1、 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal chronic renal failure,CRFfailure,CRF） 定义定义病因病因 发病机制发病机制临床表现临床表现诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗及预防治疗及预防123456讲授主要内容讲授主要内容慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）定义）定义1. 肾损伤肾损伤3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，下降， 可表现为下面任意一条：可表现为下面任意一条： AERAER30mg/24h,ACR 30mg/24h,ACR 30mg/g; 30mg/g; 尿沉渣异常；尿沉渣异常； 肾小管病变致电解质紊乱和其他异常；肾小管病变致电解质紊
2、乱和其他异常； 肾脏病理异常；肾脏影像学检查异常肾移植病史肾脏病理异常；肾脏影像学检查异常肾移植病史2. GFR3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据 是指肾脏结构或功能异常是指肾脏结构或功能异常3个月，并对健康有所异常。个月，并对健康有所异常。诊断标准：诊断标准： CKD分期（K/DOQI） 慢性肾衰竭定义慢性肾衰竭定义 是指是指CKD引起的肾小球率过滤下降及与此引起的肾小球率过滤下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 GFR GFR进行性进展为终末期肾脏病（进行性进展为终末期肾脏病（end-stage renalend-stage
3、renal disease,ESRD disease,ESRD），即），即尿毒症尿毒症。慢性肾衰竭慢性肾衰竭: CKDCKD发病率发病率 美国：成人美国：成人CKDCKD发病率占发病率占15.1%15.1%， ESRD ESRD的患病率的患病率1738/1738/百万人口百万人口我国：患病率达我国：患病率达10.8%10.8% CRF CRF的患病率的患病率100/100/百万人口百万人口 病病 因因慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压肾病高血压肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病肾间质性肾间质性疾病疾病肾血管疾病肾血管疾病遗传性肾病遗传性肾病继发性肾病继发性肾病其他其他CRFCRF进展的危险因素进展的危
4、险因素CRFCRF渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素CRFCRF急性加重的危险因素急性加重的危险因素( (有效循环血容量、肾脏局部有效循环血容量、肾脏局部血供急剧减少血供急剧减少) ) 发病机制发病机制慢性肾脏病进展的共同机制慢性肾脏病进展的共同机制尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 1.1.肾单位高滤过：肾单位高滤过： 病病 因因肾单位不断破坏肾单位不断破坏残余肾单位残余肾单位高灌注、高滤过高灌注、高滤过肾小球进行性硬化肾小球进行性硬化小球系膜细胞基质小球系膜细胞基质内皮损伤、内皮损伤、血小板聚集血小板聚集系膜细胞的凋亡系膜细胞的凋亡炎细胞的浸润炎细胞的浸润发病机制发病机制CRF
5、CRF进展的机制进展的机制2.2.肾单位高代谢：肾单位高代谢：发病机制发病机制CRFCRF进展的机制进展的机制氧消耗和氧自由基增多氧消耗和氧自由基增多小管内液小管内液FeFe2+2+的生成和代谢性酸中毒的生成和代谢性酸中毒补体旁路途经激活补体旁路途经激活膜攻击复合物膜攻击复合物肾小管高代谢肾小管高代谢肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾小球上皮细胞肾间质成纤维细胞肾间质成纤维细胞肌成纤维细胞肌成纤维细胞发病机制发病机制CRFCRF进展的机制进展的机制3.3.肾组织上皮细胞表型转化的作用肾组织上皮细胞表型转化的作用: :生长因子、炎症介质生长因子、
