1、不明原因肝病不明原因肝病病例分享与临床思维病例分享与临床思维 第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除感染因素感染因素 病毒、细菌、真菌、病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体等立克次体、螺旋体等 甲型、乙型、丙型、戊型甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎标记物病毒性肝炎标记物 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA定量、丙肝定量、丙肝病毒病毒RNARNA定量（定量（COBASCOBAS） EBEB病毒早期抗原病毒早期抗原IgG/IgAIgG/IgA抗体、衣壳抗原抗体、衣壳抗原IgGIgG抗体、抗体、EBEB病毒病毒DNADNA定量、定量、EBEREBER 巨细胞病毒巨细胞病毒D
2、NADNA定量、定量、PP65PP65 T-SPOTT-SPOT第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除非感染因素非感染因素 酒精酒精 药物或工业毒物药物或工业毒物 自身免疫自身免疫 遗传代谢遗传代谢 胆汁淤积胆汁淤积 肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻 血液系统疾病血液系统疾病 . 自身免疫性抗体、体液免自身免疫性抗体、体液免疫（包括疫（包括IgG4IgG4）、血沉）、血沉 甲状腺功能甲状腺功能 糖、尿酸、血脂、血气、糖、尿酸、血脂、血气、尿酮体尿酮体 血清铜、铜蓝蛋白、尿铜、血清铜、铜蓝蛋白、尿铜、转铁蛋白饱和度、铁蛋白转铁蛋白饱和度、铁蛋白 免疫固定电泳免疫固定
3、电泳 骨髓穿刺或活检骨髓穿刺或活检/ /肝穿刺肝穿刺 影像学影像学第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除病史病史 刘刘x x，男性，男性，2424岁，岁，* * * * *县人，县人，2015-09-102015-09-10入入院院 反复身目黄染伴皮肤瘙痒反复身目黄染伴皮肤瘙痒8 8年余年余，再发，再发2 2天。天。 无畏寒、发热，无腹痛，无排白陶土样大便无畏寒、发热，无腹痛，无排白陶土样大便 既往史、流行病学史、家族史无特殊既往史、流行病学史、家族史无特殊 除护肝药物外，无长期服用其它药物史除护肝药物外，无长期服用其它药物史 无饮酒史无饮酒史第一章第一章 千
4、头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除查体查体 无慢性肝病体征无慢性肝病体征 皮肤巩膜中度黄疸皮肤巩膜中度黄疸 抓痕抓痕 脾轻度肿大脾轻度肿大第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除时间时间ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙甲强龙80mg qd iv*7天，天，
5、60mg qd iv*14天，天，40mg qd iv*14天，后改美卓乐口服，每天，后改美卓乐口服，每周减量周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015年年2015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除思路第一步思路第一步第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除 病毒学标记物：病毒学标记物： 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBVEBV、CMVCMV无感染依据无感染依据 自身免疫性肝炎
6、抗体阴性；自身免疫性肝炎抗体阴性；ANCAANCA抗体阴性；抗心抗体阴性；抗心磷脂抗体正常磷脂抗体正常 甲功七项未见异常甲功七项未见异常 铜蓝蛋白铜蓝蛋白0.258g/L0.258g/L G-6PDG-6PD地贫常规：地贫常规：HbAHbA2 2 5.9 5.9（地中海贫血）（地中海贫血） 寄生虫卵计数为寄生虫卵计数为0 0个个/g/g第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除 2014-02-252014-02-25上腹部上腹部MRMRMRCPMRCP：肝脾肿大，考虑系：肝脾肿大，考虑系统性疾病；慢性胆囊炎；肝内胆管走形稍僵硬，统性疾病；慢性胆囊炎；肝内胆管走形
