1、 上肢骨折 锁骨的解剖特点锁骨：为两个弯曲的长骨呈“S”形，内侧2/3突向前，外侧1/3突向后，由内侧向外侧逐渐变细。在中、外1/3交界处是应力上的薄弱点，易发生骨折。 横断面：外1/3扁平状中1/3类椭圆形内1/3三角形 外：连接肩峰肩锁关节内：接胸骨柄胸锁关节1、间接暴力多见外力作用于肩部经肩锁关节锁骨骨折（上重力下剪力）内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。病因病机病因病机2、直接暴力少见粉碎骨折骨折特点：骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。成人斜形或横断骨折儿童青枝骨折，向上成角骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和
2、锁骨下动、静脉可能合并损伤。分型分型 2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之间断端分离，喙突韧带内侧胸锁乳突肌牵拉内侧向上移位分型：3、内1/3骨折少见旋转移位（外侧三角肌和胸大肌牵拉）治疗：膝顶整复治疗：膝顶整复 固定：“8”字绷带 双圈 锁骨带外固定法 肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，相当于大、小结节下线与肱骨干的交界处，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。局部解剖特点：局部解剖特点：局部解剖特点局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋A、V经过腋窝。特点：骨折端严重移位骨折时可合并神经、血管损伤。病因病机间接暴力多见 多因跌倒时手掌或
3、肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多，亦可发生于儿童与成人。直接暴力较少见。临床上有以下五种类型：1、裂缝骨折（无移位骨折）主要是肱骨头骨裂、外颈骨膜下骨折，无移位。2、嵌插骨折3、外展型骨折外展位跌倒近端受冈上肌、岗下肌牵拉、呈轻度外旋、外展移位。外展型骨折远端受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、前、上方移位、断端呈外侧嵌插，内侧分离或断端重叠移位向内或内前成角，常伴大结节撕脱骨折。4、内收型骨折内收位跌倒近端受冈上、下肌牵拉、呈轻度外展外旋移位，大结节靠近肩峰。 远端受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或向外前成角。
4、内侧嵌插而外侧分离。5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。（1）外展外旋位受伤外展嵌插骨折（2）暴力继续作用于肱骨头盂下脱位三、诊断要点：1、临床症状：肩部肿胀疼痛、皮下瘀血等。2、体格检查:局部肿胀、畸形、骨擦音（感）、异常活动、压痛、轴击痛。3、X线（1）骨折类型（2）辨别脱位4、神经血管的损伤四、治疗四、治疗1、手法整复:外展型外展牵引，内收复位外展型（屈肘900，前臂中立位牵引）-两拇指按压近端的外侧余指向外拉牵-捺正。治疗：治疗：内收型手法复位内收型手法复位 内收牵引，逐渐外展外展到1500位置牵引以解除远端对肱骨头的挤压，顶压复位。向上、后、外顶压，术者 顺、逆向摇晃，捻转助手（针拔顶压
5、复位法） 肱骨外科颈夹板形状外固定外固定(1)超肩关节夹板固定磨茹头位置磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部外展型(3)成角处加压垫内收型3、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。4、练功：初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活l动，活动范围应循序渐进，每日练习 10多次。般在 4周左右即可解除外固定。手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤。6、常见并发症（晚期）肩关节粘连肱二头肌腱炎，冈上肌腱炎、肩周炎。部位：指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨的称为肱干，该段的骨折称为肱骨干骨折。一、局部解剖要点一、局部解剖要
6、点1、长管状骨，上段较粗，程度向前外侧凸，横切面为园形，自中1/3以下逐渐变细，骨质紧密但弹性较小。至下段增粗渐成扁平状，并稍向前倾。横断面为三角形。局部解剖要点局部解剖要点 2、桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴骨干、由内后向外前绕行向下，故肱骨干中下1/3交界处骨折易并发神经损伤。局部解剖要点局部解剖要点 3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下行。故如骨折发生在其入口以下部位即因营养而影响骨折愈合。二、病因病机直接暴力中上段，模形或粉碎骨折多见间接暴力中下段、斜形或螺旋形骨折旋转暴力中下1/3，典型的螺旋形骨折（无移位或仅有成角畸形的骨折极少见）骨折骨折
7、移位方向移位方向 根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的关系，不同的平面有不同的骨折发生。骨折骨折移位方向移位方向 (1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，故近端近端向前向内 移位（胸大肌、背阔肌及大园肌牵）拉 远端三角肌、肱二头肌、胸大肌牵拉向上向外移位。骨折骨折移位方向移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端三角肌、喙肱肌牵拉向外、向前移位远端肱二头肌、肱三头肌牵拉向上重叠移位(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。远端移位的方向随前臂和肘关节的位置而异。三、诊断要点