6、炎症介质肾间质纤维化肾间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化发病机制发病机制CRFCRF进展的机制进展的机制细胞因子细胞因子生长因子生长因子肾小球和肾小管间质损伤，肾小球和肾小管间质损伤，促进细胞外基质的产生；促进细胞外基质的产生；MMPMMP，TIMP、PAI-I4 4、细胞因子和生长因子的作用：、细胞因子和生长因子的作用：肾间质纤维化肾间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化 肾脏固有肾脏固有细胞凋亡、醛固酮增多等参与了细胞凋亡、醛固酮增多等参与了肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。发病机制发病机制CRFCRF进展的机制进展的机制5 5、其他：、其他：发病机制发病机制尿毒
7、症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 1 1、水、电解质和酸碱平衡失调：、水、电解质和酸碱平衡失调： 2 2、尿毒症毒素的毒性作用：、尿毒症毒素的毒性作用： 3 3、肾脏的内分泌功能障碍：、肾脏的内分泌功能障碍：EPO 、1,25-(0H)2D3 等等 发病机制发病机制尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素：尿毒症毒素： 小分子小分子（50050005000道尔顿）道尔顿） ：核糖核酸酶、核糖核酸酶、2 2- -微球蛋白、微球蛋白、 维生素维生素A A等。等。 临床表现临床表现原因原因: :肾小管性酸中毒：轻中度肾衰时肾小管分泌氢离肾小管性酸中毒：轻中度肾衰时肾小管分泌氢离 子障
8、碍或肾小管子障碍或肾小管HCOHCO3 3- -的重吸收能力降低的重吸收能力降低有关有关。 尿毒症性酸中毒尿毒症性酸中毒：肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸 等物质因肾的排泄障碍而潴留等物质因肾的排泄障碍而潴留。 动脉血动脉血HCOHCO3 3 - -15mmol/L15mmol/L，食欲不振、呕吐、虚弱无，食欲不振、呕吐、虚弱无 力、呼吸深长等。力、呼吸深长等。 临床表现临床表现 （一）水、电解质代谢紊乱（一）水、电解质代谢紊乱1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 2、水、钠代谢紊乱：、水、钠代谢紊乱： 水、钠潴留：水、钠潴留：皮下水肿皮下水肿、体腔积液、体腔积液 血压高、左
9、心衰、血压高、左心衰、 脑水肿等。脑水肿等。 低钠血症低钠血症：水摄入过多、低钠饮食、进食差：水摄入过多、低钠饮食、进食差、呕吐等有关。呕吐等有关。 临床表现临床表现 3 3、钾代谢紊乱：、钾代谢紊乱： 高钾血症高钾血症: : 钾负荷增加：钾负荷增加：摄入过多、摄入过多、酸中毒、酸中毒、蛋白质分解增强、溶血、蛋白质分解增强、溶血、 出血、输血出血、输血 某些药物：某些药物： ACE/ARBACE/ARB、保钾利尿剂、保钾利尿剂、- -受体阻滞剂受体阻滞剂 肾排钾能力下降：肾排钾能力下降：GFRGFR 低钾血症：低钾血症： 摄入不足、胃肠道丢失过多、排钾利尿剂、范可尼综合征等摄入不足、胃肠道丢失
10、过多、排钾利尿剂、范可尼综合征等 临床表现临床表现 4 4、钙磷代谢紊乱：、钙磷代谢紊乱： 低钙血症：摄入不足、活性维生素低钙血症：摄入不足、活性维生素D D3 3减少、代谢性酸中毒等减少、代谢性酸中毒等 高钙血症：低钙刺激甲旁亢、摄入过多等高钙血症：低钙刺激甲旁亢、摄入过多等 高磷血症高磷血症：尿中排磷减少，血磷升高尿中排磷减少，血磷升高 低低 CaCa、高、高P P 继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。 临床表现临床表现 5、镁代谢紊乱：、镁代谢紊乱： （1 1）高镁血症：肾排镁减少、含镁药物）高镁血症：肾排镁减少、含镁药物 （2 2）低镁血症：镁
