1、PPIPPI的临床合理应用的临床合理应用威远县人民医院威远县人民医院消化肿瘤内科消化肿瘤内科 1前言前言v 上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI) 的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。PPI在各医院用药占相当大的份额。2L O G OL O G O主要内容主要内容lPPI作用机制作用机制lPPI适应症适应症lPPI临床应用中的问题临床应用中的问题311L O G OL O G O主要内容主要内容lPPI作用机制作用机制lPPI的适应症的适应症lPPI临床应用中的问题临床应用中的问题411PPIPPI种类种类 奥美拉唑 Omepr
2、azole (1988年，瑞士、德国）（第一代） 兰索拉唑 Lansoprazole (1992年，日本）（第二代） 泮托拉唑 Pentoprazole (1995年，德国）（第三代） 雷贝拉唑 Rabeprazole (1998年，日本）（第三代） 埃索美拉唑 Esomeprazole (2000年，英国） 艾普拉唑 IIaprazole (2007年，韩国)5PPIPPI作用的靶位作用的靶位v器官水平：胃v细胞水平：壁细胞v亚细胞水平：分泌小管v分子水平：v分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822等)6PPIPPI作用机制作用机制-质子泵质子泵7PPIPPI作用机制作用机制-质
3、子泵结合部位质子泵结合部位药名药名结合部位结合部位药效比较药效比较奥美拉唑2个结合部位，CYS813和CYS892不可逆、选择性、非竞争性抑制H+、 K+ -ATP酶兰索拉唑3个结合部位，CYS321，CYS813/CYS822，CYS892不可逆H+、 K+ -ATP酶抑制剂、生物利用度比奥美提高 30%泮托拉唑2个结合部位，CYS813和CYS822不可逆H+、 K+ -ATP酶抑制剂、生物利用度比奥美提高7倍，对壁细胞选择性更专一雷贝拉唑4个结合部位，CYS813，CYS822，CYS892，CYS321 可逆的H+、 K+ -ATP酶抑制剂，作用较快，作用较强 8PPIPPI作用作用机
4、制机制-活性泵活性泵活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔内的壁细胞膜上静息泵存在于胃壁细胞胞浆内，无泌酸功能，处于储备状态 当壁细胞处于活性状态( 如进食) 时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。PPI对活性泵有作用，对于静息泵无作用。9PPI作用机制作用机制-起效起效v对质子泵的抑制作用具不可逆性，只有当新的质子泵生成并插入壁细胞膜上时，质子泵泌酸的功能才能得以恢复。v质子泵再生主要在夜间完成。 早 餐 前 服 用PPI，约有75% 的质子泵处于激活状态而被抑制，其余25% 未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨 服 后 再 抑 制 其75%。 此 外，每 天 约 有25%质子泵再生。v
5、一般PPI 3天达最大抑酸效果。10PPI作用机制作用机制-维持维持vPPI作用消退的三种机制作用消退的三种机制v机制1：胞浆内的静止泵补充进入分泌膜v机制2：内源性还原物质(GSH)使PPI-酸泵解离v机制3 ：重新合成新的质子泵半寿期54hCys 822难以解离 3天达最大效应11PPIPPI药理作用药理作用v 最有效抑制胃酸分泌v 抑制80-95%机体本身和食物刺激产生的胃酸v PPI与质子泵不可逆结合，抑酸作用持续24-48 hrv PH4发挥药理作用 12主要内容主要内容lPPI作用机制作用机制lPPI适应症适应症lPPI临床应用中的问题临床应用中的问题1311 适应症适应症v消化系
6、统疾病中的临床应用消化系统疾病中的临床应用v应激性溃疡（应激性溃疡（SUSU）的预防）的预防v1、2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行） v2、第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告14适应症适应症消化系统疾病消化系统疾病v消化性溃疡（消化性溃疡（PU）v胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）v幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HP）感染）感染15消化性溃疡（消化性溃疡（PUPU）vPPI是首选药物是首选药物vqd，早餐前半小时服药，早餐前半小时服药，GU：6-8周，周，DU：4周周16消化性溃疡消化性溃疡PPIPPI标准剂量标准剂量17胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）