7、稍僵硬，考虑胆管炎，硬化性胆管炎可能性大考虑胆管炎，硬化性胆管炎可能性大 2014-02-262014-02-26肝穿刺活检病理：肝穿刺活检病理： 肝细胞轻度水样变性肝细胞轻度水样变性 可见明显可见明显广泛的毛细胆管胆栓及肝细胞内胆色素广泛的毛细胆管胆栓及肝细胞内胆色素沉积，符合肝内瘀胆性病变沉积，符合肝内瘀胆性病变 不支持不支持PSCPSC 免疫组化，小胆管未见明显增生免疫组化，小胆管未见明显增生第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除思路第二步思路第二步第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除时间时间ASTALTGGTALPA
8、LBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙甲强龙80mg qd iv*7天，天，60mg qd iv*14天，天，40mg qd iv*14天，后改美卓乐口服，每天，后改美卓乐口服，每周减量周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015-09-20321012712839.921.4121992821
9、181362.7GGTGGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸正常的肝内胆汁淤积性黄疸GGT正常正常/胆汁酸升高胆汁酸升高GGT正常正常/胆汁酸正常胆汁酸正常进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症1 1型型进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症2 2型型良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积1 1型型良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积2 2型型家族性高胆烷血症家族性高胆烷血症关节弯曲关节弯曲- -肾小管功能不全肾小管功能不全- -新生儿胆汁淤积综合征新生儿胆汁淤积综合征进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症4 4型型（先天性胆汁酸合成缺陷（先天性
10、胆汁酸合成缺陷1 1型）型）先天性胆汁酸合成障碍先天性胆汁酸合成障碍2 2型型先天性胆汁酸合成障碍先天性胆汁酸合成障碍3 3型型先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷思路第三步思路第三步胆汁酸合成胆汁酸合成胆固醇胆固醇27-羟胆固酸羟胆固酸CYP7A17-4-胆固醇酯胆固醇酯-3-酮酮HSD3B77-羟胆固醇羟胆固醇CYP27A13,7-二羟二羟-5-胆固醇酸胆固醇酸CYP27A1 CYP7B17-羟羟-3-酮酮-4-胆烷酸胆烷酸HSD3B77,12-二羟二羟-4-胆固烯胆固烯-3-酮酮CYP8B13,7-二羟二羟-5-胆烷酸胆烷酸3,7,12-三羟三羟-5-胆烷酸胆
11、烷酸7,12-二羟二羟-5-胆烷酸胆烷酸胆酸胆酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸-4-3-氧固醇-5-还原酶CYP27A1胆酰辅酶A鹅脱胆酰辅酶A甘氨甘氨/牛磺牛磺氨基酸N-酰基转移酶1型型2型型3型型FHC酰化酰化胆汁酸分泌、输出障碍胆汁酸分泌、输出障碍GGT正常正常/胆汁酸正常胆汁酸正常GGT正常正常/胆汁酸升高胆汁酸升高GGTGGT正常正常/ /胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸ATP8B1基因变异基因变异胆汁酸分泌受干扰胆汁酸分泌受干扰进行性家族性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积症症型型良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积型型ABCB11基因变异基因变异胆盐输
12、出泵胆盐输出泵BSEP功能下降，功能下降，胆汁酸分泌减少胆汁酸分泌减少进行性家族性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积症症型型良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积型型良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症发病年龄差异、肝硬化程度不同，但可以进展发病年龄差异、肝硬化程度不同，但可以进展思路第四步：思路第四步：ATP8B1、ABCB11基因变异较基因变异较FHC常见常见GGTGGT正常正常/ /胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸p.Arg602Stop/p.Gly1022Arg复合杂合突变复合杂合突变ATP
