1、食管癌食管癌Esophageal carcinomaXXXXXXXXXXXXXX1。食管癌又叫食管癌又叫食道食道癌癌，是发生在食，是发生在食管上皮的恶性肿管上皮的恶性肿瘤，占所有恶性瘤，占所有恶性肿瘤的肿瘤的2 2。2。 流行病学流行病学1病因、病理、病因、病理、解剖生理概要解剖生理概要2临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查3目录目录CONCENT4治疗方法、护理措施治疗方法、护理措施3。4。全世界每年约全世界每年约3030万人死于食管癌，我国是食管癌的万人死于食管癌，我国是食管癌的高发区之一，高发区之一，食道癌死亡者仅次于胃癌居食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位第二位1。男性高于女男性高于女性：
2、男性性：男性 31.66/1031.66/10万万 女性女性 15.93/1015.93/10万万发病年龄多在发病年龄多在4040岁以上，近年来岁以上，近年来4040岁以下发病者有岁以下发病者有增长趋势增长趋势2。 1赫捷,邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策J.中国癌症杂志,2011,07:501-504.1邹小农.食管癌流行病学J.中华肿瘤防治杂志,2006,13(18):18-1-18-4.DOI:10.3969/j.issn.1673-5269.2006.18.033.5。林县林县6。7。8。 食管（食管（esophagusesophagus）是消化道的最上部，）是消化道的
3、最上部，一富有弹性的肌性管腔。上接漏斗状的一富有弹性的肌性管腔。上接漏斗状的喉咽部，起自环状软骨下缘、环咽肌下喉咽部，起自环状软骨下缘、环咽肌下缘，下通胃贲门；成人男性食管约长缘，下通胃贲门；成人男性食管约长25-25-30cm30cm，女性约长，女性约长23-28cm23-28cm。9。 食管壁厚度约为食管壁厚度约为3 3- -4mm4mm，共有共有4 4层即粘膜层、粘膜层即粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层，下层、肌层与纤维层，但但无浆膜层，是术后吻合口无浆膜层，是术后吻合口瘘的原因之一瘘的原因之一。10。食管几乎没有吸收和分泌功能，其食管几乎没有吸收和分泌功能，其血供分布具有血供分布具有节段
4、性节段性、多源性等多源性等特特点；食管上段静脉经甲状腺下静脉点；食管上段静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，下段处之静脉注入门静脉系统；因下段处之静脉注入门静脉系统；因此，门静脉血流受阻时，食道下段此，门静脉血流受阻时，食道下段静脉易充盈曲张。静脉易充盈曲张。11。：食管起始处：食管起始处 （环状软骨下缘）（环状软骨下缘） 距中距中切牙切牙15cm：食管与左支气管交叉处：食管与左支气管交叉处 距中切牙距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处：食管穿过横隔食管裂孔处距中切距中切牙牙40cm 狭窄部是狭窄部是食管异物易滞食管异物易滞留留和和食管癌食管癌
5、的好发部位的好发部位12。颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半注：注： 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段13。14。9.50%9.50%55.80%55.80%34.70%34.70%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%上段
6、上段中段中段下段下段15。食管癌以胸中段食管食管癌以胸中段食管癌较多见，多数为癌较多见，多数为鳞鳞状上皮细胞癌状上皮细胞癌。 16。髓质型：髓质型：占占70%70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起按病理形态，食道癌主要可分按病理形态，食道癌主要可分4 4型：型：蕈伞型：蕈伞型：占占10%10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样溃疡型：溃疡型：占占2.8%2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚缩窄型：缩窄型：占占4.4%4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻17。18。19。
7、早期早期进展期进展期晚期晚期1.1.梗噎感梗噎感2.2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3. 3. 异物感（症状异物感（症状时重时轻）时重时轻）不良不良1. 1. 侵犯外周组织：侵犯外周组织：持续胸痛、背痛持续胸痛、背痛2. 2. 神经受累：声音神经受累：声音嘶哑（喉返神经）、嘶哑（喉返神经）、HornerHorner综合征（颈交综合征（颈交感神经）感神经）3. 3. 恶病质恶病质20。 食道钡餐食道钡餐X X线检查线检查 食管拉网检查食管拉网检查 纤维食管镜检查纤维食管镜检查 CTCT检查检查21。食道钡餐食道钡餐X X线检查线检查1.1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断中断2.2.明显
8、的不规则狭窄和明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同狭窄以上食管有不同程度的扩张程度的扩张22。食管拉网检查食管拉网检查19711971年由河南医大沈琼教授首创。年由河南医大沈琼教授首创。特点：特点：a.a.简便易行（可用于简便易行（可用于普查普查）b.b.早期癌阳性率早期癌阳性率90%90%c.c.分段拉网分段拉网23。纤维食管镜检查纤维食管镜检查目的：了解有无粘膜红目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物陷、斑块及新生物特点：特点：a.a.直观直观 b.b.可以可以活检活检 c.c.早期阳性率高早期阳性率高24。部位 灵