7、vPPI 是首选药物，单剂量是首选药物，单剂量PPI 治疗无效可改用双倍治疗无效可改用双倍剂量，一种剂量，一种PPI 无效可尝试用另一种无效可尝试用另一种PPI。v使用双倍剂量使用双倍剂量PPI 时，应分时，应分2 次分别在早餐前和晚次分别在早餐前和晚餐前服用。餐前服用。vPPI 治疗的疗程至少应为治疗的疗程至少应为8 周。周。v对于合并食管裂孔疝的对于合并食管裂孔疝的GERD 患者以及重度食管患者以及重度食管炎患者，炎患者，PPI 剂量通常需要加倍。剂量通常需要加倍。v 2014年中国GERD 专家共识意见18HPHP感染感染-根除指征根除指征第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告19HPH
8、P感染感染-四联方案四联方案第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告20HPHP感染感染-临床常见问题临床常见问题v 胃炎是一种感染性疾病，其根除治疗对象可扩展至无症状者。v 长期服用会使胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除可降低该风险。v 检测前必须停用至少周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少周。v 推荐铋剂种抗菌药物的四联方案根除，疗程为或。v 不推荐对岁以下儿童行常规检测。推荐对消化性溃疡儿童行检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行检测和治疗。v 老年人（年龄岁）根除治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除治疗应进行获益风险综合评估，个体化处理。v第五次全国幽
9、门螺旋杆菌感染处理共识报告21适应症适应症- -应激性溃疡（应激性溃疡（SUSU）的预防）的预防vICU患者和非患者和非ICU患者预防患者预防SU使用使用PPI的规范的规范v抗血小板药物相关的抗血小板药物相关的SU的防治的防治v非甾体抗炎药相关的非甾体抗炎药相关的SU的防治的防治22ICU ICU 、非、非ICU ICU 患者预防患者预防SUSU的的PPIPPI规范规范具有以下具有以下1 项高危因素患者应使用预防药物项高危因素患者应使用预防药物：v（1）机械通气超过）机械通气超过48 h；v（2）凝血机制障碍）凝血机制障碍 INR 1.5，plt 50109L 1 或或APTT正常值正常值2
10、倍倍；v（3）1 年内有消化道溃疡或出血病史；年内有消化道溃疡或出血病史；v（4）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 10 分）；分）；v（5）严重烧伤（烧伤面积）严重烧伤（烧伤面积 30%）；）；v（6）严重创伤、多发伤（创伤程度评分）严重创伤、多发伤（创伤程度评分 16）；）；v（7）各种困难、复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（）各种困难、复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（ 3 h）等；）等；v（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；v（9）ARDS；v（10）休克或
11、持续低血压（持续低血压）休克或持续低血压（持续低血压 30 min 指收缩压指收缩压 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）或较基础血）或较基础血压降低压降低 40 mmHg）；）；v（11）脓毒症；）脓毒症；v（12）心脑血管意外；）心脑血管意外；v（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。v2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）23ICU ICU 、非、非ICU ICU 患者预防患者预防SUSU的的PPIPPI规范规范同时具有以下任意同时具有以下任意2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物项危险因素的患者也应考虑使用预
12、防药物：v （1）ICU 住院时间住院时间 1 周；周；v （2）粪便隐血持续时间）粪便隐血持续时间 3 d；v （3）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松250mgd 1）；）；v （4）合并使用非甾体类抗炎药。）合并使用非甾体类抗炎药。v 2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）24ICU ICU 、非、非ICU ICU 患者预防患者预防SUSU的的PPIPPI规范规范v （1）具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群：）具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群：v PPI ：奥美拉唑：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑；泮托拉