13、8B1基因基因CGA-TGA，P.Arg602Stop突变突变第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除【良性复发性肝内胆汁淤积诊断标准良性复发性肝内胆汁淤积诊断标准】1.1.至少两次黄疸发作，并且发作间期具有持续数月至至少两次黄疸发作，并且发作间期具有持续数月至数年的无症状期数年的无症状期2.2.实验室发现与肝内胆汁淤积情况相符合实验室发现与肝内胆汁淤积情况相符合3.3.血清血清GGTGGT水平正常或轻度升高水平正常或轻度升高4.4.黄疸出现前即可出现严重瘙痒黄疸出现前即可出现严重瘙痒5.5.肝活检证实中央小叶内胆汁淤积肝活检证实中央小叶内胆汁淤积6.6.胆管造
14、影证实肝内胆管正常胆管造影证实肝内胆管正常7.7.排除排除与胆汁淤积相关的已知因素（药物、妊娠等）与胆汁淤积相关的已知因素（药物、妊娠等）第一章第一章 千头万绪肝疾病千头万绪肝疾病 思维开阔多排除思维开阔多排除思维开阔思维开阔排除容易排除的疾病排除容易排除的疾病第二章第二章 经验检验相益彰经验检验相益彰 蛛丝马迹溯根源蛛丝马迹溯根源病例分享病例分享噬血细胞综合征概述噬血细胞综合征概述病例病例1病例病例2病例病例3病例病例4一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断捉住特点捉住特点 小心求证小心求证突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战善于总结善于总结 指导方向指导方向病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎
15、诊断谨慎诊断病史病史 李李XXXX，1 18 8岁女性，岁女性，* * * * * * *区人，学生区人，学生 反复腹胀、双下肢浮肿半年反复腹胀、双下肢浮肿半年 学习能力下降学习能力下降1 1年年 生长发育无特殊，无月经来潮生长发育无特殊，无月经来潮 母亲母亲HBsAgHBsAg阳性，肝功能正常阳性，肝功能正常查体查体 身高身高170cm170cm，体重，体重60kg60kg，面色晦暗、脾中度肿，面色晦暗、脾中度肿大、双下肢轻度凹陷性水肿大、双下肢轻度凹陷性水肿病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断检查检查 血常规：三系减少（血常规：三系减少（PLT 37PLT 37* *1010
16、9 9/L/L） 生化：低蛋白血症（生化：低蛋白血症（ALb 26.7g/LALb 26.7g/L） 转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 HBsAg HBsAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb阳性阳性 HBV-DNA 2.13e1 IU/ml HBV-DNA 2.13e1 IU/ml 抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性 外院外院CTCT：肝硬化，弥漫再生结节形成，门静脉：肝硬化，弥漫再生结节形成，门静脉高压，脾大（高压，脾大（1010个肋单元）个肋单元）病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断 1 18 8岁肝硬化岁肝硬化 学习能力下降学习能力下降1 1年年
17、生长发育无特殊，但无月经来潮生长发育无特殊，但无月经来潮 母亲母亲HBsAgHBsAg阳性，肝功能无明显异常阳性，肝功能无明显异常 乙肝病毒低度复制乙肝病毒低度复制铜蓝蛋白铜蓝蛋白0.0358g/L0.0358g/L不能轻不能轻易解释易解释的地方的地方病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断1.11.18 8岁肝硬化岁肝硬化2.2.学习能力下降学习能力下降3.3.无月经来潮无月经来潮4.4.铜蓝蛋白显著下铜蓝蛋白显著下降降支持点支持点如何求证如何求证1.1.尿铜尿铜2.2.双眼角膜双眼角膜K-FK-F环环3.3.头颅头颅MRMR4.4.基因检测基因检测 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化
18、肝铜检查存在禁忌肝铜检查存在禁忌病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断ATP7BATP7B基因检测到基因检测到p.Gly561Ala-fsx7p.Gly561Ala-fsx7p.Gly943Aspp.Gly943Asp复合杂合突变复合杂合突变病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断1 18 8岁肝硬化岁肝硬化学习能力下降学习能力下降无月经来潮无月经来潮铜蓝蛋白铜蓝蛋白0.358g/L0.358g/L尿铜尿铜539ug/24h539ug/24hATP78ATP78基因检测到复合杂合突变基因检测到复合杂合突变病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断最后诊断最后诊断
