1、七、结胸证七、结胸证结胸的含义：结胸的含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证重变证特点：特点： 病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸按范围分：大结胸、小结胸脏结：脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证是阴寒内结，虚实夹杂的变证（一）结胸辨证（一）结胸辨证 （原文（原文128/P139）结胸结胸证：按之痛证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实水热互结于胸腹，其证属实 脉：寸脉浮脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力热邪盛于胸上，必浮而有力
2、 关脉沉关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力痰浊结于心下，必沉而有力 论结胸与痞证的成因论结胸与痞证的成因 （原文（原文131/P139 ）病病 发于阳发于阳 阳阳-病在表（体质较强）病在表（体质较强）反下之反下之-误下，表邪内入误下，表邪内入热入因作结胸热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹饮互结于胸腹发于阴发于阴阴阴-病在里（体质较弱）病在里（体质较弱）反下之反下之-误下，损伤胃气误下，损伤胃气因作痞因作痞-邪热壅聚于心下邪热壅聚于心下补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -表解里实已成，方可下之。表解里实已成，方可下之。
3、否则引邪入里，而成结胸否则引邪入里，而成结胸 （二）热实结胸证（二）热实结胸证 1. 大陷胸汤证大陷胸汤证 表邪误下而形成结胸与发黄的证治表邪误下而形成结胸与发黄的证治 (原文原文134/P140)太阳病太阳病 脉脉 浮浮-风邪在表风邪在表 动动-正邪相搏，头痛身痛正邪相搏，头痛身痛 数数-主热；未与实邪相结主热；未与实邪相结-主虚主虚 证证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解表未解 宜解表，禁攻下宜解表，禁攻下 反下之转归：反下之转归：续前续前:结结胸胸 但头汗出但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗余处无汗-热湿内郁，不能外达热湿内郁，不能外达
4、齐颈而还齐颈而还-热盛于上，当不下行热盛于上，当不下行 小便不利小便不利-湿热郁滞，气化不行湿热郁滞，气化不行 客气动膈客气动膈 动数变迟动数变迟-邪气内陷，气血不畅邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛膈内拒痛-邪结胸中，气机不通邪结胸中，气机不通 胃中空虚胃中空虚-误下损中，邪乘虚入误下损中，邪乘虚入 短气躁烦短气躁烦-邪阻胸膈邪阻胸膈 心中懊憹心中懊憹-邪热内伏邪热内伏 心下因硬心下因硬-阳热内陷，水热互结阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证治疗：大结胸证-用大陷胸汤用大陷胸汤-泻热逐水泻热逐水 鉴别鉴别-发黄发黄湿热发黄湿热发黄大结胸的主要脉证大结胸的主要脉证 (原文原文135/P140)伤寒伤寒
5、 病程：六七日病程：六七日-多为表邪传里之期多为表邪传里之期 诊断：结胸热实诊断：结胸热实-未经误下，表邪内传，水热结实未经误下，表邪内传，水热结实 脉：沉紧脉：沉紧-沉主里，紧主痛沉主里，紧主痛 证证心下痛心下痛-水热互结，心下作痛水热互结，心下作痛按之石硬按之石硬-实邪内盛，按之板硬实邪内盛，按之板硬 治疗：大陷胸汤主之治疗：大陷胸汤主之-泻热逐水泻热逐水结胸结胸三证三证少阳兼里实证与大结胸证的鉴别少阳兼里实证与大结胸证的鉴别 （原文（原文136/P140）伤寒伤寒病程：十余日病程：十余日-多为表邪传里之期多为表邪传里之期 证状：证状： 热结在里热结在里-表邪内入，热结胃腑表邪内入，热结胃
6、腑 复往来寒热复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病阳明少阳合病治疗：与大柴胡汤治疗：与大柴胡汤-和少阳，通阳明和少阳，通阳明但结胸但结胸 证状证状 无大热无大热-热全入里，表无大热热全入里，表无大热 水结在胸胁水结在胸胁-水热互结于胸胁水热互结于胸胁 头微汗出头微汗出-邪结高位，郁蒸于上邪结高位，郁蒸于上 治疗：大陷胸汤治疗：大陷胸汤-逐水破结，清热软坚逐水破结，清热软坚 鉴别鉴别大柴胡汤证大柴胡汤证 病因病因-外邪入里，兼犯少阳、阳明外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机病机-少阳枢机不利，阳明燥实内结少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃（胸胃-热结）热结） 证候证候
