1、淋巴瘤内容与重点 掌握淋巴瘤掌握淋巴瘤： 概念、概念、2大类大类（HL、NHL） 临床表现、临床分期临床表现、临床分期（Ann Arbor 分期分期） HL、NHL特点特点 熟悉淋巴瘤熟悉淋巴瘤： 病理诊断与分型病理诊断与分型 实验室检查与影像学检查实验室检查与影像学检查 预后评估预后评估（IPI） 了解淋巴瘤了解淋巴瘤： 病因及发病机制病因及发病机制 常见常见NHL亚型亚型 鉴别诊断鉴别诊断 治疗原则治疗原则概述 定义：定义：淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。 免疫应答过程中，淋巴细胞增值、分化、恶变（免疫系统恶性肿瘤）免疫应答过程中，淋巴细胞增值、分
2、化、恶变（免疫系统恶性肿瘤） 淋巴结、淋巴组织（淋巴结肿大、肿块）症状，全身症状。淋巴结、淋巴组织（淋巴结肿大、肿块）症状，全身症状。 复杂（不同细胞来源、不同发育阶段、不同发生部位）复杂（不同细胞来源、不同发育阶段、不同发生部位） 总体总体分类：分类： 霍杰金淋巴瘤（霍杰金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL） 非霍杰金淋巴瘤（非霍杰金淋巴瘤（non Hodgkins lymphoma，NHL） 流病：流病： 男性男性1.39/10万万，女性，女性0.84/10万，显著低于欧美万，显著低于欧美 死亡率死亡率1.5/10万，恶性肿瘤中第万，恶性肿瘤中第11-13位位 增长最迅速恶性
3、肿瘤之一，男性第增长最迅速恶性肿瘤之一，男性第6位，女性第位，女性第9位位疾病演绎最早发现的血液系统恶性肿瘤之一最早发现的血液系统恶性肿瘤之一18321832年由年由ThThomas Hodgkinomas Hodgkin首次报告首次报告18651865年命名为年命名为Hodgkin DiseaseHodgkin Disease（HDHD）18981898年发现年发现R-SR-S（Reed-SternbergReed-Sternberg）细胞，）细胞，现命名为（现命名为（Hodgkins lymphomaHodgkins lymphoma）HLHL18461846年从白血年从白血病中区分出病中
4、区分出淋巴瘤或淋巴肉瘤淋巴瘤或淋巴肉瘤18711871年称为恶性淋巴瘤（年称为恶性淋巴瘤（malignantlymphomamalignantlymphoma），），现命名为现命名为（non non Hodgkins lymphomaHodgkins lymphoma）NHLNHL20012001年年WHOWHO淋巴造血系统肿瘤分类淋巴造血系统肿瘤分类统一临床与病理统一临床与病理国际间共同语言国际间共同语言20082008年年WHOWHO依据依据MICMMICM再分型，多达再分型，多达8080种亚型种亚型20162016年新年新WHOWHO分类，更新了一些新概念分类，更新了一些新概念内容计划
5、共同 病因和发病机制 临床表现及分期临床表现临床分期 实验室检查血液和骨髓检查影像学及病理学检查 诊断和鉴别诊断 不同 HL 特征、病理分型、治疗、预后 NHL 特征、病理分型、常见类型、治疗、预后病因和发病机制感染因素感染因素 患病风险增加患病风险增加 血清检测抗体血清检测抗体 肿瘤细胞检测病毒颗粒肿瘤细胞检测病毒颗粒HL R-SHL R-S细胞中找到细胞中找到EBEB病毒病毒 相关病毒、细菌相关病毒、细菌 EB EB (HL(HL、BurkittBurkitt淋巴瘤、移植后淋巴瘤、淋巴瘤、移植后淋巴瘤、AIDSAIDS相关淋巴瘤相关淋巴瘤) ) HTLV-IHTLV-I、II II （成人
6、（成人T T细胞白血病细胞白血病/ /淋巴瘤、蕈样肉芽肿）淋巴瘤、蕈样肉芽肿） HHV8 HHV8 （原发渗出性淋巴瘤）（原发渗出性淋巴瘤） HCV HCV （边缘区淋巴瘤）（边缘区淋巴瘤） HP HP （MALTMALT）遗传因素遗传因素 HLHL家族中发病风险增加家族中发病风险增加 双胞胎患病风险增加双胞胎患病风险增加 深入研究与深入研究与HLA-DPB1HLA-DPB1位点相关位点相关免疫功能低下免疫功能低下 遗传、获得遗传、获得 器官移植（继发恶性，器官移植（继发恶性，1/31/3淋巴瘤）淋巴瘤） 自身免疫性疾病（干燥症）自身免疫性疾病（干燥症）理化因素理化因素临床表现淋巴结、淋巴组织
