1、12圈长副圈长圈员圈员圈员圈员圈员成立：2013年5月组成人员：来自临床一线、本科学历（7人）活动宣言：齐心协力，共保平安3456小组成员发言：简要介绍自己在临床实践小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述阐述开放式讨论后，针对具有代表性的问题列开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出出问题点一览表问题点一览表民主投票方式产生项目主题民主投票方式产生项目主题7问题一览表问题一览表评价项目问题点上级政策重要性迫切性圈能力总分排名选定降低皮试符号漏划率34323032128 2提高基础护理质量30302426110 5降低有机磷
2、农药中毒患者住院期间意外事件发生率34353532133 1强化留取检验标本的及时性30302830118 3提高护理病历书写质量30302528113 48随着我国公共卫生体系的不断完善及医疗体系的不断随着我国公共卫生体系的不断完善及医疗体系的不断发展，护理服务作为医疗服务的重要组成部分，如何发展，护理服务作为医疗服务的重要组成部分，如何保证护理行为的安全、及时、准确，降低不良事件的保证护理行为的安全、及时、准确，降低不良事件的发生率，也越来越为业内外人士广泛关注发生率，也越来越为业内外人士广泛关注。我科有机磷中毒患者多是由于自服、误服所致，病人我科有机磷中毒患者多是由于自服、误服所致，病人
3、常存在复杂的社会、心理常存在复杂的社会、心理 、 生理因素，加上药物治疗生理因素，加上药物治疗的副作用，患者住的副作用，患者住 院期院期 间安全隐患多，易导致安全意间安全隐患多，易导致安全意外外 ， 引发引发 医疗护理纠纷，因此，需要引起医护人员的医疗护理纠纷，因此，需要引起医护人员的高度重视高度重视 。9降低有机磷农药中毒患者住院期间不良事件发生率降低有机磷农药中毒患者住院期间不良事件发生率 选题理由选题理由提高患者满意度，保证医疗服务的安全性和有效性，为提高患者满意度，保证医疗服务的安全性和有效性，为医院赢得良好的声誉，创造更大经济效益医院赢得良好的声誉，创造更大经济效益树立人为本的服务理
4、念，为患者营造舒适、安全、有效树立人为本的服务理念，为患者营造舒适、安全、有效的医疗环境的医疗环境提高护理人员的安全意识，责任心提高护理人员的安全意识，责任心12310时间时间 步步骤骤 20132013年年5 5月月20132013年年6 6月月20132013年年7 7月月20132013年年8 8月月地点地点方法方法负负责责人人1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周5 5周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周5 5周周组圈组圈护士站护士站脑力激荡脑力激荡全体圈员全体圈员主题选定主题选定脑力脑力激荡激荡
5、全体团员全体团员计划拟订计划拟订甘特图甘特图阎玲阎玲现况把握现况把握柏拉图柏拉图脑力激荡脑力激荡陈金晶陈金晶李莹莹李莹莹目标设定目标设定条形图条形图余小红余小红分析原因分析原因鱼骨图鱼骨图脑力激荡脑力激荡陈金晶陈金晶佘智玲佘智玲对策拟订对策拟订计划图计划图阎玲阎玲实施与检讨实施与检讨PDCAPDCA全体圈员全体圈员效果确认效果确认柏拉图柏拉图条形图条形图雷达图雷达图毛相君毛相君标标 准准 化化制定作业制定作业标准标准阎玲阎玲检讨改进检讨改进脑力激荡脑力激荡全体圈员全体圈员成果发表成果发表枝繁肾茂圈活动计划表（甘特图）11调查时间调查时间: 2013: 2013年年0505月月2020日日050
6、5月月 3030日日调查地点调查地点: :肾内科肾内科调查方式调查方式: :回顾回顾20122012年年5 5月至月至20122012年年9 9月月有机磷农有机磷农药中毒药中毒患者住院资料，通过不良事件发生的过程分患者住院资料，通过不良事件发生的过程分析原因并记录析原因并记录调查者调查者: : 全体圈员全体圈员有机磷中毒患者人数有机磷中毒患者人数: 120: 120次次意外事件发生例数意外事件发生例数: 20: 20次次发生率发生率: 17%: 17%1213 根据根据5 5月月2020日至日至5 5月月3030日日查检表数据以及查检表数据以及80/2080/20原则表明原则表明, ,本圈将改
