1、地理位置外高桥联合体(2006年)高桥、高东、高行和凌桥社区卫生中心所辖面积110平方公里辐射人口110余万上海浦东新区北片医疗中心市、区规划直接服务人口70多万长兴岛重工业装备区2013年4月通过国家中医药管理局评审三级甲等中西医结合医院1993年上海市首批二级甲等综合医院始建于1931年时疫医院/济群医院海上文人杜月笙创建 2012年4月转制为中西医结合医院医院发展历史医院规模 床位+ 占地面积约平方米，建筑面积约平方米 投入兴建康复医技楼及学术会议中心，改建后约平方米科室设置临床科室康复医学部肿瘤科健康管理部针灸科推拿科肛肠科皮肤科感染性疾病骨伤科重症医学科儿科眼科烧伤整形科口腔科麻醉科
2、急诊科内科外科心血管内科神经内科消化内科内分泌科普外科泌尿外科胸外科神经外科肾病科传统医学科传统医学示范中心妇产科妇科产科耳鼻喉科医技科室医学影像科病理科输血科信息科营养科核医学科药学部药学部医学检验科消毒供应室超声诊断科功能检查科呼吸内科 临床科室，医技科室转型发展管理先行硕士学位硕士学位 医院管理高级职称高级职称副主任护师社会任职社会任职浦东新区质控组副组长社会任职社会任职 浦东新区感控专委会副主任委员医院任职医院任职医院感染管理办公室主任01医院感染管理组织架构02手卫生03标准防护04医疗废弃物Contents目录感控日常管理管理案例感控文化主要内容 TRANSITION PAGE 医
3、院感染管理组织架构第一部分三级管理架构医院感染管理委员会医院感染管理办公室科室感控小组医院感染管理委员会成员组成医务处主任、护理部主任、后勤保障处、院感办医学检验科、药学部、重点科室主任或护士长兼职人员：重症医学科主任 微生物室组长 药学部临床药师全病房消毒隔离工作2无菌操作、一次性医疗用品的管理3多重耐药菌的管理4新上岗护士、护工、保洁工手卫生的培训工作1主要内容 TRANSITION PAGE 感控日常管理第二部分一、临床科室质控考核细则（5分)（一）医院感染监测 （1.0）（二）抗菌药物临床运用 （0.5分）（三）医院感染相关监测指标（0.5分）：血培养送检率（四）消毒隔离技术（2.5分
4、）（五）开展院感质控小组活动（0.3分）：质控小组活动（六）指令性工作（0.2分）：工作执行院内感染率（0.5）感染漏报率（0.5）围术期抗生素使用情况（0.5）多重耐药菌防控（0.5）手卫生（0.5）无菌物品包管（0.5）标准预防（0.3）卫生学检测（0.5）医疗废弃物管理（0.2）手卫生皂液量按规定100%得满分;完成90%以下得0.4分；以此类推；60%不得分二、门诊、医技科室质控考核细则（5分)（一）消毒隔离技术（4.0分）（二）开展院感质控小组活动（0.5分）：质控小组活动（三）指令性工作（0.5分）：工作执行手卫生（0.5）无菌物品包管（0.5）标准预防（0.3）卫生学检测（0.5
5、）医疗废弃物管理（0.2）序号科室2016年目标值1呼吸内科0.36%1%2神经康复0.95%1%3骨伤康复1.17%1%4消化内科1.82%2%5内分泌科1.82%2%6肾病科0.95%2%7传统医学科2.04%2%8急诊科2.12%2%9心血管科4.96%3%10神经内科3.65%3%11普外一科4.14%1.0%12普外二科0.28%0.5%13泌尿外科0.00%0.1%序号科室2016年目标值14骨伤科1.16%0.5%15胸外科0.00%0.1%16神经外科32.81%20.0%17烧伤整形科2.08%1.0%18妇科0.07%0.1%19产科0.00%0.0%20儿科0.00%0.