19、肝硬化（乙型肝炎后肝硬化（乙型肝炎后+ +肝豆状核变性）肝豆状核变性） 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 脾功能亢进脾功能亢进治疗治疗 二巯丙磺酸钠二巯丙磺酸钠 大剂量锌剂驱铜治疗大剂量锌剂驱铜治疗病例病例1 1 一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断 【肝豆状核变性早期可治，临床需减少漏诊】【肝豆状核变性早期可治，临床需减少漏诊】肝脏损害可表现为转氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝脏损害可表现为转氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、自身免疫性肝炎等，临床复杂多变肝、自身免疫性肝炎等，临床复杂多变1.1.中老年不能排除中老年不能排除2.2.铜蓝蛋白正常不能排除，铜蓝蛋白下降不能盲目诊断铜蓝蛋白正常不能
20、排除，铜蓝蛋白下降不能盲目诊断（鉴别如（鉴别如ICCICC、遗传性铜蓝蛋白缺乏症等）、遗传性铜蓝蛋白缺乏症等）3.3.暴发性肝衰竭合并急性暴发性肝衰竭合并急性CoombsCoombs阴性血管内溶血、急性阴性血管内溶血、急性肾衰竭需高度怀疑肝豆状核变性（尤其是肾衰竭需高度怀疑肝豆状核变性（尤其是ALPALP正常正常 UA UA下下降降）4.4.儿童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆状儿童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆状核变性核变性5.5.常见常见ATP7BATP7B基因复合杂合突变，非人工判读结果易漏诊基因复合杂合突变，非人工判读结果易漏诊6.6.青霉胺使用需谨慎青霉胺使用需谨慎
21、，不能与锌剂同时口服，应间隔，不能与锌剂同时口服，应间隔第二章第二章 经验检验相益彰经验检验相益彰 蛛丝马迹溯根源蛛丝马迹溯根源病例病例1病例病例2病例3病例4一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断捉住特点捉住特点 小心求证小心求证突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战善于总结善于总结 指导方向指导方向病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证病史病史 刘刘XXXX，男，男，1414岁，岁，* * * * * * * * * *市人市人 反复鼻出血反复鼻出血1010年年 4 4年前出血量较多，当地住院检查年前出血量较多，当地住院检查WBC 1.84WBC 1.84* *10109 9/L/L，
22、PLT 41PLT 41* *10109 9/L/L，CTCT提示提示肝脾肿大肝脾肿大，肝功能提示转，肝功能提示转氨酶升高，拟特发性血小板减少性紫癜，转诊某氨酶升高，拟特发性血小板减少性紫癜，转诊某大学附属医院，行脾切除手术大学附属医院，行脾切除手术 4 4年来多次检查提示年来多次检查提示转氨酶升高转氨酶升高约约2-32-3倍倍病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证 足月顺产，生长发育同同龄人无明显差异足月顺产，生长发育同同龄人无明显差异 婴幼儿期及儿童期无频繁进食，无发作性心慌、婴幼儿期及儿童期无频繁进食，无发作性心慌、手抖、出汗、晕厥等病史；无腹部隆起手抖、出汗、晕厥等病史；无
23、腹部隆起 无肢体震颤、行走不稳无肢体震颤、行走不稳 否认病毒性肝炎家族史；否认家族成员中相类似否认病毒性肝炎家族史；否认家族成员中相类似病史病史 查体：腹部平软，查体：腹部平软，肝右肋下肝右肋下4cm可触及可触及，质硬，质硬，边缘锐，表面不光滑，无压痛边缘锐，表面不光滑，无压痛病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证检查检查 血常规：血常规：WBC 3.66WBC 3.66* *10109 9/L/L，PLT 227PLT 227* *10109 9/L/L 生化：生化：ALT 77U/LALT 77U/L，AST 88U/LAST 88U/L，GGT 213U/LGGT 213U/
