事故！麻醉事故！(病人进手术室时好好的病人进手术室时好好的+手术未做手术未做) 医院医院: : 麻醉意外！麻醉意外！( (猝死！猝死！) ) （麻醉选择和实施无差错！）（麻醉选择和实施无差错！） 尸检尸检: :肥厚性心肌病！肥厚性心肌病！鉴定鉴定: :主要责任主要责任:麻醉前评估不足和准备不足麻醉前评估不足和准备不足:晕厥的原因是什么？晕厥的原因是什么？ 麻醉处理和抢救多处
45、错误麻醉处理和抢救多处错误导致病人死亡！导致病人死亡！术前为何不实施心脏术前为何不实施心脏超声心动图及超声心动图及Holter检查检查麻醉选择和处理存在差错麻醉选择和处理存在差错 麻醉选择：麻醉选择：原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉 紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ 椎椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！麻醉处理：麻醉处理： 激动剂激动剂+ +强心药强心药诱发和加重流出道痉挛！诱发和加重流出道痉挛！ 血容量的补充血容量的补充+ +心率和心律的控制存在不足！心率和心律的控制存
46、在不足！心肌活动度、心肌病变心肌活动度、心肌病变(特别是梗死后室壁瘤特别是梗死后室壁瘤)心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病 超声心动图的诊断价值：心肌病变超声心动图的诊断价值：心肌病变扩张型心肌病：中年以上患者多见扩张型心肌病：中年以上患者多见病理生理病理生理: :射血分数射血分数、心肌扩张伴外周血管阻力、心肌扩张伴外周血管阻力、外周血管血栓形成、外周血管血栓形成围术期最常见并发症：急性心功能衰竭围术期最常见并发症：急性心功能衰竭围术期致命性并发症：心律失常和猝死围术期致命性并发症：心律失常和猝死 扩张型心肌病扩张型心肌病术前准备：术前准备：拮抗剂、扩管药和纠
47、正低钾、低镁拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁EF%30mm 家族亲属年轻猝死的家族史家族亲属年轻猝死的家族史 无法解释的晕厥史无法解释的晕厥史手术和麻醉关注手术和麻醉关注：避免左室流出道痉挛避免左室流出道痉挛 紧张、疼痛所致的心动过速紧张、疼痛所致的心动过速 强心药和强心药和 激动剂激动剂( (洋地黄和多巴胺洋地黄和多巴胺) ) 失血和扩血管药失血和扩血管药( (硝酸甘油硝酸甘油) )所致低血压所致低血压 术前准备：猝死的防治术前准备：猝死的防治 预防性使用预防性使用拮抗剂拮抗剂(倍他洛克倍他洛克)+ +钙拮抗剂钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮异搏定、硫氮卓酮) ICD安置安置 围术期围术期重点：重点
48、： 麻醉首选全身麻醉麻醉首选全身麻醉 避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全 低血压的防治：扩容治疗低血压的防治：扩容治疗+ +选用选用受体激动剂受体激动剂 激动剂激动剂+强心药强心药诱发和加重流出道痉挛！诱发和加重流出道痉挛！ 晕厥晕厥突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒, ,并在短时间内自然恢复并在短时间内自然恢复. .原因原因: : 心源性晕厥心源性晕厥:SSS综合征、心动过缓综合征、心动过缓-过速综合征过速综合征; F4和肥厚性心肌病和肥厚性心肌病缺氧发作缺氧发作; ; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。左心房黏液瘤及左心
49、房血栓形成等。 脑源性晕厥脑源性晕厥:TIA、脑血管疾病、高血压脑病、尿毒症性中毒等、脑血管疾病、高血压脑病、尿毒症性中毒等 反射性晕厥反射性晕厥: :颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥 其它其它: :过度换气综合征过度换气综合征( (哭泣性晕厥哭泣性晕厥) )、低血糖，严重贫血等、低血糖，严重贫血等该类择期手术的麻醉思考该类择期手术的麻醉思考麻醉评估：分析晕厥的原因！麻醉评估：分析晕厥的原因！+ +提出防治措施！提出防治措施！麻醉对策麻醉对策: :明确晕厥原因明确晕厥原因( (排除致命性的原发疾病排除致命性
50、的原发疾病) ) 相应麻醉前准备和处理！相应麻醉前准备和处理！ 麻醉前告知风险！麻醉前告知风险！ 采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！心血管系统心血管系统既往心梗择期手术病例既往心梗择期手术病例女女性性,69岁岁,冠脉支架术后因胆囊炎反复发作冠脉支架术后因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗周拟行手术治疗.现病史现病史:2年来劳累后反复心前驱压榨感年来劳累后反复心前驱压榨感,药物治疗药物治疗;CTA检查右冠和左前检查右冠和左前降支重度降支重度 狭窄狭窄,近期心绞痛发作频繁近期心绞痛发作频繁,即于即于2周前入院行冠状血管支架术周前入院行冠状血管支架术,效