7、-往来寒热、呕不止，郁郁微烦往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利或心下痞硬，呕而下利 治法治法-和解少阳，通下里实和解少阳，通下里实 方药方药-大柴胡汤大柴胡汤大结胸证大结胸证 病因病因-外邪入里化热，与水互结于胸膈外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机病机-水热互结（胸胃水热互结（胸胃-水热互结）水热互结） 证候证候-身无大热，心下痛，按之石硬，甚则身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法治法-泻热逐水破结泻热逐水破结 方药方药-大陷胸汤大陷胸汤辨阳明腑实与大结胸证辨阳明腑实与大结胸证 （原文原文137/P140）太
8、阳病太阳病 误治误治重发汗重发汗-再次发汗，津液重伤再次发汗，津液重伤复下之复下之-津液更亏，表热内陷津液更亏，表热内陷 证证 状状 不大便五六日不大便五六日-津枯肠燥，大便干结津枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴舌上燥而渴-胃热伤津，津不上布胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热日晡小有潮热-肠液枯，有燥屎肠液枯，有燥屎似阳明腑实似阳明腑实 辨证辨证 从心下至少腹硬满而痛从心下至少腹硬满而痛-水热互结于胸腹水热互结于胸腹不可近不可近-以手按之，其痛更剧以手按之，其痛更剧 治疗：大陷胸汤治疗：大陷胸汤-泻热逐水。泻热逐水。 2. 大陷胸丸证大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治热实结胸病位偏上的证治(原文原文1
9、31下下/P143)病发于阳病发于阳 证候证候 结胸者结胸者-大结胸，邪结高位之证大结胸，邪结高位之证项亦强项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒邪偏于上，影响经脉不舒如柔痉状如柔痉状-轻度角弓反张，发热汗出轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉类似柔痉呼吸不利（补）呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利邪结高位，肺气不利治疗：下之则和治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）宜大陷胸丸（峻药缓攻）3小陷胸汤证小陷胸汤证小结胸证治小结胸证治 (原文原文138/P144)小结胸病小结胸病脉证脉证 正在心下正在心下 表邪内陷，与痰浊互结表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心
10、下不在胸中，正在心下按之则痛按之则痛-证情较轻，不按则不痛证情较轻，不按则不痛脉浮滑脉浮滑-浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 治疗：小陷胸汤主之治疗：小陷胸汤主之-清热涤痰开结清热涤痰开结 案例录像案例录像 鉴别鉴别大陷胸汤证：大陷胸汤证：小陷胸汤证：小陷胸汤证： 病位病位 主证主证主脉主脉 病机病机 病情病情 治法治法 从心下至少腹从心下至少腹 正在心下正在心下 硬痛拒按硬痛拒按 按之则痛按之则痛 沉紧沉紧 浮滑浮滑 热与水结热与水结热与痰结热与痰结 较重较重 较轻较轻泻热逐水泻热逐水清热化痰清热化痰 （三）寒实结胸证（三）寒实结胸证 寒实结胸的证治寒实结胸的证治 (
11、原文原文141下下/P146)证证 候候胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利脉沉紧：寒饮相结于里脉沉紧：寒饮相结于里病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机治法：温下寒实，涤痰破结治法：温下寒实，涤痰破结方药：三物白散方药：三物白散注意注意 :白饮和服白饮和服;以粥调节以粥调节;反应趋势反应趋势病病八、痞证八、痞证 痞证的含义：闭塞不通之意痞证的含义：闭塞不通之意 主证：病人自