9、敏度 主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76% 25。26。治疗方法治疗方法治疗食管癌治疗食管癌的首选方法的首选方法27。 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌长度颈段癌长度3cm，胸上段胸上段4cm,4cm,下段下段5cm5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗， 后手术。后手术。28。(1)(1)全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质 (2)(2)病变侵犯范围大，有外侵、病变侵犯范围大，有外侵、 穿孔或转移穿孔或转移(3)(3)严重心肺功能不全者严重心肺功能不全者29。06
10、0501020304营养支持营养支持保持口腔清洁保持口腔清洁呼吸道的准备呼吸道的准备皮肤准备皮肤准备胃肠道准备胃肠道准备30。 加强与病人及家属的沟通，耐心听病人的问题，减轻病人不加强与病人及家属的沟通，耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪；安情绪；向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项， 病人有充分的思想准备；病人有充分的思想准备；关心、同情病人，动员亲属给予心理与关心、同情病人，动员亲属给予心理与 经济方面的支持；经济方面的支持；1.1.心理护理心理护理31。l经口进食：高热量，高蛋白，丰富经口进食：高热量，高蛋白，丰富 维生素
11、流质或半流质维生素流质或半流质l 不能经口进食：静脉高营养不能经口进食：静脉高营养 2.2.营养支持营养支持32。戒烟，至少两周戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：行雾化吸入、叩背、指导患者进保持呼吸道通畅：行雾化吸入、叩背、指导患者进行有效咳嗽和腹式呼吸行有效咳嗽和腹式呼吸保持口腔卫生保持口腔卫生遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素3.3.呼吸道准备呼吸道准备33。a)a) 术前术前3 3天为流质饮食，术前晚天为流质饮食，术前晚8:008:00禁食水并用禁食水并用肥皂水灌肠一次。肥皂水灌肠一次。b)b) 手术日晨放置胃管手术日晨放置胃管c)c) 拟行结肠代食管手术拟行结肠代食管手术 病人术前病人术前3
12、 35 5天口服新霉素、庆大或甲硝唑天口服新霉素、庆大或甲硝唑 术前术前2 23 3天进无渣饮食，术前晚行清洁灌肠天进无渣饮食，术前晚行清洁灌肠4.4.胃肠道准备胃肠道准备34。5.5.皮肤准备皮肤准备颈部手术：唇下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，颈部手术：唇下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，保留腋毛。保留腋毛。 胸部手术：锁骨上部至脐水平，前至健侧腋前线或超胸部手术：锁骨上部至脐水平，前至健侧腋前线或超过锁中线，后侧超过正中线，包括患侧腋下。乳房手过锁中线，后侧超过正中线，包括患侧腋下。乳房手术还应包括同侧上臂三分之一术还应包括同侧上臂三分之一 。35。密切监测生命体征密切监测生命体征呼吸道
13、护理呼吸道护理营养支持，维持营养支持，维持水、电解质平衡水、电解质平衡并发症的预并发症的预防与护理防与护理管道护理管道护理36。1.1.监测生命体征监测生命体征 体温体温 脉搏、心率脉搏、心率 呼吸：注意有无呼吸窘迫呼吸：注意有无呼吸窘迫 血压血压 SPOSPO2 237。2.2.呼吸道护理呼吸道护理1.1.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位2.2.吸氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，吸氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧。故术后应给予吸氧。3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：（1 1）
14、指导病人深呼吸，吹气球，以促进肺膨胀。）指导病人深呼吸，吹气球，以促进肺膨胀。（2 2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击。）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击。38。每每1-2小时一次，定时给病人叩背。小时一次，定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。支气管并咳出。胸部叩击胸部叩击：39。40。
15、术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-43-4日。日。禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养营养术后术后3-43-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。拔出胃管。3.3.营养支持营养支持41。停止胃肠减压停止胃肠减压2424小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后进食。先试饮少量水，术后5-65-6日可给予全量流质，日可给予