7、肿大 浅表：颈、锁骨上（60%-80%）、腋下（首发症状）深部：胸腔、腹腔淋巴结肿大淋巴组织：扁桃体、脾、胃肠道、骨髓特点：无痛性、进行性、活动、粘连、融合淋巴结外器官受累出现相应症状（侵润、压迫、水肿）特点：多见于NHL全身症状发热、盗汗、体重减轻（6个月10%）发热：30%-40%；周期性（1/6）治疗前治疗前R-CHOPR-CHOP后后淋巴结外器官受累 咽淋巴环：吞咽困难、鼻塞、鼻衄、颌下淋巴结肿大（10%-15%） 胸部： 肺门、纵隔、肺、胸腔积液，心包、心脏（1/3） 胃肠道：回肠、胃（腹痛、腹泻、腹部包快；肠梗阻、大出血） 肝：肿大、黄疸（晚期，T/NK）（1/4-1/2） 脾：原
8、发脾少见（脾边缘区淋巴瘤） 腹膜后淋巴结：输尿管梗阻、肾盂积水 肾：肾肿大、高血压及肾功能不全(33.5%；23%) 中枢神经系统：脑、脊髓、压迫 骨骼：骨痛、骨质破坏（胸、腰椎） 骨髓：骨髓浸润（1/3-1/2），淋巴瘤白血病（20%） 皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡咳嗽、胸闷、气促、肺咳嗽、胸闷、气促、肺不张、上腔静脉综合征不张、上腔静脉综合征临床特征总结 HLHL 淋巴结肿大为主；首发占淋巴结肿大为主；首发占60%-80%60%-80%；颈、腋窝、纵膈（连续性）；颈、腋窝、纵膈（连续性） 临近播散（纵膈、肺、脾、骨）临近播散（纵膈、肺、脾、骨） 饮酒后淋巴结痛饮酒后淋巴结痛 瘙痒
9、（年轻女性，唯一症状）瘙痒（年轻女性，唯一症状）NHLNHL 全身性全身性 淋巴结、淋巴组织淋巴结、淋巴组织 全身症状全身症状 多样性多样性 组织器官不同，压迫侵润范围程度不同，症状不同组织器官不同，压迫侵润范围程度不同，症状不同 非临近播散非临近播散 侵袭性侵袭性 侵袭性、高度侵袭性、惰性侵袭性、高度侵袭性、惰性惰性：分散、活动、无粘连惰性：分散、活动、无粘连侵袭：融合、粘连、固定侵袭：融合、粘连、固定Ann ArborAnn Arbor分期Lister TA, et al. J Clin Oncol 1989, 7(11):1630-1636.I I 期期侵犯单个淋巴结区域侵犯单个淋巴结区
10、域（I I）侵犯单个结外部位侵犯单个结外部位（IEIE）II II 期期侵犯侵犯2 2个淋巴结区（个淋巴结区（IIII），），横膈的同侧横膈的同侧或或+ +同侧的局限同侧的局限1 1个结外器官侵犯个结外器官侵犯（IIEIIE）III III 期期横膈上下淋巴结区域均有侵犯横膈上下淋巴结区域均有侵犯（IIIIII）或或+ +局限结外器官局限结外器官（IIIEIIIE）；或；或+ +脾脾（IIISIIIS），或两者，或两者均侵犯均侵犯（IIISEIIISE）IV IV 期期一个或多个结外器官一个或多个结外器官弥漫性播散性侵犯弥漫性播散性侵犯，伴有或不伴，伴有或不伴有淋巴结受累，或有淋巴结受累，或肝
11、、骨髓侵犯肝、骨髓侵犯HL: Spleen注：注：E E结外；结外；X X巨快（巨快（d d10cm10cm）；）；M M骨髓；骨髓；S S脾；脾；H H肝；肝；O O骨骼；骨骼；D D皮肤；皮肤；P P胸膜；胸膜；L L肺肺B B症状：症状： 发热发热3838C C；6 6月内体重下降月内体重下降10%10%； 盗汗盗汗要点归纳淋巴结区域淋巴结区域远处远处横膈横膈同侧同侧横膈两侧横膈两侧+ +单个单灶结外器官（脾）、单个单灶结外器官（脾）、单个单个单灶单灶 多灶多灶多个多个重要器官重要器官肝、肺、骨、骨髓肝、肺、骨、骨髓IVIV期期1 1个个多个多个IVIV期期结外器官结外器官I II I期
12、期IIIIII期期I I期期I I期期注：注：脾、韦氏环分别记为脾、韦氏环分别记为1 1个淋巴结区域个淋巴结区域淋巴结淋巴结+ +局限结外局限结外实验室检查v血液和骨髓检查vWBC多正常，Ly增多，轻至中度贫血，脾功亢进时血细胞减少v骨髓检测：淋巴瘤细胞（R-S细胞）（涂片3%，活检9%-22%）vNHL晚期，白血病样血象骨髓象v生化检查v血沉、LDH、b b-MG：预后不良，病情进展v血钙、ALP增高：注意骨浸润v尿酸：高肿瘤负荷、肿瘤溶解vNHL：免疫异常，coom试验+，溶血象异常v脑脊液蛋白升高：特殊类型、部位v影像学检查v浅表淋巴结：B超v纵膈与肺检查：纵膈、肺、胸膜、心脏（淋巴结、