12、觉窒塞（不通）感主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。按之柔软不痛。 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。或与饮食及情志有关。 分类：热痞、寒热错杂痞分类：热痞、寒热错杂痞-常见常见 水痞、痰痞水痞、痰痞-痞证类证痞证类证(一一) 痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点 （原文（原文151/P150 ）患者患者脉浮而紧脉浮而紧-有太阳伤寒之脉，宜汗解有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之而复下之-反用下法，是为误治反用下法，是为误治 紧反入里紧反入里-在表之邪，反而内陷在表之邪
13、，反而内陷 则作痞则作痞-表邪内陷于心下，痞满不舒表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡按之自濡 -无形之气相结，按之柔软不痛无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳但气痞耳-此仅是气机窒塞不通而已此仅是气机窒塞不通而已（二）热痞证（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 （原原154/P151） 患者患者 证候：心下痞证候：心下痞-热聚胃脘，痞塞不舒热聚胃脘，痞塞不舒 按之濡按之濡-无形邪热，壅滞心下，不硬不痛无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 脉：关上浮脉：关上浮-关主中焦，浮为阳盛关主中焦，浮为阳盛 治疗：大黄黄连泻心汤治疗：大黄黄连泻心汤-泻热消痞泻热消痞 热痞兼表的证治热痞兼表的证治 (
14、原文原文164/P151)伤寒伤寒 治疗经过：大下后、复发汗治疗经过：大下后、复发汗-汗下失序汗下失序 证候：心下痞证候：心下痞-误下部分表热乘机内陷，气机受阻误下部分表热乘机内陷，气机受阻 恶寒恶寒-表邪未解，营卫不和表邪未解，营卫不和 病机：表里同病病机：表里同病-风寒外束，热邪痞阻中焦风寒外束，热邪痞阻中焦 治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞-先表后里先表后里 治疗：解表治疗：解表-宜桂枝汤，调和营卫宜桂枝汤，调和营卫 攻痞攻痞-表解里未和表解里未和-宜大黄黄连泻心汤宜大黄黄连泻心汤 -泻热消痞泻热消痞2.附子泻心汤证附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证
15、热痞兼表阳虚证 ) (原文原文155/P154 )病有病有 证：以下痞证：以下痞-热壅胃滞热壅胃滞 恶寒汗出恶寒汗出-表阳不足，卫外不固表阳不足，卫外不固治：附子泻心汤治：附子泻心汤-泻热痞，固表阳泻热痞，固表阳 讨论讨论 : “痞痞“含义：含义： 一指症状一指症状 二指病名二指病名 三指腹内肿块三指腹内肿块 四指病机四指病机(三三) 寒热错杂痞证寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证（吐利痞证）半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文原文149/P156 ) 伤寒伤寒 病程：五六日病程：五六日少阳证：呕而发热，柴胡证具少阳证：呕而发热，柴胡证具-应与小柴胡汤应与小柴胡汤 以他药下之，柴胡证仍在者以他药下之，柴
16、胡证仍在者-复与柴胡汤复与柴胡汤 虽已下之，不为逆虽已下之，不为逆-体质较强，误下其证未变体质较强，误下其证未变 必蒸蒸而振，发热汗出必蒸蒸而振，发热汗出-得战汗而解得战汗而解 (续续)误下后证未变误下后证未变心下满心下满-表邪内陷，水热互结于心下表邪内陷，水热互结于心下硬满硬满-水热结实，硬满疼痛水热结实，硬满疼痛诊断诊断-此为结胸此为结胸治疗治疗-大陷胸汤大陷胸汤误下后变为结胸误下后变为结胸满而不痛满而不痛-误下邪陷，寒热滞于心下而不痛误下邪陷，寒热滞于心下而不痛论断论断-此为痞此为痞治疗治疗 柴胡不中与之柴胡不中与之 宜半夏泻心汤宜半夏泻心汤-除热散寒，消痞调中除热散寒，消痞调中误下后变