16、全量流质，每每2 2小时给小时给100ML100ML，每日，每日6 6次。术后次。术后3 3周（临床工作中一周（临床工作中一般是术后般是术后3 3个月个月) )病人若无特殊不适可进普食，但仍应病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。注意少食多餐，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。3.3.营养支持营养支持在临床实际工作中，在停止胃肠减压在临床实际工作中，在停止胃肠减压前需要让病人口服前需要让病人口服碘造影剂碘造影剂或或亚甲蓝亚甲蓝，以此判断是否可以拔管以此判断是否可以拔管42。少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注
17、意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。碾碎后服用。 进食原则进食原则43。1 1、食道癌患者术后有多条引流管、食道癌患者术后有多条引流管, ,保证各管道通畅及保证各管道通畅及有效引流有效引流, ,保持引流管的正确固定方法保持引流管的正确固定方法, , 及时发现引流及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。2 2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、监测病人受感染的症
18、状、体征（包括体温、脉搏、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质。尿量及性质。4.4.管道护理管道护理3 3、指导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温、指导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛等。升高、伤口发热、发红、触痛等。4 4、加强管道护理（、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理、胃肠减压胸腔闭式引流管的护理、胃肠减压的护理的护理）44。吻合口瘘吻合口瘘乳糜胸乳糜胸肺部感染肺部感染术后术后并发症并发症5
19、 5、术后并发症护理、术后并发症护理45。吻合口瘘吻合口瘘多发生在术后多发生在术后510天天原因：原因：1 1、食道解剖特点；、食道解剖特点； 2 2、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血； 3 3、吻合口张力太大；、吻合口张力太大； 4 4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。46。吻合口瘘吻合口瘘临床表现临床表现：呼吸：呼吸困难、胸腔积液困难、胸腔积液和全身中毒症状，和全身中毒症状，如高热、脉速、如高热、脉速、寒战、寒战、WBCWBC、甚至休克。甚至休克。处理措施处理措施：立即禁：立即禁食禁饮；行胸闭式食禁饮
20、；行胸闭式引流；遵医嘱应用引流；遵医嘱应用抗生素及肠外营养抗生素及肠外营养支持；严密观察病支持；严密观察病情，必要时做好术情，必要时做好术前准备。前准备。47。乳糜胸乳糜胸 处理措施：处理措施： 严密观察病情严密观察病情 行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流 肠外营养支持肠外营养支持 胸导管结扎术胸导管结扎术48。肺部感染肺部感染 手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢用力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴人不敢用力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘
21、膜的损伤，容易引起粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不支气管炎、支气管肺炎、肺不张张等肺部并发症。等肺部并发症。49。 主要的护理措施：主要的护理措施：做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床活动，锻炼肺部功能。同时鼓励病人早期下床活动，锻炼肺部功能。肺部感染肺部感染50。食管癌治疗的新进展食管癌治疗的新进展 治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法光
22、动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点1。u 原理：通过静脉对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内原理：通过静脉对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内选择性地聚集在肿瘤组织，在有氧条件下接受波长与吸收峰选择性地聚集在肿瘤组织，在有氧条件下接受波长与吸收峰一致的光照时，使肿瘤组织内发生一系列光化学反应，释放一致的光照时，使肿瘤组织内发生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的。达到治疗肿瘤的目的。1谭红红,戈之铮.内镜光动力学疗法在食管疾病中的应用J.胃肠病学,2010,15(1):46-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2010.01.014.51。u适应症： 原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。u优点： 创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。食管癌治疗的新进展食管癌治疗的新进展52。53。