7、善重点本圈将改善重点定为定为: :降低有机磷农药中毒患者住院期间管道脱落、伤人伤物、自伤不良降低有机磷农药中毒患者住院期间管道脱落、伤人伤物、自伤不良事件发生率事件发生率0.40.70.80.850.90.95111100.10.20.30.40.50.60.70.80.910123456789管道脱落伤人自伤走失再次中毒跌倒坠床舌咬伤窒息烫伤14目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值(现况值现况值累计百分比累计百分比 圈员能力圈员能力)目标值目标值=17-(1780%80%) =17-10.88 =6.12150 05 5101015152020改善前改善前改善后改善后系列系列3 3改善前
8、改善前改善后改善后 降幅降幅30.6%30.6%17%6.12%有机磷中毒患者住院期间不良事件发生率有机磷中毒患者住院期间不良事件发生率鱼骨图分析鱼骨图分析培训不足为何有机磷中毒患者住院期为何有机磷中毒患者住院期间不良事件发生率高间不良事件发生率高患者及陪护患者及陪护缺乏知识生理因素依从性环境环境地面防护用品医护人员医护人员镇静及约束不到位护理人员配备管理管理物品摆放缺乏技能缺乏流程再分析缺乏监督心理因素知识接受能力危险因素的认识舒适度改变认知能力下降预见性沟通技能团队意识缺乏意识操作技能医护人员重重视度防范意识全程安全管理识意识17有机磷中毒患者住院期间不良事件发生主要原因有机磷中毒患者住院
9、期间不良事件发生主要原因要因要因频数频数百分比（百分比（%）累计百分比（累计百分比（%）镇静与约束不到位63030护士宣教不到位42050护士配备不足31565医护人员重视度不足31580护士经验不足1585患者心理因素1590家属及患者理解接受能力低21010018要因要因频数频数百分比百分比（%）累计百分累计百分比（比（%）镇静与约束不到位63030护士宣教不到位42050护士配备不足31565医护人员重视度不足31580护士经验不足1585患者心理因素1590家属及患者理解接受能力低21010030506580909501020304050607080901000246810121416
10、1820镇静与约束不到位护士宣教不到位护士配备不足医护人员重视度不足护士经验不足患者心理因素19对策拟定与实施对策拟定与实施不良项目主要原因对策拟定 评价总分实行提案人实施时间责任人可行性经济行效益性镇静与约束不到位医护协作不够1.密切观察病情变化，及时与医生沟通，正确合理使用镇静药。2.根据情况在使用阿托品或长托宁前预先采取保护性约束。3.采取保护性约束前，向患者家属介绍其目的及注意事项，取得家属同意。32323599陈华兰2013.6.4全体圈员护理人员配备不足午间及夜间人力不足1.根据情况合理调配护理人员。将有机磷农药中毒患者集中安置，安排资历高的，责任心强的护士分管。2.有机磷农药中毒
11、患者必须留陪1-2人。353535105陈华兰2013.6.10全体圈员医务人员重视度不足对发生意外事件的后果估计不足1.组织培训学习有机磷农药中毒患者意外事件发生的高危因素。2.强化责任，规范管理。3.强化有机磷农药中毒疾病相关知识的培训。4.建立风险因素评分表.提前采取干预措施353532102陈华兰2013.6.15全体圈员护士宣教不到位时间不足建立有机磷农药中毒患者住院期间意外事件发生危险因素告知书,向患者家属详细讲解,要求其理解后签字.353535105陈华兰2013.6.10全体圈员评价计分评价计分方式方式：优：优：5分、可：分、可：3分、差：分、差：1 分，分，圈员圈员人數：人數
12、：7 人，人，总总分分 80 分以上分以上视为可执行的对策措施视为可执行的对策措施20对策一对策名称合理镇静，提前采取保护性约束主要原因医护协作不够，护士缺乏防范意识改善前：患者因用解毒药后出现烦躁没有合理使用镇静药患者药物性烦躁后由于各种愿意来不及采取约束对策内容：密切观察病情变化，及时与医生沟通，调整解毒药用量，正确合理使用镇静药。根据情况在使用阿托品或长托宁前预先采取保护性约束。采取保护性约束前，向患者家属介绍其目的及注意事项，取得家属同意对策实施：肾内医护人员负责人： 毛相君对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2.将预先采取保护性约束纳入有机磷中毒患者管理标准对策效果确认1.护士