13、肿块、积液）CTv腹腔、盆腔淋巴结检查： CT、MRI、B超、淋巴结造影v肝、脾：占位、结节、弥漫浸润vPET/CT: 分期、评估（化疗后3周）v胃肠道病变：胃镜、肠镜PET/CTPET/CT的意义准确的临床分期准确的临床分期精确的疗效判定精确的疗效判定病理学检查（诊断） 病理诊断是金标准金标准 病理切取、穿刺固定、染色 MICM分型HE 细胞形态免疫组化检测（淋巴细胞分化抗原）基因重排、染色体检测、分子标志 分为：HL、NHL（WHO 80个型） 高度注意： 首次诊断取完整淋巴结、尽量避免穿刺 尽量取颈部、腋窝，避免取腹股沟淋巴结 特殊病例（骨、切脾、剖腹、开颅等） 高度怀疑者反复取病理避免
14、穿刺避免穿刺诊断与鉴别诊断分型诊断（MICM分型、WHO 2008分类）分期诊断（血液学、骨髓、影像）鉴别诊断（淋巴结肿大、发热等）经典霍杰金淋巴瘤 结节硬化型 II期A 侵及锁骨上、纵隔淋巴结非霍杰金淋巴瘤 弥漫大B细胞型 IV期B侵及咽淋巴环、肝、骨鉴别诊断u与淋巴结肿大疾病的鉴别与淋巴结肿大疾病的鉴别如结核性淋巴结炎、传染单核细胞增多症、转移癌。如结核性淋巴结炎、传染单核细胞增多症、转移癌。u与发热疾病的鉴别与发热疾病的鉴别结核病、败血症、结缔组织病结核病、败血症、结缔组织病、恶性组织细胞病等恶性组织细胞病等u与器官部位受累的相应疾病鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别相应器官的其他恶性肿瘤
15、相应器官的其他恶性肿瘤u单独见到单独见到R-S细胞，与传单等鉴别细胞，与传单等鉴别霍杰金淋巴瘤 特征 病理分型 治疗 预后霍杰金淋巴瘤特征我国发病率8%-11%，低于欧美（25%）没有双峰特征（15-30岁，55岁）特征病理细胞：R-S细胞淋巴结肿大为主（纵膈）临近播散，结外受累很少预后好，5年生存率90%病理分型淋巴结：结构消失；细胞异常形态特征：大、不规则胞浆嗜双色核：双核、多核核仁：大；变形病理细胞： 里-斯（Reed-Sternberg R-S细胞) 爆米花样细胞、镜影细胞免疫表型：细胞来源B淋巴细胞，抗原丢失CD20、CD45、CD19CD30（几乎所有）CD15（大部分）基因：Ig
16、重排病理与分型 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL 5%） 经典型（CHL 95%）富于淋巴细胞型（LRCHL） 结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL）NLPHL型结节小淋巴细胞为主病理细胞“爆米花样”表达：CD20 + CD30 CD15 Ig+CHL型LRHL：淋巴细胞多，R-S细胞少NSHL：结节状MCHL：混合的背景细胞LDHL：淋巴细胞少，R-S细胞多病理细胞：镜影细胞表达：CD20 +（20%） CD30 +（97%） CD15 +（80%） Ig+治疗总体：化疗为主联合放疗的综合治疗具体：化疗、放疗、生物治疗、靶向治疗、造血干细胞移植原则：力争治
17、愈，减少远期毒副作用分层：NLPHLIA期HL早期（I、II期）HL晚期（III、IV期）复发、难治放疗：缩小放疗野，减少放疗剂量早期：强化，累及野放疗-治愈进展期：巩固，消灭残存-预防复发复发难治：ASCT最常用方案：ABVD（对生育功能影响小，较少继发二重肿瘤）治疗 早期（早期（I I、IIII期）期）：化疗为主，放疗减少剂量、缩小放射野化疗为主，放疗减少剂量、缩小放射野 方案：方案：ABVDABVD。疗程：预后良好。疗程：预后良好2-42-4疗程；预后差疗程；预后差4-64-6疗程疗程+ +累及野放疗累及野放疗 晚期晚期(III(III、IVIV期期) )：6-86-8疗程化疗，化疗前大