24、L，ALP 512U/LALP 512U/L，白蛋白、胆红素、血脂、血糖、肌，白蛋白、胆红素、血脂、血糖、肌酶、肌酐、尿素氮均未见异常酶、肌酐、尿素氮均未见异常 凝血：凝血：11.0sec11.0sec 病毒学标记物：乙肝表面抗原阴性，病毒学标记物：乙肝表面抗原阴性，HBV-DNAHBV-DNA内标内标法法 Not detected Not detected；丙肝抗体阴性；丙肝抗体阴性；CMV-IgMCMV-IgM阴性，阴性，EB-IgAEB-IgA阴性阴性 铜蓝蛋白正常；铁蛋白正常铜蓝蛋白正常；铁蛋白正常 自身免疫性肝炎抗体（自身免疫性肝炎抗体（1212项）阴性项）阴性 病例病例2 2 捉住
25、特点捉住特点 小心求证小心求证 CT+CTA：结节性肝：结节性肝硬化，硬化，门脉高压，门脉高压，脾脾脏术后缺如，胃底静脏术后缺如，胃底静脉曲张，胃肾分流，脉曲张，胃肾分流，附脐静脉重开附脐静脉重开病例病例2 2 捉住捉住特点特点 小心求证小心求证 4岁发病岁发病 肝脾肿大与肝脾肿大与ITP不符不符 门脉高压明显门脉高压明显 肝功能受损轻，仅表现为转氨酶轻度升高肝功能受损轻，仅表现为转氨酶轻度升高 排除常见肝硬化病因排除常见肝硬化病因病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证肝穿刺活检病理肝穿刺活检病理肝组织内部分肝组织内部分区域纤维组织增区域纤维组织增生明显，将肝细生明显，将肝细胞分隔
26、成结节状胞分隔成结节状病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证肝穿刺活检病理肝穿刺活检病理纤维间隔粗细纤维间隔粗细不等，内见小胆不等，内见小胆管，少量炎症细管，少量炎症细胞浸润胞浸润肝细胞轻度水肝细胞轻度水肿肿无肝细胞再生结节无肝细胞再生结节病例病例2 2 捉住特点捉住特点 小心求证小心求证 【先天性肝纤维化】【先天性肝纤维化】1.肝纤维化伴门脉高压不等于肝硬化肝纤维化伴门脉高压不等于肝硬化2.肝功能基本正常、严重肝纤维化需考虑先天性肝纤维化肝功能基本正常、严重肝纤维化需考虑先天性肝纤维化3.肝功能基本正常，突出表现为门脉高压和肝功能基本正常，突出表现为门脉高压和/或胆管炎需或胆管炎
27、需考虑先天性肝纤维化考虑先天性肝纤维化4.肝纤维化伴肝纤维化伴Caroli病病/多囊肾需考虑先天性肝纤维化多囊肾需考虑先天性肝纤维化5.病理、影像学、基因检测（病理、影像学、基因检测（PKD1 46个外显子）对诊断个外显子）对诊断意义重大，典型病理如下：意义重大，典型病理如下：宽阔纤维间隔形成，与肝实质交界带整齐宽阔纤维间隔形成，与肝实质交界带整齐纤维间隔内见许多不规则、大小不一和散在分布的小胆纤维间隔内见许多不规则、大小不一和散在分布的小胆管管肝实质内肝小静脉分支减少伴管腔变小或狭窄肝实质内肝小静脉分支减少伴管腔变小或狭窄纤维间隔边界可有少许炎症细胞浸润纤维间隔边界可有少许炎症细胞浸润肝小叶
28、结构完整，一般无肝细胞再生结节肝小叶结构完整，一般无肝细胞再生结节第二章第二章 经验检验相益彰经验检验相益彰 踏破铁鞋觅缘由踏破铁鞋觅缘由病例病例1病例病例2病例病例3一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断捉住特点捉住特点 小心求证小心求证突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战病例病例4善于总结善于总结 指导方向指导方向病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战病史病史 黄黄XXXX，2020岁男性，岁男性，* * * * * * * *县人，学生县人，学生 发现肝脾大发现肝脾大1010天天 半年来约半年来约1 1月发热月发热1 1天，夜间出现；天，夜间出现； 生长发育史、家族史、流行病学史无
29、特殊生长发育史、家族史、流行病学史无特殊查体查体 肝掌肝掌 颌下可触及颌下可触及2 2个大小约个大小约1 1* *1.5cm1.5cm肿大淋巴结肿大淋巴结 肝右肋下肝右肋下4cm4cm可触及，脾左肋下可触及，脾左肋下9cm9cm可触及可触及病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战WBCWBCNEUTNEUTLYMPHLYMPHHgbHgbPLTPLTASTASTALTALTTBILTBILCRCRPTPT04/0904/092.982.9854.454.423.823.81241241281281212272711.411.449.149.115.115.115/0915/093.0
30、53.0551.851.820.320.311311312112114.414.420/0920/092.522.5253.253.221.421.4111111131131202046467.47.45252病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战肝胆胰脾彩超肝胆胰脾彩超（中山大学附属第三医院郑荣琴主任）（中山大学附属第三医院郑荣琴主任） 右肝斜径右肝斜径136mm136mm，左肝上下径，左肝上下径110mm110mm，前后径，前后径71mm71mm，门静脉管径门静脉管径13.9mm13.9mm 脾厚度脾厚度53mm53mm，脾长径，脾长径198mm198mm，脾门静脉内径，脾门静