6、0%21五官0.00%0.0%22肿瘤0.25%1.0%23ICU10.96%10.0%24肛肠0.00%0.0%25介入0.35%0.1%26男性病科0.00%0.00%27眼科0.00%0.00%（参考值）制定医院感染预防与控制目标值 提高手卫生依从性：2016年50%2017年60% 降低手术切口感染发生率：1.5%（一类手术切口感染率0.5%） 降低导尿管相关尿路感染发生率：3.5 降低中心静脉导管相关血流感染发生率：4.0 降低呼吸机相关肺部感染发生率：10.0 提高全院多重耐药菌病人隔离标准执行正确率：100% 降低医务人员锐器伤发生件数：73例/每百床/年 环境卫生学监测采样（空
7、气、物表）合格率：98% 手消毒效果监测采样合格率：95% 无菌物品、器械消毒灭菌后内镜、使用中的消毒剂、灭菌剂监测合格率：100%重点部门、重点部位、重点环节风险评估20172017年全院高风险环节优先解决项序号高风险环节改进措施1提高手卫生依从率手卫生依从性科室自查、院感办抽查、科室互查、实习生暗查、举办感控周2降低针刺伤发生率宣传画、培训、访视3降低三管感染发生率科室每月三管感染率公示；趋势图；持续改进4提高标准防护措施执行率 每月科室自查、每月院感办抽查、实习生暗查p每月质量分析会p医院内网OAp每季度院感简讯p每季度院感管理委员会p 我院2015年加入了上海市细菌耐药监测网，微生物室
8、每季度向全院公布细菌耐药监测分析及多重耐药菌前五位的科室。p院感办牵头建立多重耐药菌感染多部门联席会议多部门联合查房p院感办召集了多部门的协调会，解决了一些历史遗留的问题 。如医用织物管理、消毒器械及药品规范管理等。p全程参与新大楼的布局和流程建议，今年完成了疼痛门诊和门诊输液室及急诊重监室等的改建 。问题整改表跟踪直至解决u 口腔科的器械消毒问题，常出现湿包现象且缺乏监管供应室集中处理u 耳鼻喉科的喉镜消毒不规范集中等离子消毒处理，彻底解决了消毒隔离安全隐患。 u 医疗废弃物电子化管理：明确了医废暂存点的分类放置、标识和制度的更新、病理性废物保存 的规范性u 医用轮转库的改建：规范了医用织物
9、收发流程 u 一桌一巾的集中处理：改变了消毒的流程 ，采取集中清洗消毒烘干管理 不怕有问题，就怕没问题有问题不可怕 ，怕的是麻木不仁主要内容 TRANSITION PAGE 管理案例第三部分根据国卫医发【2016】43号关于印发遏制细菌耐药国家行动计划 （2016-2020年）的通知01030402微生物实验室医院多重耐药菌分析药学部 指导临床正确使用抗菌药物临床科室防控措施与合理用药落实院感办指导落实防控的措施多重耐药菌感染 多重耐药菌协作小组会议参加部门：分管院长、院感办、检验科、药学部、 医务处、护理部、重症医学科会议时间：每季度一次p 医务处：协调和解决科室床位和患者安置问题p 护理部
10、：检查护士隔离措施及宣教落实情况p 微生物室：负责细菌耐药监测和分析p 药学部：负责合理使用抗菌药物培训和临床指导p 院感办：负责多重耐药菌措施培训、实时监控、隔离措施评估品管圈活动p报告分管院长，院领导组织现场召开办公会p多部门联合业务查房p医务处组织院内大会诊 院感办微生物监测发现：脑外科术后加护病房出现 3 名患者痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，并有蔓延趋势。院内大会诊：参加人员：参加人员：神经外科周晓平主任 、呼吸科商艳主任 、重症监护室雷鸣主任 、院感办戴红芳主任、药剂科陈伟成主任 、护理部袛英莲护士长 、微生物室马晨芸医师、光正耀、张冯佐、张敬泉副主任医师、郑志文、张旗林主治医师、彭
11、涛、袁林、李志勇住院医师。会诊目的：会诊目的：近日脑外科术后加护病房多位患者出现痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，讨论下一步抗感染治疗方案，及病人处理意见。多部门联合查房：分管医生汇报3名患者病史各条线就3名患者的多重耐药菌情况及防控工作、抗菌素使用情况提出问题及建议周一心副院长：各条线履行职责，严把质量关，控制好院内感染。u微生物组工作人员下临床对患者的头面部，气管插 管内壁，上肢皮肤进行采样；u院感办对相关医务人员环境物表、手、咽部进行采样。 原因分析：1.环境方面：卫生清洁工作不重视 2.患者方面 ：气管切开护理不到位 3.人力资源方面：护士严重缺失 4.保洁员、护工方面 ：管理不到位 5.