13、唑40mg，qd；兰索拉唑；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝；雷贝拉唑拉唑10 20 mg，qd；埃索美拉唑；埃索美拉唑20 40 mg，qd。首选口服，首选口服，qd,不能口服者才考不能口服者才考虑静脉给予。虑静脉给予。v （2）具备应激源同时具备多个（）具备应激源同时具备多个（2 个及以上）高危因素的高风险人群：个及以上）高危因素的高风险人群：v 静脉给予，静脉给予，q12。奥美拉唑奥美拉唑40 mg，q12 h；泮托拉唑；泮托拉唑80 mg，qd 或或40 mg，q12 h；兰索拉唑兰索拉唑30 mg，q12 h；埃索美拉唑；埃索美拉唑40 mg，q12 h。25抗血小板药物相关抗血小板药
14、物相关SU的防治的防治-标准化流程标准化流程v 建议采用标准化流程进行风险评估和筛查建议采用标准化流程进行风险评估和筛查26抗血小板药物相关抗血小板药物相关SU的防治的防治-如何停用如何停用v 发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价。病的危险个体化评价。v 如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；v 如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些患者因停如患者发生活动性出血
15、，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是ACS、植入裸金属支架、植入裸金属支架1 个月内、药物涂个月内、药物涂层支架层支架6 个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小
16、板药物，停药3 5 d 后，如出血情况后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，27抗血小板药物相关抗血小板药物相关SU的防治的防治-临床问题临床问题v 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林和林和PPI 联合治疗。联合治疗。v PPI ：奥美拉唑：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝；雷贝拉唑拉唑10 20mg，qd；埃索美拉唑；埃索美拉唑20 40 mg，q
17、d。首选口服，不能口服者才考虑。首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。静脉给予。v 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。28NASIDs相关相关SU的预防的预防v 2009 年美国胃肠病学会年美国胃肠病学会NSAID 溃疡并发症预防建议溃疡并发症预防建议29NASIDs相关相关SU的预防的预防PPI：奥美拉唑：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝拉唑；雷贝拉唑10 20 mg，qd；埃索美拉唑；埃索美拉唑20 40 mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。
18、首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。30L O G OL O G O主要内容主要内容lPPI作用机理研究lPPI适应症适应症lPPI临床应用中的问题临床应用中的问题31111.PPI1.PPI可否与可否与H H2 2RARA同用同用? ?2.2.吞咽困难患者如何使用口服吞咽困难患者如何使用口服PPIPPI？3.3.配制注意事项配制注意事项4.PPI4.PPI的给药时间与频数对药效的影响的给药时间与频数对药效的影响3211L O G OL O G O1.PPI1.PPI可与可与H H2 2RARA合用吗？合用吗？3311关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”v临床及研究发现，服用临床及研究发现
19、，服用PPI 后，夜间会有超过后，夜间会有超过1h的的 时时 间间 胃胃 内内 PH4.0，称，称 为为“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”现象（现象（NAB）。）。34关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”夜间质子泵更新激活，产生的静息泵夜间质子泵更新激活，产生的静息泵逃逸质子泵抑制剂逃逸质子泵抑制剂; 夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激活的质子泵少活的质子泵少,基础分泌基础分泌; 生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多，可能主要与组胺有关胃酸分泌增多，可能主要与组胺有关 35关于关于“夜夜 间间 酸酸 突突 破破”v研 究
20、显 示，在奥美拉唑治疗失败的GERD 患者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服药一次的仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA 可提高到96%。v睡前加服H2受体阻滞剂，可使NAB发生率降低。3637 PPI的作用部位是胃粘膜壁细胞，但不能直接和的作用部位是胃粘膜壁细胞，但不能直接和胃发挥作用，无论口服还是静脉，都需要经过血液胃发挥作用，无论口服还是静脉，都需要经过血液循环，到达壁细胞，进入细胞才能发挥抑酸作用，循环，到达壁细胞，进入细胞才能发挥抑酸作用，但但PPI为碱性药物，对酸不稳定，直接口服会被胃为碱性药物，对酸不稳定，直接口服会被胃酸破坏，因此均设计为肠溶制剂。酸破坏，因此均设计为肠溶制
