1、下消化道出血伴失血性休克护理查下消化道出血伴失血性休克护理查房房 一、疾病相关知识一、疾病相关知识 二、病史介绍及病史演变二、病史介绍及病史演变 三、辅助检查三、辅助检查 四、护理体检四、护理体检 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 六、小结六、小结下消化道出血伴失血性休克护理查房消化道下消化道出血伴失血性休克护理查房 定义：定义： 下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。 分类：分类： 急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴
2、生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。 慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血的主要病因主要病因： 结肠癌、 息肉、 血管病（包括痔和血管畸 形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、 溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等 结肠段的肿块有溃疡下消化道出血伴失血性休克护理查房 小肠血管畸形出血？小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，
3、常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗到治愈，或者给予错误的手术治疗 。下消化道出血伴失血性休克护理查房 临床表现：临床表现： 血便血便 根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面
4、或于排便后有鲜血滴出或喷射者。 慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。下消化道出血伴失血性休克护理查房 伴随症状： 里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。 发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。 皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。 腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等下消化道出血伴失血性休克护理查房 辅助检查辅助检查： 1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。
5、2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。 3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。 4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。下消化道出血伴失血性休克护理查房治疗治疗 1 、病因治疗病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。镜治疗，外科手术治疗。2、维持有效循环血容量：、维持有效循环血容量：急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于止血压下降；
6、血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。3、 止血治疗：止血治疗： 血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房患者患者 史丹，女，史丹，女，2121岁。患者因岁。患者因“便血便血1010余天，加重一天余天，加重一天”入入院。患者系院。患者系1010天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无天前无明显诱因下出
7、现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无明显好转，渐进加重，在当地治疗无明显好转，渐进加重，便便血增多，血增多，8 8次次/ /天，量多，于天，量多，于2015-9-132015-9-13来我院就诊，拟来我院就诊，拟“下消下消化道出血、失血性休克化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红
8、色血便，量约加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,1500ml,多巴胺维持血压多巴胺维持血压70/50mmHg70/50mmHg，于于2015-9-142015-9-14在全麻下急行在全麻下急行“剖腹探查术剖腹探查术+ +部分小肠切除术部分小肠切除术+ +端端侧吻合术侧吻合术”，术后转入，术后转入ICUICU。下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：方
9、式：SIMV+PSVSIMV+PSV ，FiOFiO2 250%50%，VT480mlVT480ml，R15R15次次/ /分分,PEEP5cmH2O,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152HR152次次/ /分，分，BP75/40mmHgBP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理
10、，维持内环境稳定，保护重要脏器。护重要脏器。下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房9 9月月1414日日 ：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,3.0mmol/l,乳酸乳酸6.8mmol/l,6.8mmol/l,血红蛋血红蛋白白37g/l,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。9 9月月1515日：日： 患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管
11、插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。主咳痰。9 9月月1616日：日： 解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。下消化道出血伴失血性休克护理查房血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸乳酸mmol/L钾钾mmol/LHbg/L9月月14日日7.2457241.718.56.813.0379月月15日日16:307.42814834.522.46.952.9659月月15日日22:087
12、.58116631.527.63.203.47719月月16日日0.80下消化道出血伴失血性休克护理查房生化检查钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.3815.420.010.010.01510.399月15日2.8731.040.123.615.6448.159月16日3.9130.046.829.417.4255.47下消化道出血伴失血性休克护理查房凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.168.125.49月15日16.835.714.19月16日15.149.918.9下消化道出血伴失血性休克护理查
13、房血常规WBC109/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC1012/L血红蛋白g/L红细胞比容%血小板计数109/L血小板压积%9月14日5.8369.422.300.000.73226.80390.059月15日12.6983.3412.840.042.918624.9630.089月16日8.0584.3110.820.103.019027.10710.09下消化道出血伴失血性休克护理查房入室床旁护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO2 91%， 自主呼吸弱
14、，气管插管接呼吸机辅助呼吸双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道 滑脱危险因素评估16分下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房首优问题u 体液不足u 低效性呼吸形态u 清理呼吸道无效u 组织灌注改变u 酸碱失衡及电解质紊乱下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房 中优问题u 疼痛u 排便异常u 营养失调低于机体需要量u 有皮肤完整性受损的危险u 潜在并发症：DICu 潜在并发症:感染次优问题 u 焦虑u 知识缺乏 下消化道出血伴失血性休克
15、护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P1 P1 体液不足体液不足与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关足有关预期目标：及时补充体液，维持循环稳定预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1 1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液2 2、观察和记录出入量（出入量，血便量）观察和记录出入量（出入量，血便量）3 3、密切观察生命体征变化及神志变化。、密切观察生命体征变化及神志变化。4 4、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（7575
16、131/131/404094mmHg94mmHg）5 5、患者入室时心率快、患者入室时心率快(1(15252次次/ /分），血压偏低（分），血压偏低（7575/ /4040mmHg)mmHg)，升压药，升压药的使用的使用(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲肾去甲肾6mg 6mg 以以8ml/h8ml/h泵入泵入 9.159.15停用去甲肾）停用去甲肾）评价：评价：9.169.16患者体液得到补充患者体液得到补充 ，血压（，血压（120/80mmHg120/80mmHg左右左右) )及心率及心率(100(100次次/ /分左右）基本恢复至正常水平分左右）基本恢复至正常水平下消化道出血
17、伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P2P2低效性呼吸型态低效性呼吸型态与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况, ,无呼吸困难和紫绀无呼吸困难和紫绀, ,动脉血气分动脉血气分 析值正常析值正常 1 1 、患者入室后自主呼吸微弱，、患者入室后自主呼吸微弱， 带入喉罩急请麻醉科紧急更带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸 2 2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3
18、 3、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。4 4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机）4 4、 密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等评价：评价：9.169.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。正常。下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P3P3清理呼吸道无效清理呼吸道无效与人工气道置入、腹
19、部疼痛、咳嗽咳痰力量与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关缺乏有关预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液1 1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状察痰液的量，色及性状2 2、加强口腔护理，预防感染、加强口腔护理，预防感染3 3、Q2hQ2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰4 4、化痰药物及雾化的应用：、化痰药物及雾化的应用：9.