11、摄入不足、过度应用利尿剂）低镁血症：镁摄入不足、过度应用利尿剂 临床表现临床表现 （二）蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱（二）蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 1、蛋白质代谢紊乱：、蛋白质代谢紊乱： 2、糖代谢异常：糖耐量减低、糖代谢异常：糖耐量减低 3、高脂血症：、高脂血症： 4、维生素代谢紊乱：、维生素代谢紊乱：VA增高、增高、VB6及叶酸缺乏及叶酸缺乏临床表现临床表现 临床表现临床表现 （三）心血管系统表现（三）心血管系统表现常见并发症常见并发症主要死因主要死因发生率比普通人群高发生率比普通人群高15152020倍，倍，ESRDESRD死因占死因占45 45 60%60%高血压高血压
12、心血管系统表心血管系统表现现 呼吸深而长呼吸深而长 尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿-“蝴蝶翼蝴蝶翼” 胸腔积液胸腔积液 肺转移性钙化肺转移性钙化 临床表现临床表现（四）呼吸系统症状四）呼吸系统症状早期早期-食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味晚期晚期-粘膜糜烂、溃疡、消化道出血粘膜糜烂、溃疡、消化道出血临床表现临床表现（五）胃肠道症状（五）胃肠道症状（六）血液表现（六）血液表现 贫血：正常色素性正细胞性贫血贫血：正常色素性正细胞性贫血出血倾向：鼻衄、皮肤瘀斑、月经量过多出血倾向：鼻衄、皮肤瘀斑、月经量过多 胃肠道出血、脑出血等胃肠道出血、脑出血等。临床表现临床表现出血倾向
13、与血小板功能降低、凝血因子出血倾向与血小板功能降低、凝血因子缺乏有关缺乏有关肾性贫血发生的机制：肾性贫血发生的机制： EPOEPO生成减少；生成减少； 尿毒症毒素引起的骨髓微环境致造血障碍；尿毒症毒素引起的骨髓微环境致造血障碍； RBCRBC寿命缩短；寿命缩短； 合并营养不良性贫血；合并营养不良性贫血； 出血（消化道出血、出血（消化道出血、HDHD丢血等）；丢血等）；合并血液系统的肿瘤；合并血液系统的肿瘤；临床表现临床表现早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中其后：性格改变、抑郁、记忆力减退其后：性格改变、抑郁、记忆力减退尿毒症时反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷尿毒症时反
14、应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷 等中枢神经系统功能紊乱（等中枢神经系统功能紊乱（“尿毒症脑病尿毒症脑病”) ) 感觉神经障碍、神经肌肉兴奋性增加致周围神经病变感觉神经障碍、神经肌肉兴奋性增加致周围神经病变（肢端袜套样感觉障碍、（肢端袜套样感觉障碍、 “不宁退综合症不宁退综合症”）临床表现临床表现（七）神经肌肉系统症状（七）神经肌肉系统症状 肾脏本身内分泌功能紊乱：活性维生素肾脏本身内分泌功能紊乱：活性维生素D D3 3、EPOEPO不足不足 Ang 等等 胰岛素抵抗和糖耐量异常：胰岛素抵抗和糖耐量异常： 下丘脑下丘脑- -垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促卵泡激素和黄体垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、
15、促卵泡激素和黄体 生成素水平升高等生成素水平升高等 外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢、甲状腺素降低外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢、甲状腺素降低 性腺功能减退等。性腺功能减退等。临床表现临床表现（八八）内分泌代谢紊乱）内分泌代谢紊乱 临床表现临床表现慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质和骨异常（矿物质和骨异常（CKD-MBDCKD-MBD）肾性骨营养不良肾性骨营养不良 早期诊断依靠骨活检！早期诊断依靠骨活检！CRF患者透析前骨活检患者透析前骨活检90%可发现，放射线可发现，放射线35%（九）骨骼病变（九）骨骼病变临床表现临床表现肾性骨病类型肾性骨病类型高转化性骨病：高转化性骨病：PTHPTH过