13、防范意识提高2.医护协助度提高3.有机磷中毒患者因镇静约束不到位所致的不良事件发生率降低0%对策实施21对策二对策名称规范病房管理，合理排班主要原因午间及夜间薄弱时间段人力不足改善前：午间及夜间薄弱时间段人力不足，尤其七八月份有机磷中毒患者人数较多，无暇对每位患者实施全程安全管理，患者发生不良事件发生率高对策内容：1.根据情况合理调配护理人员。将有机磷农药中毒患者集中安置，安排资历高的，责任心强的护士分管。2.有机磷农药中毒患者必须留陪1-2人。对策实施：肾内工作人员负责人： 毛相君对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2.将家属24小时留陪纳入有机中毒患者管理标准对策效果确认有机磷农药中
14、毒患者由于护士人员配备不足导致的不良事件发生率为0%对策实施22对策三对策名称组织培训，提高认识主要原因医护人员重视度不足改善前：年轻护士对病情的观察不到位，对阿托品化和阿托品不足的表现判断不准工作人员对护理安全隐患评估不足对策内容：组织学习有机磷农药中毒疾病相关知识的培训，以座谈会方式让高年资护士结合以往工作经历传授相关经验，同时以惩罚性方式鼓励护士主动上报不良事件，从中分析原因，不断制定改进措施组织培训学习有机磷农药中毒患者意外事件发生的高危因素。建立风险因素评分表.提前采取干预措施对策实施：肾内工作人员负责人： 毛相君对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、风险因素评分表纳入有机磷
15、农药中毒患者管理标准对策效果确认1.医护人员重视度提前2.护士对病情观察更准确，对安全隐患认识度提高2.有机磷农药中毒患者由于医护人员重视度不足导致的不良事件发生率为0%对策实施23对策四对策名称使用告知书主要原因护士宣教不到位改善前：患者及家属不能理解保护性约束措施，随意解开约束或不同意约束 患者及家属对安全因素的认识低 对策内容：建立有机磷农药中毒患者住院期间意外事件发生危险因素告知书,向患者家属详细讲解,要求其理解后签字.加强宣教意识对策实施：肾内工作人员负责人： 毛相君对策处置：经由效果确认该对策为有效对策将告知书纳入有机磷农药中毒患者管理标准对策效果确认有机磷农药中毒患者不良事件发生
16、率由17%降为5%对策实施24六月六月七月七月合计合计不良事件不良事件发生率发生率（%）累计百累计百分比（分比（%）管道脱落111.6733.3伤人伤物033.3自伤111.6766.6走失066.6再次中毒111.67100跌倒0100坠床0100烫伤0100舌咬伤0100窒息0100说明：（说明：（1 1）20132013年年6 6、7 7月有机磷农药中毒患者总人次：月有机磷农药中毒患者总人次：6060，不良事件发生人数：，不良事件发生人数：3 3人，总人，总不良事件发生率为不良事件发生率为 5%5% （2 2）其中一人患有精神分裂症，一人为应用解毒药烦躁导致管道脱落，一人为住院）其中一人
17、患有精神分裂症，一人为应用解毒药烦躁导致管道脱落，一人为住院时因喉头水肿无法洗胃，最后出现反跳现象。时因喉头水肿无法洗胃，最后出现反跳现象。目标值：目标值：6.12%6.12%250.40.70.80.850.90.95111100.10.20.30.40.50.60.70.80.910123456789管道脱落伤人自伤走失再次中毒跌倒坠床舌咬伤窒息烫伤0.333 0.3330.666 0.6660.999 100% 100% 100% 100% 100%00.20.40.60.811.20123管道脱落伤人自伤走失再次中毒跌倒坠床舌咬伤窒息烫伤260 01 12 23 34 4改善前改善前改
18、善中改善中改善后改善后管道脱落管道脱落伤人伤物伤人伤物自伤自伤4.04.34.54.74.74.75.04.7幸福感幸福感解决问题能力解决问题能力责任心责任心沟通协调沟通协调自信心自信心团队凝聚力团队凝聚力积极性积极性品管手法品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.228为患者提供舒适安全的医疗环境，是我们不断追求的目标谢 谢谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