8、：1、有明显的外伤史。2、局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。3、查体：上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指的功能以便确定桡神经是否有损伤。4、X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况。四、治疗四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。 1、牵引纠正重叠，成角畸形。 13骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。 中13骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端
9、外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦感（音）逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复位。 （3）下13骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧捺正。主要复位手法：1、牵引纠正重叠，成角畸形 2、纠正侧方移位3、纠正旋转移位夹板固定时间：成人：6至8周；儿童：4至5周。六、练功活动：固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位
10、相对稳定。手前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔抚摩手和前臂。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘关节活动功能早日恢复。七、药物治疗：按骨折三期辩证用药。注意事项：（1）对于肱骨中下1/3粉碎性骨折，一定要检查桡神经是否损伤，最好不要免强复位或复位，因该处的骨折即使复位后即使未损伤桡神经，但以后骨痂生长过程中可能有桡神经损伤。这时还要行手术探查治疗。（2）桡神经沟部位不要放压垫，避免压迫桡神经，引起神经麻痹。 （3）肱骨干骨折复位夹板外固定后，最易引起骨断端分离，因为肢体重力的持久下坠，肌肉松驰而致。若发现断端分离时，术者
11、可一手拉肩，一手按肘部，沿纵轴轻轻挤压，使骨断端逐渐接触，并适当延长木托板悬吊日期，直到分离消失、骨折愈合为止（暂时）。还可选：加三角巾悬挂。可用弹力绷带纵轴包绕。（4）当复位前发现有桡神经损伤者，可选用手术治疗。（5）肱骨干中1/3是骨折不愈合或迟缓愈合的好发部位，夹板固定时间要适当延长。X光片有足够的骨痂才可解除夹板。思考题：1、锁骨骨折多发部位是哪里？2、肱骨外科颈骨折的分型及复位外固定的方法。3、肱骨干骨折的移位方向及分型，第四节第四节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折一、局部解剖要点1、松质骨与密质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝。而窝间仅为一极小骨片。2、该处从圆柱形往下转变为三棱形是应力
12、上的弱点。局部解剖要点局部解剖要点局部解剖要点局部解剖要点二、病因病机 多为间接暴力所致 肱骨髁上骨折多见于儿童，如爬高墙、攀树跌下，或嬉戏追逐跌倒所致。 根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为三种：伸直型 屈曲型 粉碎型病因病机病因病机 暴力来自肱骨髁前外方，肱骨髁被推向后内方而发生骨折。旋前（内旋）暴力来自肱骨髁前内方，肱骨髁被推向后外方而发生骨折。旋后（外旋）三、诊断要点：三、诊断要点：四、治疗：四、治疗：夹板形状：夹板形状：五、练功活动 固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习时关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后，积极主动锻炼时关节
13、伸屈活动，严禁暴力被动活动。六、药物治疗 内服药治则，早期重在活血祛瘀。消肿止痛。肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀。利水、消肿药物，如茅根、木通之类。中、后期内服药可停用；成人骨折仍按三期辨证用药。合并神经损伤者，应加用行气活血、通经活络之品。解除夹板固定以后，可用中药熏洗，有舒筋活络、通利关节的作用，是预防关节强直的重要措施。七、注意事项：1、肱骨髁上骨折的病人一定要检查神经血管有否损伤。有神经损伤者要具体检查是哪一条神经的损伤。2、肱骨髁上骨折畸形愈合的并发症是肘内翻畸形，对肘内翻的畸形预防与治疗。尤为重要，主要注意如下几点：（1）力争一次整复成功。（2）有尺偏移位的伸直型骨折，必须完全整复尺偏移位（可达1/4桡偏）（3）陈旧性肘内翻手术矫正。八、手术治疗的指征：1、骨折超过四周者。2、粉碎性骨折合并有神经、血管损伤，需行神经血管探查者，可行内固定。3、手法多次不能复位，骨断端已光滑者。4、全身多处骨折，骨折固定便后于护理者。小夹板固定要求小夹板固定要求a、伸直型超桡、背夹板固定。b、屈曲型超桡、掌夹板固定。c、远端移位者复位后加横压垫。3、固定时间：34周。 五、药物与功能锻炼。六、陈旧性畸形骨折的治疗。（1）手术切开复位（截骨）（2）尺骨小头切除。
