1、颈脊髓损伤截瘫平面的评估优选颈脊髓损伤截瘫平面的优选颈脊髓损伤截瘫平面的评估评估 脊脊 柱柱 椎椎 骨骨上平枕骨大孔与延髓相上平枕骨大孔与延髓相连连, ,下端成人平第下端成人平第1 1腰椎腰椎下缘，新生儿平第下缘，新生儿平第3 3腰腰椎下缘椎下缘 前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形, 长长4045cm 两个膨大两个膨大 一个圆锥一个圆锥 六条沟裂六条沟裂 两组神经根两组神经根 31个节段个节段白白 质质由运动和感觉神经元组成受到损伤后：受到损伤后： 6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开场坏死，出血涉及白质，白质轴突退变 24小时伤段脊髓大局部坏死 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T
2、9T12 -2T5T8 -1C5T4 同序数同序数-0C14与椎骨对应关系与椎骨对应关系脊髓脊髓节段节段脊髓节段与椎骨对应关系脊髓节段与椎骨对应关系尾节根据病理改变可分为三类根据病理改变可分为三类病病 因因1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生缓和性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.括约肌
3、功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断 一、病史 准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。 二、神经系统检查 1.感觉检查 2.运动检查 3.反射检查脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断感觉检查感觉检查l双侧各双侧各28个皮节个皮节l每个皮节都有一个关键每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的点，代表特定脊髓节段的感觉功能感觉功能l检查轻触觉和针刺觉，检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失感觉缺失0分，减退分，减退1分，分，正常正常2分分颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肘前外侧肘前外侧T4
4、T4乳头线乳头线L2L2大腿前方中点大腿前方中点S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3股骨内髁股骨内髁S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧S3S3坐骨结节坐骨结节C8C8小指小指T12T12腹股沟韧带腹股沟韧带中点中点L5L5足背第足背第3 3跖趾跖趾关节关节S4S4、5 5肛周肛周感觉检查感觉检查l还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全无，以确定完全/不完全瘫痪不完全瘫痪从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录取骨植骨者备会阴及双髂部,
5、上至肋缘，2每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉T12、L12影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。1完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大局部关键肌 肌力3级以下检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失0分，减退1分，正常2分min，逐渐加至2-4
6、小时，每日2-3次。根据病理改变可分为三类2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤2 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开场，开场10min20 min，逐渐到达30 min60min，2-3次d，气管食道鞘推移过中线。的正确方法，以免加重颈髓损伤)5) 术前禁食六小时、禁饮四小时。制止扭曲或旋转头颈部。脊 髓 损 伤 程 度- 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录运动检查运动检查C5屈肘肱二头肌L2屈髋髂腰肌C6伸腕桡侧腕长、短伸肌L3伸膝股四头肌C7伸肘肱三头肌L4踝背伸胫骨前肌C8中指屈指指深屈肌
7、L5背伸拇趾足母长伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌l还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段骶段S4S5S4S5无任何感觉或运动功能无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大局部关键肌损伤平面以下存在运动功能，大局部关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大局部关键肌损伤平面以下存在运
8、动功能，大局部关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如感感 觉觉 障障 碍碍u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、
9、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉 颈颈 4膈膈 肌肌颈颈 5三角肌（三角肌（C5-6C5-6）屈肘肌）屈肘肌颈颈 6肱二头肌（肱二头肌（C5-7C5-7）肱三头肌（肱三头肌（C7-8C7-8）辅助检查辅助检查 X线：确定骨折部位线：确定骨折部位 CT：发现突入椎管：发现突入椎管的骨块及椎间盘的骨块及椎间盘 MRI：对判断脊髓损：对判断脊髓损伤极有价值，如早期伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及的水肿、出血等以及各种病理变化各种病理变化 急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是
10、治疗的黄金时间 ,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼 伤员双下肢并拢伸直，伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干牵引，使头、颈、躯干一起搬动。制止扭曲或一起搬动。制止扭曲或旋转头颈部。旋转头颈部。 制止一人抬脚、一人抬制止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。头或搂抱、背驮式。 适应症：脊髓震
11、荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压 治疗方法：治疗方法： (甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者) - 1脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 2影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓 3截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者 4 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 术前护理术前护理 1.心理护理心理护理2. 牵引护理牵引护理3.病人术前准备病人术前准备1完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。电解质、血凝、心电图检查等等。 2 颈前路术式气管推移训练：颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮指
12、在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前处，术前3 d5 d开场，开场开场，开场10min20 min，逐渐到达，逐渐到达30 min60min，2-3次次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。术中气管和食管会损伤。 3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30 min，逐渐加至，逐渐加至2-4小时，每日小时，每日2-3次。次。4) 备血、备血、5) 术
13、前禁食六小时、禁饮四小时。术前禁食六小时、禁饮四小时。6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。包等装置。 3、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反响逐渐消退，疼痛减轻，小时后，咽部水肿反响逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，那么患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，那么有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。 3、饮食护理、饮食护理 颈前路术后颈前路术后24-48小时内以流质饮食小时
14、内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。二并发症的预防及护理二并发症的预防及护理 1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急
15、性脊髓损伤处理。严重者可引起及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。瘫痪加重及四肢瘫。 2.术后颈部血肿：术后术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急迫口开放减压血肿去除，以吸困难，于床边行紧急迫口开放减压血肿去除，以免呼吸骤停。免呼吸骤停。 3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗疗,13个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警觉尤其是术后提高警觉尤其
16、是术后24小时内小时内4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染最严重、预防呼吸衰竭与呼吸道感染最严重1定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。患者深呼吸，鼓励多饮水。2每日每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。次雾化吸入，以利于排痰。3注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。4注意病人口腔清洁注意病人口腔清洁，制止吸烟，制止吸烟。5对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，定时消毒内套管。定时消毒内套管。5、伤口感染、伤口感染术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。