31、脉内径15.4mm15.4mm 肝轻度脂肪变，肝脏增大肝轻度脂肪变，肝脏增大 脾增大，脾门静脉扩张脾增大，脾门静脉扩张非肝硬化的肝脾肿大查因非肝硬化的肝脾肿大查因同病例同病例2不同，脾大不能用门脉不同，脾大不能用门脉高压解释高压解释病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战传统思维模式：感染性传统思维模式：感染性/非感染性非感染性新思维模式：肝脾有哪些结构，什么因素可同时增大新思维模式：肝脾有哪些结构，什么因素可同时增大异常物质沉积、细胞浸润增生、细胞变性增生、血管异常物质沉积、细胞浸润增生、细胞变性增生、血管因素（静脉回流受阻）因素（静脉回流受阻）病例病例3 3 突破常规突破常规 敢
32、于挑战敢于挑战异常物质贮积异常物质贮积 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度2929 铁铁 铜蓝蛋白铜蓝蛋白0.396g/L0.396g/L；尿铜；尿铜49ng/24h49ng/24h；眼科会诊双；眼科会诊双眼角膜未见眼角膜未见K-FK-F环环 铜铜 空腹血糖空腹血糖5.38mm/L5.38mm/L；尿酮体阴性；甘油三酯；尿酮体阴性；甘油三酯1.3mmol/L1.3mmol/L；碳酸氢盐；碳酸氢盐23.7mmol/L23.7mmol/L；尿酸；尿酸465umol/L465umol/L；生长发育正常；生长发育正常 碳水化合物碳水化合物 骨髓细胞学检查未见戈谢细胞、尼曼匹克细胞；骨髓细胞学检查未见戈谢细胞
33、、尼曼匹克细胞；眼底未见樱桃红斑眼底未见樱桃红斑 溶酶体贮积溶酶体贮积 肾脏、皮肤、心脏无受累；血清免疫固定电泳未肾脏、皮肤、心脏无受累；血清免疫固定电泳未发现单克隆免疫球蛋白发现单克隆免疫球蛋白 淀粉样变淀粉样变/ /浆细胞病浆细胞病病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战细胞浸润增生细胞浸润增生 骨髓细胞学骨髓细胞学+ +骨髓活检检查骨髓活检检查 白细胞分类，各细胞比例、形态无异；成白细胞分类，各细胞比例、形态无异；成 熟细胞熟细胞形态大致正常；血小板多见，易见成群分布；未形态大致正常；血小板多见，易见成群分布；未见有核红细胞及寄生虫体。见有核红细胞及寄生虫体。 LDH 170U
34、/LLDH 170U/L 血清免疫固定电泳未发现单克隆蛋白血清免疫固定电泳未发现单克隆蛋白 尿本周氏蛋白阴性尿本周氏蛋白阴性 病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战细胞变性增生细胞变性增生风湿免疫风湿免疫 ANAANA谱谱1414项项 ANCAANCA四项四项 自身免疫性肝炎抗体自身免疫性肝炎抗体1212项项均为阴性均为阴性病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战细胞变性增生细胞变性增生感染感染 乙肝（内标法）乙肝（内标法）Not detectedNot detected 丙肝（内标法）丙肝（内标法）Not detectedNot detected 巨细胞病毒抗体阴性巨细
35、胞病毒抗体阴性 EBEB病毒抗体四项病毒抗体四项 抗抗EBVEBV壳抗原壳抗原IgMIgM抗体抗体 阴性（阴性（0.10.1） 抗抗EBVEBV壳抗原壳抗原IgGIgG抗体抗体 阳性（阳性（200200） 抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgGIgG抗体抗体 阳性（阳性（200200） 抗抗EBVEBV核抗原核抗原1 IgG1 IgG抗体抗体 阳性（阳性（5151） 梅毒阴性梅毒阴性 HIVHIV阴性阴性病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战 EBEB病毒早期抗原病毒早期抗原IgAIgA抗体阳性抗体阳性 血血EB-DNAEB-DNA（PCRPCR）阳性）阳性 血血EB-DNA 5.
36、24e4copies/mlEB-DNA 5.24e4copies/ml 肝组织肝组织EBEREBER阳性（箭头所示）阳性（箭头所示）肝穿刺前同病理科联系，加做肝穿刺前同病理科联系，加做EBER协助诊断协助诊断病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战总结特点总结特点间断性发热半年；肝脾肿大、淋巴结肿大间断性发热半年；肝脾肿大、淋巴结肿大抗抗EBVEBV壳抗原壳抗原IgGIgG抗体抗体 阳性（阳性（200200）抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgGIgG抗体抗体 阳性（阳性（200200）抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgAIgA抗体抗体 阳性阳性血清血清EBV-DNAEBV-DNA