21、剂。PPIPPI均为肠溶制剂均为肠溶制剂38 2001年年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑的新剂公司推出了奥美拉唑的新剂型型MUPS,它是由它是由1000 多个肠溶微囊压制成的片剂多个肠溶微囊压制成的片剂,在在胃内崩解胃内崩解,肠内吸收肠内吸收,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药。药。哪些口服哪些口服PPIPPI可否制成混悬液饮服可否制成混悬液饮服? ?39 1、洛赛克（奥美拉唑）、洛赛克（奥美拉唑） 和耐信（埃索美拉唑）和耐信（埃索美拉唑） 可可以饮服。以饮服。2、泮托拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑等单一肠溶制剂不可裂解用雷贝拉唑等单一肠溶制剂不可裂解用药。药
22、。3、PPI禁止压碎，吞咽困难患者口服禁止压碎，吞咽困难患者口服PPI需选择需选择合适剂型饮服。合适剂型饮服。哪些口服哪些口服PPIPPI可否制成混悬液饮服可否制成混悬液饮服? ?4041溶媒选择溶媒选择vPPI在在PH4发挥药理作用，发挥药理作用， 都有水溶性差、对都有水溶性差、对酸不稳定的特点。酸不稳定的特点。v不同溶媒的不同溶媒的pH值范围不同：值范围不同：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液pH值为值为4.57.0，5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液pH值为值为3.25.5。v加入加入PPI后溶液的后溶液的pH有差异，稳定性也不同。有差异，稳定性也不同。 42最好用最好用生理盐水生理盐水100ml
23、稀释。稀释。434.PPI的给药时间与频数的给药时间与频数对药效有影响吗？对药效有影响吗？4411v研究表明，用药时间对研究表明，用药时间对PPI持续抑酸有显著持续抑酸有显著影响影响: 晨起服用奥美拉唑晨起服用奥美拉唑(20mg ) ，胃内，胃内PH3的持续时间约为的持续时间约为14h ; 夜间服用同样剂夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内量的奥美拉唑胃内PH 达到同样水平的时间达到同样水平的时间只持续只持续9h。45早餐服药优于不进早餐服药早餐服药优于不进早餐服药02020404060608080100100早餐后早餐后15min15min不进早餐不进早餐pH4时时间间% OMP 20mg qd
24、1wk或或 LAN 30mg qd 1wk相差相差25%P=0.01Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267. 46v因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被抑制的静止状态，因此，睡前处于不能被抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显服用的作用不明显; 而早晨是壁细胞兴奋而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵期，此时产生大量活性泵.v故故早晨餐前早晨餐前服用抑酸作用最强。服用抑酸作用最强。47优化给药时机优化给
25、药时机vPPIPPI均为短半衰期药物，消除快；均为短半衰期药物，消除快；v食物刺激使贮备食物刺激使贮备PPPP进入分泌膜被激活，这进入分泌膜被激活，这一过程若与一过程若与PPIPPI的吸收达峰相平行，则抑酸的吸收达峰相平行，则抑酸效果最好；效果最好；v服药过早服药过早PPPP激活时已大部消除；激活时已大部消除；v服药过晚服药过晚PPPP激活时尚未充分吸收；激活时尚未充分吸收；v最佳时间：早餐最佳时间：早餐前前 15-30 min15-30 min48给药频度的影响给药频度的影响v一定程度上增量的效果弱于增加给药频度一定程度上增量的效果弱于增加给药频度v20mg bid 40 mg qdv持续泵
26、入静滴持续泵入静滴静推静推49分次用药增加了分次用药增加了PPI “捕获捕获”活性质子泵的机率活性质子泵的机率药效学角度药效学角度50小小 结结v 1.PPI1.PPI最有效抑制胃酸最有效抑制胃酸，持续，持续24-48 hr,PH24-48 hr,PH4 4发挥药理作用。发挥药理作用。v 2.HP2.HP根除指征广，推荐四联方案，疗程根除指征广，推荐四联方案，疗程1414天。天。v 3.PPI3.PPI预防应激性溃疡应规范使用。预防应激性溃疡应规范使用。v 4.PPI4.PPI均为肠溶制剂，禁止压碎，吞咽困难患者口服均为肠溶制剂，禁止压碎，吞咽困难患者口服PPIPPI需选择合适需选择合适剂型；剂型；v 5.5.最好用最好用100ml100ml生理盐水稀释；生理盐水稀释；v 6.6.早餐前半小时服用效果最佳。早餐前半小时服用效果最佳。51谢谢 谢谢 ！52