18、肿块或化疗后残存疗程化疗，化疗前大肿块或化疗后残存+ +放疗放疗 方案：方案：ABVDABVD，进展或早期复发，进展或早期复发+ +解救或解救或ASCTASCT 新药治疗：新药治疗：CD30CD30单抗；单抗；PD-1/PDL-1PD-1/PDL-1复发、难治：复发、难治：首次放疗的给予化疗，解救方案：首次放疗的给予化疗，解救方案：ICEICE、DHAPDHAP、ESHAPESHAP等等化疗缓解病人，行化疗缓解病人，行ASCTASCT不能耐受化疗，姑息放疗不能耐受化疗，姑息放疗难治、复发：难治、复发：原发耐药、初始化疗未达原发耐药、初始化疗未达CRCR 联合化疗达联合化疗达CRCR，维持，维持
19、1 1年年 化疗缓解化疗缓解1 1年年NLPHLIANLPHLIA期：期：预后好。单纯淋巴结切除、观察、累及野放疗预后好。单纯淋巴结切除、观察、累及野放疗20-30Gy20-30Gy。 IIII期以上同早期期以上同早期C CHLHL预后HLHL对化疗、放疗敏感，早期治愈率达对化疗、放疗敏感，早期治愈率达80%80%以上。以上。预后与组织类型及临床分期紧密相关。预后与组织类型及临床分期紧密相关。病理类型病理类型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型5 5年生存率年生存率 94.3% 94.3% 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 5 5年生存率年生存率 27.4% 27.4% 临床分期临床分期I-III-II期
20、期 5 5年生存率年生存率 90% 90%IV IV 期期5 5年生存率年生存率 31.9% 31.9% 有全身症状的比无全身症状的差有全身症状的比无全身症状的差儿童和老年比中青年差；男性比女性差儿童和老年比中青年差；男性比女性差相差60%HLHL的不良预后因素 男性 年龄45岁 期 WBC15109/L 淋巴细胞绝对值15109/L 血红蛋白105g/L 白蛋白40g/L5-7个因素5年生存期42%非霍杰金淋巴瘤 特征 病理分型 常见NHL亚型 治疗 预后特征 病理异质性 细胞起源不同（B、T、NK细胞） 发育阶段不同（前体、成熟） 解剖部位不同（生发中心、套区、边缘区、结外） 临床表现 非
21、临近播散、易发生远处（广泛性） 结外器官受累及压迫症状（多样性） 全身症状（全身性） 生物学行为 惰性 侵袭性 高度侵袭性（严重性） 治疗 时机不同 (立即治疗、观察等待) 方案不同 预后病理分型 病理形态学 外观：鱼肉样 镜下：结构破坏、淋巴滤泡、淋巴窦消失 单一淋巴瘤细胞浸润，B细胞为主。 部位：生发中心、套区、边缘区、结外 免疫组化、基因、遗传学 免疫组化：细胞来源（B、T、NK）、分化程度 染色体：特殊遗传学异常 基因：TCR、IgH重排病理与分型 1982：IWF，依据形态学，10种 2008：WHO，依据MICM，80余种（表：6-10-2）主要归为五大类： 前体淋巴组织肿瘤（T/
22、B） 成熟B-细胞肿瘤 成熟T细胞/NK细胞肿瘤 组织细胞和树突细胞肿瘤 移植后淋巴组织增生性疾病细细胞来源（细细胞来源（B B、T T、NKNK、组织细胞）、组织细胞）成熟阶段（前体、成熟）成熟阶段（前体、成熟）特殊遗传学（前体细胞）特殊遗传学（前体细胞）不同部位不同部位 （滤泡、边缘区、套区）（滤泡、边缘区、套区）治疗相关治疗相关常见的NHLNHL亚型边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL)(marginal zone lymphoma, MZL)6%6% 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma,FLfollicular
23、 lymphoma,FL）25% 25% 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)(mantle cell lymphoma, MCL) 5%-65%-6% %弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (diffuse large B cell lymphoma,DLBCL) (diffuse large B cell lymphoma,DLBCL) 35%35%-4-40 0% %伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤/ /白血病白血病(Burkitt lymphoma(Burkitt lymphoma/Leukemia BL)/Leukemia BL) 血管免疫母