37、定性定性 阳性阳性血清血清EBV-DNAEBV-DNA定量定量5.24e4copies/ml5.24e4copies/ml肝组织肝组织EBER EBER 阳性阳性病例病例3 3 突破常规突破常规 敢于挑战敢于挑战 【慢性活动性【慢性活动性EBEB病毒感染】病毒感染】2005年年Okano慢性活动性慢性活动性EB病毒感染诊断标准病毒感染诊断标准1.持续或间断持续或间断IM症状症状2.异常的异常的EBV抗体滴度和（或）受累组织和外周血中监测抗体滴度和（或）受累组织和外周血中监测到到EBV基因组的升高基因组的升高 VCA-IgG1：640和和EA-IgG1：160，VCA-IgA（+）和和/或或EA
38、-IgA （+）PCR检测外周血浆中检测外周血浆中EB-DNA拷贝数拷贝数102.5拷贝数拷贝数/ml在活检组织（肝脏、淋巴结等）中原位杂交检测含在活检组织（肝脏、淋巴结等）中原位杂交检测含EBV编码小编码小RNA的细胞；的细胞；Southern杂交在组织和外周血检测杂交在组织和外周血检测EBV-DNA3.慢性疾病无法用其他疾病解释的慢性疾病无法用其他疾病解释的第二章第二章 经验检验相益彰经验检验相益彰 蛛丝马迹溯根源蛛丝马迹溯根源病例病例1病例病例2一元二元一元二元 谨慎诊断谨慎诊断捉住特点捉住特点 小心求证小心求证病例病例4善于总结善于总结 指导方向指导方向病例病例3 突破常规突破常规 敢
39、于挑战敢于挑战病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向病史病史 6 61 1岁老年女性，岁老年女性，* * * * * *人人 乏力、纳差乏力、纳差9 9天入院天入院 无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史 3 3个儿子中有两个儿子分别于个儿子中有两个儿子分别于1818岁、岁、4242岁死于岁死于不明原因肝病，皮肤色素沉着明显不明原因肝病，皮肤色素沉着明显查体查体 皮肤色素沉着皮肤色素沉着病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向ALTASTTBILINRWBCRBCHgbMCVPLT53932219.391.183.992.1575107127MRMR
40、检查：肝硬化伴轻度脾肿大检查：肝硬化伴轻度脾肿大病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向 血清铁血清铁43.7umol/L43.7umol/L 铁蛋白铁蛋白2907.1ug/L2907.1ug/L 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度9191 OGTTOGTT（0h0h2h2h） 7.54-17.57mmol/L 7.54-17.57mmol/L 乙肝、丙肝（）乙肝、丙肝（）病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向铁负荷铁负荷支持点支持点 2 2个儿子死于不明原因肝病个儿子死于不明原因肝病 肝硬化肝硬化 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 糖尿病糖尿病 铁蛋白显著升高铁蛋白显著升高 转铁蛋白
41、饱和度转铁蛋白饱和度91%91% 贫血贫血 疑问疑问 遗传性血色病遗传性血色病/ /继发性血色病？继发性血色病？ HFE HFE相关血色病相关血色病/ /非非HFEHFE相关血色相关血色病？病？ 病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向1.1.明确家族史明确家族史 遗传性血色病遗传性血色病HHHH2.同常染色体隐性遗传性同常染色体隐性遗传性模式家谱改变不相符模式家谱改变不相符常染色体常染色体显性显性遗传性疾病遗传性疾病非非HFE相关性血色病相关性血色病病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向Tye5 H-Femitine 11q12-q13 AD 134770 极为罕见极为
42、罕见 儿童发病儿童发病病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向型血色病（膜转铁蛋白病）型血色病（膜转铁蛋白病） 常染色体显性遗传性疾病常染色体显性遗传性疾病 铁蛋白显著升高铁蛋白显著升高 SLC40A1基因突变基因突变 检测到检测到SLC40A1SLC40A1基因基因 p.Cys326Phep.Cys326Phe杂合突变杂合突变病例病例4 4 善于总结善于总结 指导方向指导方向【可到青少年【可到青少年/ /成人方发病的遗传代谢性肝病】成人方发病的遗传代谢性肝病】1. 三大营养物质代谢紊乱三大营养物质代谢紊乱 此路不通旁路开此路不通旁路开 血糖血糖、血脂、乳酸、尿糖、尿酮共分析、血脂、