16、高，破骨细胞过度活跃过高，破骨细胞过度活跃 纤维囊性骨炎、骨质疏松纤维囊性骨炎、骨质疏松低转化性骨病：低转化性骨病：甲旁亢过度治疗、服用过量的钙和甲旁亢过度治疗、服用过量的钙和VDVD 骨再生不良：骨再生不良：PTHPTH浓度相对偏低，成骨因子不足；浓度相对偏低，成骨因子不足； 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒致骨组织钙化障碍；骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒致骨组织钙化障碍；混合性骨病：混合性骨病： 透析相关性淀粉样骨病透析相关性淀粉样骨病: :透析多年透析多年临床表现临床表现 （十）皮肤表现（十）皮肤表现皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）
17、面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容） 诊诊 断断临床临床表现表现肾功肾功能能病病 史史2 2、明确基础疾病诊断：、明确基础疾病诊断：肾活检肾活检 1 1、CRFCRF的诊断：的诊断：鉴别诊断鉴别诊断 1 1、肾前性氮质血症：补液试验、肾前性氮质血症：补液试验 2 2、急性肾损伤：、急性肾损伤：病史、化验检查（贫血、低钙、病史、化验检查（贫血、低钙、 高磷血症、高磷血症、PTHPTH升高）、影像学、肾图升高）、影像学、肾图 3、“慢性肾衰竭急性加重慢性肾衰竭急性加重”： 4 、“慢性肾衰基础上急性肾损伤慢性肾衰基础上急性肾损伤”：预防与治疗预防与治疗（一）（一）早期防治对策和措施早期
18、防治对策和措施（二）（二）营养治疗营养治疗( (三三) ) 药物治疗药物治疗( (四四) ) 肾脏替代治疗肾脏替代治疗治治 疗疗早期防治对策和措施（一）早期防治对策和措施（一） 早诊断，有效治疗原发病早诊断，有效治疗原发病 消除肾功能恶化的可逆因素消除肾功能恶化的可逆因素治治 疗疗早期防治对策和措施（一）早期防治对策和措施（一）CKD-CRFCKD-CRF患者血压、蛋白尿等指标的治疗目标：患者血压、蛋白尿等指标的治疗目标：ACEIACEI和和ARBARB类的独特作用类的独特作用治治 疗疗早期防治对策和措施（一）早期防治对策和措施（一）1、适当体力活动，适当体力活动，BMI20-25BMI20-
19、25；2、戒烟戒烟, ,限制饮酒；限制饮酒；3、应用他汀类药物；应用他汀类药物；治治 疗疗早期防治对策和措施（一）早期防治对策和措施（一） 毒素从哪来？毒素从哪来？治治 疗疗营养治疗（二）营养治疗（二）限制低蛋白饮食是治疗的重要环节限制低蛋白饮食是治疗的重要环节 优质蛋白优质蛋白- - 酮酸酮酸治治 疗疗营养治疗（二）营养治疗（二）治治 疗疗药物药物治疗（三）治疗（三） 1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (1)代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点 (2) (2)水钠紊乱：一般水钠紊乱：一般NaNa的摄入量的摄入量6-8g/d6-8g/d 水
20、肿、高血压者水肿、高血压者 NaNa的摄入小于的摄入小于2g/d2g/d 袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用治治 疗疗药物药物治疗（三）治疗（三）（3 3）、高钾血症：、高钾血症：限制钾摄入限制钾摄入 积极纠正酸中毒积极纠正酸中毒: :口服或静点碳酸氢钠口服或静点碳酸氢钠 袢利尿剂：袢利尿剂： 葡萄糖葡萄糖- -胰岛素溶液输入：胰岛素溶液输入：4-6g4-6g葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素1 1单位单位 口服降钾树脂口服降钾树脂: :聚苯乙烯磺酸钙等聚苯乙烯磺酸钙等 透析治疗透析治疗: : 治治 疗疗药物药物治疗治疗（三）（三）2 2、高血压的治疗、高血压的治疗常需要常需要2 2种以上降压药联合使用种