24、细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 （agio-immunoblastic T cell lymphoma, AITLagio-immunoblastic T cell lymphoma, AITL）2%2%间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCLanaplastic large cell lymphoma, ALCL）2%-7%2%-7%外周外周T T细胞淋巴瘤（非特指型）细胞淋巴瘤（非特指型）(peripheral T-cell lymphoma, PTCL) (peripheral T-cell lym
25、phoma, PTCL) 6%6%蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/Sezary/Sezary综合征综合征 （mycosis fungoides/Sezary syndrome, MF/SSmycosis fungoides/Sezary syndrome, MF/SS）边缘区淋巴瘤(MZL(MZL）Marginal zone lymphomaMarginal zone lymphoma边缘带：淋巴滤泡及外套之间的结构B细胞来源，惰性无特异性免疫表型，注意与FL、MCL、Burkitt、SLL鉴别包括3种： 结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）t（11；18） 胃（HP感染） 非胃（桥本氏甲状腺炎
26、、延腺干燥症） 脾-B细胞边缘区淋巴瘤：贫血、脾大、淋巴细胞增多（绒毛） 淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(FL(FL）Follicular lymphomaFollicular lymphoma最常见惰性淋巴瘤，占NHL(西方22%-35%，我国8.1%-23.5%）生发中心B细胞，表达 CD10+、BCL6+、BCL-2+遗传学特征：t(14;18)临床特征：多见老年，脾、骨髓受累治疗转归：化疗反应好，不能治愈，反复复发，特别注意侵袭性转化套细胞淋巴瘤(MCL(MCL）Mantle cell lymphomaMantle cell lymphoma 侵袭性小B细胞淋巴瘤，占NHL5% 来源滤
27、泡外套，CD5+的B细胞 遗传学特征：t(11;14)，表达cyclinD1 临床特征：常见老年男性，进展迅速，中位OS为2-3年 兼顾侵袭性淋巴瘤的快速进展性与惰性淋巴瘤的不可治愈性 治疗转归：化疗缓解率低，高强度方案治疗滤泡外套滤泡外套弥漫性大B B细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)Diffuse large B cell lymphomaDiffuse large B cell lymphomalNHL最常见类型，约占35%-40%，侵袭性B细胞l分三大类：非特指、可确定亚型、其它大B细胞型l惰性转化l分子分型：生发中心（GCB）活化B细胞（ABC）l无特征性：免疫表型（B细胞）、遗
28、传学改变、临床（淋巴结、结外）l治疗转归：70%可缓解，50%-60%长生存， 联合美罗华（R）方案，改善预后，10年OS提高15%。 10%-15%的高危淋巴瘤常规化疗不能控制，5年OS为25%左右Ki67Ki67H&EH&E CD20 CD20BurkittBurkitt淋巴瘤/ /白血病 (BL (BL）Burkitt lymphoma/LeukemiaBurkitt lymphoma/Leukemia 生发中心成熟B细胞，小无裂细胞、L3型白血病（骨髓），有空泡 表达CD20、CD10、BCL-6阳性， BCL-2、TdT阴性 遗传学特征：t(8;14)，表达myc基因 临床特征：肿块