43、乳酸、尿糖、尿酮共分析代谢旺盛器官损代谢旺盛器官损 肝脏、肝脏、肌肉肌肉、肾脏、神经、心脏常受累、肾脏、神经、心脏常受累2. 溶酶体贮积病溶酶体贮积病 溶酶体内贮积物溶酶体内贮积物 肝脾、神经、肝脾、神经、骨骼骨骼、骨髓、肺部共发病、骨髓、肺部共发病酶学活性主病症，共同特征酶学活性主病症，共同特征肝脾大肝脾大，不同分型有特点，不同分型有特点3. 遗传性高胆红素血症遗传性高胆红素血症直胆间胆分清楚，直胆升高肝多黑，间胆升高直胆间胆分清楚，直胆升高肝多黑，间胆升高基因基因变变4. 胆汁酸合成障碍胆汁酸合成障碍婴儿发病常多见，肝内胆汁淤积重，偶见成年发病时婴儿发病常多见，肝内胆汁淤积重，偶见成年发病
44、时初级胆酸形成前，初级胆酸形成前，胆酸胆酸GGT双正常双正常，不忘特点能诊断，不忘特点能诊断5. 胆汁酸排泄障碍胆汁酸排泄障碍肝内胆汁淤积重，排除其他常见病，肝内胆汁淤积重，排除其他常见病，GGT正常正常是特点是特点6. 铜铁代谢紊乱铜铁代谢紊乱铜铁贮积可致病，铜铁贮积可致病，CP 下降尿铜高，转铁饱和铁蛋白，双双升高有意义下降尿铜高，转铁饱和铁蛋白，双双升高有意义第三章第三章 全身脏器本一体全身脏器本一体 勿忘他病心才安勿忘他病心才安 4141岁中年男性，岁中年男性，* * * * * * *人人 尿黄、身目黄染伴皮肤瘙痒尿黄、身目黄染伴皮肤瘙痒1717月月 无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史无
45、病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史 实验检查实验检查时间时间ASTASTALTALTGGTGGTALPALPTBILTBILDBILDBILWBCWBCNEUTNEUT2012-08-222012-08-223453454244242379237921242124127.5127.592.992.919.3519.3575.675.62012-12-152012-12-15179179145145201320131303130372.272.2626217.6917.6982.682.62014-01-132014-01-1331231217017069269215851585195.1195.11
46、60.5160.512.1912.1984.684.62014-02-202014-02-2039339353053074274213161316257257237.8237.818.5318.5387.387.3第三章 全身脏器本一体 勿忘他病心才安 腹部腹部MR+MRCPMR+MRCP：考虑胆管炎合并多发胆源性肝脓肿：考虑胆管炎合并多发胆源性肝脓肿 肝炎病毒标记物阴性；自身免疫相关抗体阴性；血肝炎病毒标记物阴性；自身免疫相关抗体阴性；血沉升高沉升高 铜蓝蛋白升高；甲状腺功能正常铜蓝蛋白升高；甲状腺功能正常 第一次治疗以抗感染为主，黄疸有所下降，但病情第一次治疗以抗感染为主，黄疸有所下降，但
47、病情反复反复第三章 全身脏器本一体 勿忘他病心才安 20032003年开始反复咯血，当地医院诊断间质性肺炎、年开始反复咯血，当地医院诊断间质性肺炎、肺大泡肺大泡 20052005、20072007年反复肺大泡破裂年反复肺大泡破裂 20092009年右侧部分肺叶切除术年右侧部分肺叶切除术第三章第三章 全身脏器本一体全身脏器本一体 勿忘他病心才安勿忘他病心才安 鱼鳞病，全身皮肤干燥伴脱屑鱼鳞病，全身皮肤干燥伴脱屑 全身散在黄瘤全身散在黄瘤 20112011年起出现口干、多尿年起出现口干、多尿 20122012垂体垂体MRMR：垂体后叶及垂体柄病变；脑脊液检：垂体后叶及垂体柄病变；脑脊液检查未见明显
48、异常，激素水平正常，诊断垂体炎查未见明显异常，激素水平正常，诊断垂体炎第三章第三章 全身脏器本一体全身脏器本一体 勿忘他病心才安勿忘他病心才安 2014-03-052014-03-05出现骨痛明显出现骨痛明显 右髋关节右髋关节+ +右膝关节右膝关节+ +右踝关节右踝关节X X线检查线检查 右侧股骨下段、胫骨、腓骨多发骨质破坏，右侧股骨下段、胫骨、腓骨多发骨质破坏，并股骨下段及腓骨近、远端病理性并股骨下段及腓骨近、远端病理性骨折骨折第三章第三章 全身脏器本一体全身脏器本一体 勿忘他病心才安勿忘他病心才安 肝脏及胆管损伤肝脏及胆管损伤 间质性肺炎间质性肺炎 皮肤病变皮肤病变 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 多发溶骨性破坏多发溶骨性破坏 LangerhansLangerhans组织细胞增多症组织细胞增多症不明原因肝病不明原因肝病重视病史采集重视病史采集详尽体格检查详尽体格检查经验检验相益彰经验检验相益彰排除容易排除的疾病排除容易排除的疾病踏破铁鞋追根溯源踏破铁鞋追根溯源谢谢！谢谢！