12、家属方面 ：陪护管理缺位 6.医护人员对多重耐药菌的认识薄弱神经外科手卫生情况职业观察次数卫生手消毒洗手未采取戴手套手卫生正确手卫生依从性手卫生正确率医生52-3-140%50%护士201523-1185%65%护工3-3-总计281729-1241.7%38.3%改进措施p从以上分析的6个方面的薄弱点提出了改进措施p各职能部门每天深入病区进行督导p邀请三级医院抗菌药物专家来科室进行合理使用抗菌药物的培训p科室主任参加合理使用抗菌药物的培训班p科室主任参加上海市院感质控中心举办的上岗证培训n过程管理，及时发现n领导重视，充分信任n及时干预，制止蔓延经验教训：科室的消毒隔离意识和手卫生依从性有了
13、很大的提高。PCIPCI章节基线调查问题序号检查科室/项目存在问题责任部门协助部门整改措施整改时限（立即、限期、系统整改）备注9质控办感染控制计划，应加上第6版疫苗项目情况院感办防保科等待第六版详情2个月 35质控办手卫生（正确的洗手方法和正确的洗手时间）院感办加强手卫生培训及宣传持续改进36儿科（3楼） 接触病人前后手卫生做得不完善院感办加强手卫生培训及宣传持续改进194普外科（8楼）使用后止血带消毒处理，可以全院统一消毒院感办护理部统一供应室集中处理，护理部牵头1个月供应室外包护理部主办198男性病科建议门诊物品进行集中处理及消毒。院感办设备科 开辟区域、人员玻璃瓶申请已交设备科迟迟未批浸
14、泡改为高压灭菌消毒问题落实到部门，强调整改时效性会议时间：7月24日13:30会议地点：行政4楼大会议室参加对象：临床科室感控医生、护士会议议程：1.第二季度主要问题质量分析2.多重耐药菌预防和控制培训3.参与问题解析4.科学工具的运用示范培训形式：面授、视频、演示、互动主要内容 TRANSITION PAGE 第三部分患者医务工作者志愿者探视者员工合同工人学生感控-涉及人员“普及化”培训工作2016年：培训覆盖医生、护士、工勤人员、实习生，完成了15次的培训。培训人次达到1516人次。医院内网共享资料第一届的感控周活动（2015年）引入及洽谈电子医废管理项目01 门诊、病房走廊安装手卫生屏保
15、02举办新区二类学分继续教育培训班 03 医师大会职业暴露防护培训04医生和护士工作站安装手卫生屏保 05营造感控文化氛围活动场景第二届的感控周活动（2016年）01020304050607院感知识与技能的比赛洗手舞的编排手卫生宣传片新区二类学分继续教育培训班医院感染控制与预防的操作图解书籍重点科室医护、工勤人员手卫生的监测与宣教组织市院感质控中心举办的院感培训班 营造感控文化氛围第三届的感控周活动（2017年） 举办院内II类学分院内感染知识培训举办浦东新区II类学分 医院感染管理知识培训班后勤八国联军洗手技能比赛组织医院院感重要部门负责人及骨干参加系列培训活动制作人手一册的感控应知应会口袋
16、本推动全院重点部门手卫生准确率100%010203040506营造感控文化氛围 第三届感控周活动（2017年）院内II类学习班院感办-国家行业标准新规学习微生物室-多重耐药菌的防控重症医学科-科室的多重耐药菌管理 第三届感控周活动（2017年）新区二类学分继续教育培训班 第三届感控周活动（2017年）后勤八国联军手卫生操作技能比赛 第三届感控周活动（2017年） 重点科室手卫生人人过关 人手一本感控口袋本 第三届感控周活动（2017年）医疗垃圾的电子化管理：新区首家 可追溯性暂存点出发 分类收集点 暂存点入库 全国中医医院感染管理持续质量改进交流暨专项竞赛主要内容 TRANSITION PAG
17、E 第四部分基线调查：手卫生依从率40%(包括门诊诊室）目标：手卫生知晓率100% 手卫生依从率从40%60% （重点部门 75%） 手卫生准确率 75% （重点部门 90%）降低院感风险-提高手卫生合格率 JCI工作u本次考核基本涵盖了全院各科室u七步洗手法u外科洗手、手消毒方法新进人员：口腔科、医学影像科接待人员后勤人员：皮肤科阿姨考核通过率100%院感知识培训（第二部分）院感知识培训（第二部分）u8月10日、8月15日、8月24日、9月7日、9月21日 5次大范围培训u应参加培训人数共计1185人，实际参加人数1185人u培训率为100%，考核率100%2078782535663142662863443177623056143663143574021100734123884111823870200000400000600000800000100000012000001400000第一季度第二季度第三季度第四季度2015年2016年2017年手卫生010203文化感控营造医院感染防控的文化，变“要我做”为“我要做”。循证感控精准感控通过大数据监测，制定个体化精准的感染防控方案，实现精准感控。多学科（MDT）感控通过多部门、多学科、多专业合作，实现全程感控。感控进展：文化感控循证感控精准感控多学科（MDT） 谢谢谢谢各位指正！各位指正！