29、增生极快，高度侵袭性淋巴瘤 高强度方案治疗，可以治愈 流行区儿童多见，累及颌骨（EBV感染相关） 非流行区，累及回肠、腹腔脏器血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤（AITLAITL）Angi-immunolblastic T cell lymphomaAngi-immunolblastic T cell lymphoma 常见T细胞淋巴瘤，占NHL 2% 形态学：同心圆血管、管壁玻璃样变 T细胞标志（CD2、CD3、CD5）,特异性表达CXCL-13、PD-1 遗传学：TCRg+ 临床特征：老年多见发热、淋巴结肿大、皮疹、瘙痒、脏器肿大嗜酸细胞增多、免疫异常，coomb试验+，高丙球蛋白血症 治疗
30、转归：高强度化疗、ASCT，预后差间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL）Anaplastic large cell lymphomaAnaplastic large cell lymphoma侵袭性T细胞淋巴瘤，占NHL2%-7%病理细胞类似R-S细胞与HL、恶性组织细胞病鉴别表达CD30+遗传学特征：t（2；5），表达ALK临床特征：儿童多见，发展迅速，表达ALK预后好周围T T细胞淋巴瘤- -非特指（PTCLPTCL）Peripheral T-cell lymphomaPeripheral T-cell lymphoma起源成熟T细胞、NK细胞的一组异质性较大的淋巴瘤免疫表型：CD3+、C
31、D4+/CD8+ CD30+除外ALCL CD56+、CD8+、Granzyme+除外NK/T CXCL-13+除外AITL无特征性遗传学改变临床特征：侵袭性，预后差欧洲占NHL15%，我国较多(30%)蕈样肉芽肿/Sezary/Sezary综合征（MF/SSMF/SS）Mycosis fungoides/Sezary syndromeMycosis fungoides/Sezary syndrome 成人皮肤T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿为惰性，侵及末梢血称为Sezary综合征，呈侵袭性 病理学特征：脑回样细胞 成熟辅助T细胞，表达CD3+、CD4+、CD8- 临床特征：老年较多，病程迁延，转化S
32、ezary综合征，红皮病，疾病快速进展 分为：红斑期、斑块期、肿瘤期常见NHLNHL免疫组织化学特点滤泡淋巴瘤（滤泡淋巴瘤（FLFL）：）： B B细胞（细胞（CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22） 生发中心生发中心B B细胞（细胞（CD10CD10、Bcl-6Bcl-6）套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCLMCL）：）： Cyclin D1Cyclin D1蛋白，蛋白，CD5CD5阳性阳性弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）：全）：全B B细胞（细胞（CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22、CD79aCD79a）伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤
33、/ /白血病（白血病（BLBL）：全）：全B B细胞（细胞（CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22、CD79aCD79a）生发中心（生发中心（CD10CD10、Bcl-6Bcl-6），），TdTTdT阴性阴性外周外周T T细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型 （NOSNOS）：无特异性免疫标志，）：无特异性免疫标志，TCRgTCRg重排重排间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL）：）： CD30+CD30+、ALK+ALK+、CD45+CD45+、EMA+EMA+、TIA+TIA+血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（AITLAITL