20、159.15予以氨溴索予以氨溴索45mg/45mg/次次 静脉推注静脉推注（全天共给予三次（全天共给予三次, ,共共135mg135mg） 11:00 11:00拔除气管插管后予以雾化吸拔除气管插管后予以雾化吸入一次入一次5 5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力评价：评价： 9.16 9.16患者能自行咳出少许痰液患者能自行咳出少许痰液下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P4P4组织灌注改变组织灌注改变与有效循环血量减少有关与有效循环血量减少有关预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态预期目标：及时纠正血容量的不
21、足，保持患者循环稳定状态1.1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞容量（红细胞6U,6U,血浆血浆950ml,950ml,白蛋白白蛋白20g20g）2.2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化3.3.合理补液合理补液4.4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主5 5、运用血管活性药物（、运用血管活性药物（
22、5%GS 50ml+5%GS 50ml+去甲肾去甲肾6mg 6mg 根据血压调整泵根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗入），密切监测血压状况，防止药液外渗评价：评价：9.16 9.16 循环稳定，生命体征平稳循环稳定，生命体征平稳下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P5P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与失血性休克，长期大量与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 1 1、注意患者是否有酸碱失衡及低
23、钾血症的临床表现（腹胀，恶心，、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）心律失常等）2 2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PHPH值值7.2457.5817.2457.581， HCO3HCO3- - 18.527.6mmol/L, PaCO 18.527.6mmol/L, PaCO2 241.731.5mmHg41.731.5mmHg）及电解质变化）及电解质变化( (钾钾2.93.91mmol/L2.93.91mmol/L）3 3、密切监测准确记录、密切监测准确记录24h24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便出入
24、量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（血及便血的量，色等（9.159.15解鲜血性便一次解鲜血性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性上午解暗血性便两次量约便两次量约100ml100ml）立即告知医师，未给予特殊处理）立即告知医师，未给予特殊处理下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P5P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与失血性休克，长期与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关大量便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 4
25、.4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%10%氯化钾静脉输入氯化钾静脉输入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以以6ml/h6ml/h泵入泵入, , 9.15 9.15予静脉输液中补钾予静脉输液中补钾 ） 评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转；评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转； 9.16 9.16化验显示化验显示 血钾血钾3.91mmol/L, 3.91mmol/L, 未见其他电解质紊乱未见其他电解质紊乱下消化道出血伴失血性休克护理查
26、房下消化道出血伴失血性休克护理查房P6P6疼痛疼痛与术后切口有关与术后切口有关预期目标：疼痛缓解预期目标：疼痛缓解1 1、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用用2 2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力3 3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力4 4、心理护理：认同感、加强交流、心理护理：认同感、加强交流评价：评价：9.169.16患者疼痛改善患者疼痛改善下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P
27、7P7排便异常（血便排便异常（血便）与小肠血管畸形病变导致出血有关预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常1 1、 密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（9.159.15解鲜血解鲜血性便一次性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性便两次量约上午解暗血性便两次量约100ml100ml） ，并及时，并及时告知医师告知医师2 2、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。评价：评价：9.169.16患者解暗血性
28、便两次患者解暗血性便两次下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P8P8营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量-与下消化道出血血液丢失过多；与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关限制饮食，营养摄入不足有关 预期目标：营养情况得到改善预期目标：营养情况得到改善1 1、监测营养状况好转恶化的化验指标、监测营养状况好转恶化的化验指标 (9.149.16 (9.149.16日，日， 白蛋白蛋白白 1029.4g/L 1029.4g/L ， Hb 2290g/L Hb 2290g/L，WBCWBC计数基本正常计数基本正常) )2 2、遵医嘱予以静脉营养（氨基