17、为痞证误下后变为痞证2生姜泻心汤证（水饮食滞痞证）生姜泻心汤证（水饮食滞痞证） (原文原文157/P159 )伤寒伤寒病史：汗出解之后病史：汗出解之后-汗不如法，或失于调理汗不如法，或失于调理病机：胃中不和病机：胃中不和-脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦主证：以下痞硬主证：以下痞硬-气滞于心下，痞硬不舒气滞于心下，痞硬不舒 干噫食臭干噫食臭-谷食不消，饱嗳腐臭谷食不消，饱嗳腐臭 胁下有水气胁下有水气-水气上逆，胁膈满闷水气上逆，胁膈满闷 腹中雷鸣腹中雷鸣-气水相搏，肠鸣有声气水相搏，肠鸣有声 下利下利-中虚失运，水份偏渗大肠中虚失运，水份偏渗大肠 治疗：生姜泻心汤治疗：
18、生姜泻心汤-散水消痞，补中和胃散水消痞，补中和胃3甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）(原文原文158/P161)伤寒中风伤寒中风误治：医反下之误治：医反下之主证：下利日数十行，谷不化主证：下利日数十行，谷不化-肠胃阳虚，肠胃阳虚， 寒水下迫，无腐熟之功寒水下迫，无腐熟之功 腹中雷鸣腹中雷鸣-水阻气击水阻气击 心下痞硬而满心下痞硬而满-表邪内陷，聚于心下表邪内陷，聚于心下 干呕干呕-胃虚气逆胃虚气逆 心烦不得安心烦不得安-火热上炎火热上炎再误治：复下之再误治：复下之-其痞益甚其痞益甚治疗：甘草泻心汤治疗：甘草泻心汤-补虚和胃，降逆消痞补虚和胃，降逆消痞三泻心汤证比较三泻
19、心汤证比较 病机：同点病机：同点-寒热错杂，升降失职寒热错杂，升降失职 异点：异点： 夏夏-胃气上逆胃气上逆 姜姜-胃虚不化胃虚不化 草草-脾虚肠寒脾虚肠寒主证：同点主证：同点-呕痞利（消化道）呕痞利（消化道） 异点：夏异点：夏-呕吐呕吐 姜姜-干嗳食臭，胁下有水气干嗳食臭，胁下有水气 草草-下利日数十行下利日数十行治法：同点治法：同点-和中消痞和中消痞 异点：异点： 夏夏-降逆止呕降逆止呕 姜姜-散水消滞散水消滞 草草-补中止利补中止利方药：同点方药：同点-芩连、姜夏、参枣草芩连、姜夏、参枣草 异点：异点： 夏夏-同上同上 姜姜-减干姜，加生姜减干姜，加生姜 草草-重用甘草重用甘草 痰气痞证
20、（旋复代赭汤证）痰气痞证（旋复代赭汤证）(原文原文161/P163) 伤伤寒寒 治疗经过：发汗，若吐若下治疗经过：发汗，若吐若下-误用吐下祛邪之法误用吐下祛邪之法 解后解后-表解，但中虚失运，痰饮内生表解，但中虚失运，痰饮内生证：心下痞硬功证：心下痞硬功-痰聚心下，痞闷硬胀痰聚心下，痞闷硬胀 噫气不除噫气不除-肝胃气逆肝胃气逆治：旋复代赭汤治：旋复代赭汤-益气和中，平肝降逆益气和中，平肝降逆 水痞证（五苓散证）水痞证（五苓散证）（原（原156/P165 ）病有病有 原因：本以下之原因：本以下之-太阳病误下，致邪气入里太阳病误下，致邪气入里症状：心下痞症状：心下痞治疗经过：泻心汤，痞不解治疗经过
21、：泻心汤，痞不解推断：非是真痞推断：非是真痞审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞 小便不利：膀胱气化失司，水气不行小便不利：膀胱气化失司，水气不行 口渴干燥心烦口渴干燥心烦-饮停于内，气不化津，饮停于内，气不化津， 津液不布津液不布治疗：五苓散主之治疗：五苓散主之-化气行水，从本论治化气行水，从本论治 赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证）赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证）（原文（原文159/P166 ）伤伤 寒寒治疗经过：服汤药治疗经过：服汤药-误用攻下，阳伤邪陷误用攻下，阳伤邪陷症状：利不止，心下痞硬症状：利不止，心下痞硬-下后损伤脾胃，寒热下后
22、损伤脾胃，寒热 错杂于中，升降失常错杂于中，升降失常治法：寒温并用，补中消痞治法：寒温并用，补中消痞-甘草泻心汤甘草泻心汤服后反应：下利仍不止服后反应：下利仍不止 -病重药轻病重药轻正治：加大剂量，继续服用正治：加大剂量，继续服用误治：医者误认邪实，投以泻下误治：医者误认邪实，投以泻下-里阳更伤，里阳更伤， 关门不固关门不固-利不止利不止治当：涩滑固脱治当：涩滑固脱-赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮汤（续后）（续后）误治：温中散寒误治：温中散寒-投以理中汤投以理中汤药后：利益甚药后：利益甚辨证：理中者，理中焦，此利在下焦辨证：理中者，理中焦，此利在下焦-理中汤为理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。治法：收涩固脱治法：收涩固脱方药：赤石脂禹余粮汤方药：赤石脂禹余粮汤若服后仍不止：水湿偏渗大肠若服后仍不止：水湿偏渗大肠治法：利小便实大便治法：利小便实大便-五苓散化裁五苓散化裁（续前）（续前）