34、）：）： T T细胞标志（细胞标志（CD2CD2、CD3CD3、CD5CD5） 特异性表达特异性表达CXCL-13CXCL-13、PD-1PD-1。常见NHLNHL基因遗传学特征淋巴瘤类型淋巴瘤类型 染色体易位染色体易位 基因基因 发生频率发生频率弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(14t(14；18)18)（q32q32；q21q21） IgH/bcl-2 25% IgH/bcl-2 25% t(8t(8；14)14)（q24q24；q32q32） c-MYC/IgH 10%c-MYC/IgH 10% t(3t(3；14)14)（q27q27；q32q32） bcl-6/IgH
35、30%bcl-6/IgH 30%滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 t(14t(14；18)18)（q32q32；q21q21） IgH/bcl-2 90%IgH/bcl-2 90%套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 t(11t(11；14)14)（q13q13；q32q32） bcl-1/IgH 95%bcl-1/IgH 95% 边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤 t(11t(11；18)18)（q21q21；q21q21） API2/MALT1 0%-40%API2/MALT1 0%-40% 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 t(8 t(8；14)14)（q24q24；q32q32） MYC/IgH 85% MYC/IgH 8
36、5% 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 t(2t(2；5)5)（p23p23；q35q35） ALK/NPM 50%-80%ALK/NPM 50%-80%外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(5t(5；9)9)（q33q33；q22q22） ITK/SYK 17%ITK/SYK 17% DHL DHL（Double Hit LymphomaDouble Hit Lymphoma）：同时伴有）：同时伴有2 2种以上基因种以上基因 或染色体异常的淋巴瘤，称为双打击淋巴瘤。或染色体异常的淋巴瘤，称为双打击淋巴瘤。 目前无有效治疗目前无有效治疗 预后差预后差治疗联合化疗：首选生物治疗：美罗华、干
37、扰素、细胞治疗造血干细胞移植：高危、年轻手术治疗：特殊情况惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤NHLNHL侵袭程度分类 小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 边缘区淋巴瘤（MZL） 滤泡淋巴瘤（FL） 菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征 (MF/SS) B淋巴母/免疫母细胞淋巴瘤（B-LBL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特淋巴瘤（BL） T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)周围T细胞淋巴瘤(PTL)惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤惰性淋巴瘤治疗原则：控制病情、改善症状、