29、酸，耐能等所需物质），患者在、遵医嘱予以静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞科期间补充（红细胞6U6U，血浆，血浆950ml950ml，白蛋白，白蛋白20g) 20g) 3 3、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担评价：评价：9.16 9.16 化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时明显改善，白细胞计数基本正常入科时明显改善，白细胞计数基本正常下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P9P9有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整
30、性受损的危险与严重低蛋白血症、水肿、频繁血与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关便有关预期目标：保持皮肤完整性预期目标：保持皮肤完整性1 1、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，9.169.16水肿较前明水肿较前明显消退），按时翻身显消退），按时翻身Q2hQ2h，关注肛周皮肤，关注肛周皮肤2 2、遵医嘱予以静脉补充胶体、遵医嘱予以静脉补充胶体(9.14-9.16(9.14-9.16日，日， 患者共输注患者共输注RBC 6URBC 6U，血浆血浆 950ml, 950ml,白蛋白白蛋白20g)20g)以提高胶体渗透压，并适当利尿以提高胶体渗透压，并适当利尿
31、( (该患者该患者只因尿少，于只因尿少，于9.159.15遵医嘱予以托拉塞米遵医嘱予以托拉塞米30mg30mg分两次静脉注射）分两次静脉注射）3 3、定期监测肝功能（、定期监测肝功能（ 9.14-9.16 9.14-9.16日，日， 患者白蛋白患者白蛋白1029.4g/L,1029.4g/L,球蛋白球蛋白1017.4g/L1017.4g/L）评价：入住评价：入住ICUICU期间患者皮肤完整无破损期间患者皮肤完整无破损下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P10P10潜在并发症：潜在并发症：DIC-DIC-与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常与失血性休克导致微循环障
32、碍、术后凝血异常有关有关 预期目标：未发生上述并发症预期目标：未发生上述并发症1 1、补充血容量，改善休克状态、补充血容量，改善休克状态2 2、患者术后、患者术后PT,APTT,TTPT,APTT,TT值均上升，遵医嘱值均上升，遵医嘱9.149.14予以凝血酶原复合物予以凝血酶原复合物40ml40ml使用，定时监测凝血功能指标使用，定时监测凝血功能指标3 3、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔80150ml80150ml淡血淡血性性, ,腹腔腹腔100130ml100130ml淡血性淡血性, ,尿量尿量31707270ml317072
33、70ml黄色澄清），每小时动态监黄色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师测记录，如有异常立即汇报医师4 4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常刺按压时凝血是否正常5 5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血、关注腹部切口敷料有无渗液渗血评价：患者评价：患者9.16 PT15.1 S9.16 PT15.1 S，APTT 49.9SAPTT 49.9S，TT 18.9STT 18.9S， 9.16 9.16 血乳酸血乳酸 0.8 mmol/l 0.8 mmol/l下消化道出血伴失血性休克护理
34、查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P1P11 1潜在并发症：感染潜在并发症：感染予大量失血，机体抵抗力下降及手术予大量失血，机体抵抗力下降及手术有关有关预期目标：患者入室期间未发生感染预期目标：患者入室期间未发生感染1 1、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染2 2、定期监测血常规、定期监测血常规, ,体温变化体温变化3 3、胸片、胸片4 4、腹部切口、腹部切口5 5、引流液的情况、引流液的情况评价：患者评价：患者9.16 WBC9.169.16 WBC9.16* *10109 9, ,术后体温术后体温3637.93637.9下消化道出血伴失血性休克
35、护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P1P12 2焦虑焦虑与环境不适应及担心疾病预后有关与环境不适应及担心疾病预后有关预期目标：情绪稳定，焦虑减轻预期目标：情绪稳定，焦虑减轻1 1、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原因并予以心理疏导（剖宫产术后三月）因并予以心理疏导（剖宫产术后三月）2 2、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾病大概的转归过程病大概的转归过程3 3、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一起予以鼓、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一
36、起予以鼓励），树立其战胜疾病的信心励），树立其战胜疾病的信心4 4、治疗费用、治疗费用评价：评价：9.169.16日患者情绪稳定，主动配合治疗及护理日患者情绪稳定，主动配合治疗及护理下消化道出血伴失血性休克护理查房下消化道出血伴失血性休克护理查房P1P13 3知识缺乏知识缺乏与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识有关有关预期目标：预期目标：1 1、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况 2 2、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答 3 3、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导人的顾虑给予解释或指导评价：对相关疾病知识有所了解评价：对相关疾病知识有所了解下消化道出血伴失血性休克护理查房 患者治疗予以补液，补充白蛋白血浆红细胞等支持，纠正休克，抗炎，止血，升压，抑酶，补钾稳定内环境等综合对症处理，病情平稳，机体营养改善，于9.16转回急诊外科继续治疗。