21、以上降压药联合使用ACEIACEI或或ARBARB联合联合CCBCCB是常用组合是常用组合若不达标，再加上利尿剂与若不达标，再加上利尿剂与、受体阻滞剂受体阻滞剂根据年龄、脉压、心血管疾病、合并症根据年龄、脉压、心血管疾病、合并症CKDCKD的进展风险，的进展风险，个体化确定血压靶目标植个体化确定血压靶目标植透析前透析前:130/80mmHg:130/80mmHg透析者透析者:140/90mmHg:140/90mmHg3 3、肾性贫血的治疗、肾性贫血的治疗 rHuEPO rHuEPO的应用的应用- 靶目标值：靶目标值：Hb110-120g/LHb110-120g/L 开始治疗：开始治疗：Hb10
22、0g/LHb100g/L rHuEPO rHuEPO剂量及给药方式：剂量及给药方式：80-120U/kg.W80-120U/kg.W，每周，每周2-32-3次次 皮下或静脉注射皮下或静脉注射 剂量调整：诱导治疗剂量调整：诱导治疗2-42-4周检测一次周检测一次HbHb，增长速度每月，增长速度每月1-2g/dL1-2g/dL 要要4 4个月达标，未达标原量的个月达标，未达标原量的25%25%调整。调整。 rHuEPO rHuEPO抵抗：主要为缺铁（注意补铁抵抗：主要为缺铁（注意补铁) )、PRCAPRCA等等 治治 疗疗药物治疗（三）药物治疗（三）4 4、低钙、高磷及、低钙、高磷及CKD-MBD
23、CKD-MBD的治疗的治疗治治 疗疗药物治疗（三）药物治疗（三）血清钙、磷的检测：血清钙、磷的检测： CKD3b-5 CKD3b-5期的要检测，根据异常程度来定检测频率期的要检测，根据异常程度来定检测频率控制血磷：控制血磷： CKD3b-5CKD3b-5期磷小于期磷小于600-800mg/d600-800mg/d， 高磷者口服碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等口服高磷者口服碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等口服维持血钙维持血钙:Ca2.10-2.37mmol/L:Ca2.10-2.37mmol/L CaCa2.37mmol/L2.37mmol/L补钙每日补钙每日1.5-3.0g1.5-3.0g Ca Ca2.37
24、mmol/L2.37mmol/L补钙每日少于补钙每日少于1.5g1.5gSHPTSHPT治疗：治疗：控制血磷、血钙基础上应用骨化三醇、手术治疗控制血磷、血钙基础上应用骨化三醇、手术治疗治治 疗疗药物治疗（三）药物治疗（三）原则与一般感染相同原则与一般感染相同GFRGFR调整剂量调整剂量肾毒性最小肾毒性最小5、防治感染、防治感染治治 疗疗药物治疗（三）药物治疗（三） 6、高脂血症的治疗、高脂血症的治疗 （1）透析前患者与普通人群相同）透析前患者与普通人群相同 （2）维持透析患者略放宽）维持透析患者略放宽 胆固醇胆固醇6.5 7.8mmol/L 甘油三酯甘油三酯1.72.3mmol/L治治 疗疗药
25、物治疗（三）药物治疗（三）7 7、口服吸附疗法和导泻疗法、口服吸附疗法和导泻疗法 氧化淀粉、活性炭、大黄制剂等；氧化淀粉、活性炭、大黄制剂等； 针对透析前患者，要注意水电解质。针对透析前患者，要注意水电解质。 治治 疗疗药物治疗（三）药物治疗（三） 8 8、其他、其他（1）糖尿病肾衰患者调整胰岛素用量）糖尿病肾衰患者调整胰岛素用量（2) 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 (3) 皮肤瘙痒：抗组织胺药、控制高磷血症、强化透析皮肤瘙痒：抗组织胺药、控制高磷血症、强化透析治治 疗疗肾脏替代治疗（四）肾脏替代治疗（四）治治 疗疗肾脏替代治疗（四）肾脏替代治疗（四） 肾脏替代治疗指征：肾脏替代治疗指征： GFR10ml/min时时思考题思考题1、慢性肾脏病的分期？、慢性肾脏病的分期？2、CRF时心血管系统都有哪些表现？时心血管系统都有哪些表现？3、肾性贫血发生机制？、肾性贫血发生机制？4、纠正高钾血症都有哪些方法？、纠正高钾血症都有哪些方法？谢 谢Thanks For Your Attention