38、提高生活质量。原因：惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解。强烈化疗效果差，不能改善生存。病情进展：可单独给予苯丁酸氮芥 4-12mg qd p.o. 或环磷酰胺 100mg qd p.o.联合化疗：COP方案或CHOP方案（表6-10-3）新药：氟达拉滨、克拉屈滨、喷司他丁，单药反应率40%-70%预后：I-II期：放疗或化疗后存活达10年，部分患者自发性肿瘤消退。 III-IV期：化疗虽然会多次复发，中位生存期较长，推迟化疗。侵袭性淋巴瘤治疗方案：CHOP：侵袭性NHL的标准治疗方案。5年无病生存率 41%-80%。R-CHOP：DLBCL，总生存延长4.9年。强烈方案：血管免疫母细
39、胞性T细胞性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤，应用HyperCVAD/MA。Burkitt淋巴瘤:大剂量环磷酰胺组成的方案对其有治愈作用。VDLP：淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。原则：放化联合化疗为主：残留肿块、局部巨大肿块、中枢神经系统累+局部放疗复发淋巴瘤：ICE、DHAP、MINE、HyperCVAD/MTX-AraC方案 完全缓解率为30%。治疗-生物治疗美罗华美罗华Proteasome inhibitor bortezomibHLA-DRCD20CD22CD80CD40CD30CD25CD52Target therapy of lymphoma单克隆抗体单克隆抗体: : C CD20D20阳
40、性的阳性的B B细胞淋巴瘤均可用细胞淋巴瘤均可用CD20CD20单抗治单抗治 CD20阳性B细胞淋巴瘤 联合化疗 移植前净化v 包括：Bortezomib、Lenalidomide、Ibrutinib、Idelalisib、Temstrolimusv 作用机制：通过NF-KB、BTK、PI3K/AKT/mTOR等信息传导通路v 控制MCL细胞增殖、代谢、分化、凋亡、存活BortezomibLenalidomide治疗-造血干细胞移植 包括：自体移植、异基因移植 条件：55岁重要器官功能正常对化疗敏感复发难治淋巴瘤治疗-手术治疗特殊情况：急腹症中枢神经系统淋巴瘤睾丸淋巴瘤脾大、脾功能亢进预后 N
41、HL的国际预后标准（international prognostic index IPI）年龄60/60岁体能状态（PS评分）正常结外受累部位1/1个Ann Arbor分期I-II期/III-IV期国际预后标准(IPI)NHL(IPI)NHL的危险分层预后预后IPIIPI数数CRCR率率2 2年年5 5年年低危低危0-10-187%87%84%84%73% 73% 低中危低中危2 267%67%66%66%50%50%高中危高中危3 355%55%54%54%43%43%高危高危4-54-544%44%34%34%26%26%预后评估进展 IPI aaIPI MIPI FLIPI-1、 FLI
42、PI-2 PTCLIPI 分子分层预后要点总结 定义：起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤 分型：霍杰金与非霍杰金淋巴瘤2大类 临床：淋巴结肿大、结外、全身表现 检查：病理确诊，临床分期 分期：Ann Arbor 分期 诊断：诊断与鉴别诊断 治疗：化疗为主综合治疗 预后：部分可以治愈的恶性肿瘤肿瘤中心血液科淋巴肿瘤疗区肿瘤中心淋巴肿瘤疗区肿瘤中心淋巴肿瘤疗区病例 XXX，男，36岁，因左颈肿物2周入院， ECOG（PS）=0分。 病理及免疫组化：DLBCL, CD20+, CD5-, Bcl-2-, CD10+, Bcl-6+, MUM1-, CyclinD2-, ALK-, Ki-6760%。 骨髓细胞学：未见骨髓受侵。 实验室检查：LDH233u/l，余正常。 影像学检查：全身CT示双颈多发肿大淋巴结，最小短径1.5cm。问题 临床诊断 病理诊断 分期诊断 IPI评估 5年预计生存 治疗方案 是否需要放疗
