1、第三章第三章 机械性损伤机械性损伤 第一节 概述 一、损伤的概念（一）按致伤物的性状分类1、钝器伤钝器伤 徒手伤咬伤咬伤、棍棒伤、砖石伤、挤压伤、高坠伤等。2、锐器伤锐器伤 切创 砍创 刺创 、剪创 。3、火器创火器创 枪弹创 散弹创 爆炸伤。 （二）（二） 特殊类型损伤特殊类型损伤 1、交通损伤交通损伤 汽车交通损伤 铁路交通损伤 航空交通损伤船舶交通损伤。2、坠落伤坠落伤。3、颅脑损伤颅脑损伤。 （三）按照损伤性质（三）按照损伤性质 1、自杀伤自杀伤 受伤者自己采用机械性暴力加害自身引起的损伤。2、他杀伤他杀伤 受伤者被他人采用机械性暴力加害引起的损伤。3、意外或灾害伤意外或灾害伤 自然界
2、灾害或非故意的人为暴力引起的损伤。 二、形成机制 （一）影响机械力作用的物理学因素致伤物运动所产生的动能和形成损伤的大小，决定于致伤物的质量和运动速度。1、力F=ma； 2、Ek=1/2mv2；3、势能Ep=mgh；4、压强P=F/S；5、动量P=m2v2-m1v1=Ft；6、力的矢量分解；7、流体动力学；8、剪切力；9、旋转力；10、力的传导； （二）人体组织器官的结构特征和反应性要素：强度、弹性、韧性1、皮肤 2、脂肪 3、肌肉 4、肌腱、 5、骨骼；6、肺脏； 7、肝脏、肾脏；8、血管 9、心脏；10、脑三、检查与记录三、检查与记录 （一）全面检查记录 （二）记录合并症 一过性功能障碍
3、（三）真实记录 （四）准确记录 （五）记录致伤物的附属物和残留物 （六）尸体检验全面 （七）客观记录第二节机械性损伤的基本形态第二节机械性损伤的基本形态 一、以形态改变为主的损伤（一）擦伤 abrasion 概念：形成机理：压、擦、撞 形态特征：愈合过程：1天：充血水肿、渗出、结痂；3天：痂周围开始剥离；57天：痂脱落。 常见分类：1、抓痕：scratchesfinger nail abrasion； 2、擦痕：grazes/brush abrasion; 3、撞痕：impact or crushing abrasion 4、压擦痕：fiction or pressure abrasion（二
4、） 挫伤 contusion/bruise（皮下出血） 概念： 形成机理：撕拉、血流撞击血管 形态特征：体表及皮下软组织： 内脏：心肺脑肝脾肾胃肠 愈合过程：1天：红肿、发紫；3天：发青，周边发黄；57天：发黄、发绿；12天：黄色、消失。 （三）创（三）创 wound 概念： 形成机理：超过弹性限度 形态特生：创口、创缘、创壁、创角、创腔、创底、组织间桥tissue bridge。 （四）骨折（四）骨折 fracture 概念：完整性 、连续性 形成机理： 形态特征：线性、凹陷、穿孔、粉碎，青枝、压缩、旋转、病理（五）内脏破裂（五）内脏破裂 rupture of viscera （六）肢体断离
5、（六）肢体断离 amputation二、以功能改变为主的损伤二、以功能改变为主的损伤 （一）神经源性休克（一）神经源性休克 neurogenic shock 触发区trigger regions：太阳神经丛、喉返神经分布区、颈动脉窦、外阴部、肛门直肠。 （二）振荡伤（二）振荡伤 concussive injury 好发部位：脑、脊髓、心脏、肺脏、颈部。 第三节第三节 机械性损伤的类型机械性损伤的类型 一、钝器伤一、钝器伤 blunt instrument injury 概念：无锋利的 边缘刃角尖 （一）（一） 徒手伤徒手伤 bare-hand injury 1、手： 2、足： 3、其它部位：
6、（二）（二） 咬伤咬伤 bite wound 1、形态特征：咬合弧、牙齿印 2、好发部位：柔软部位、突出部位：手指、鼻子、乳头、耳朵、舌头、嘴唇等。 （三）棍棒伤（三）棍棒伤 stick injury 1、棍棒种类、棍棒种类：坚硬、柔软；方形、圆形、扁形、不规则形；木质、金属、塑料。 2、损伤形态、损伤形态：挫伤：条形、中央苍白、周边挫伤带（竹打中空）；挫裂伤：条形、中央挫裂伤、有组织间桥、边缘不整、镶边挫伤带、可 有 骨 折 及 内 脏 碎 裂 ； 捅 创 p o k i n g woundblund penetrating injury：钝性小入口、内伤重。 3、形成机理、形成机理：挫伤：
7、周边血管内压力增高；挫裂伤：压碎。 （四）（四） 砖石伤砖石伤 brick-stone injury 1 1、砖、砖石种类石种类： 2、损伤形态、损伤形态：不规则、能反映砖石的表面特征、创内可见脱落的异物。 （五）挤压伤（五）挤压伤 crash injury 1、致伤物特点、致伤物特点：质量大、速度低 2、损伤特点、损伤特点：擦伤、挫伤、挫裂伤、骨折、内脏碎裂等，体表两侧受力；挤压综合征crush syndrom：挤压后出现肺功能、肾功能、肝功能等多脏器功能障碍及衰竭，亦常见于虐待等广泛软组织损伤。 二、锐器伤二、锐器伤 sharp sharp instrument injuryinstrum
8、ent injury 1、锐器特征、锐器特征：有锋利的：边缘刃角尖。 2、锐器种类、锐器种类：切器、砍器、刺器、剪器；砍切、刺剪； 3、损伤特征、损伤特征：创口哆开、创角锐利、创壁平滑、创底深、创缘光滑、无组织剑桥。 （一）切创（一）切创 incrised wound 1、概念：、概念：沿着刃的长轴、推拉 2、常见切器：、常见切器： 3、特点、特点：创角尖锐，常伴拖刀痕，试切拖刀痕，试切创，试死创创，试死创 4、案件性质、案件性质：常见于自杀， 5、部位、部位：腕部、腹股沟、颈部、肘部、踝部。 （二）砍创（二）砍创 chop wound 1、概念、概念：挥动、砍击 2、常见砍器、常见砍器： 3
9、、特点、特点：创角垂直、创缘挫伤、创腔深达骨质并破坏骨骼 4、案件性质、案件性质：常见于他杀， 5、部位、部位：头面部、四肢、胸背；手臂可见抵抗伤抵抗伤。 （三）刺创（三）刺创 stab wound 1、概念：、概念：沿纵轴刺入 2、常见刺器：、常见刺器：无刃、单刃刺器、双刃刺器、多刃刺器 3、特点、特点：创口小、创道深、内伤重；盲管刺创、贯通刺创 4、案件性质、案件性质：自杀：前侧心肺腹；他杀：各部位均可 （四）剪创（四）剪创 scissoring wound 1、概念、概念 2、常见剪器、常见剪器： 3、特点、特点：对称的两个创口、外角钝内角锐利、创道深； 4、分类、分类：剪刺创：错位、对
10、称；剪切创：S形、皮瓣、剪断； 5、案件性质、案件性质：自杀多位于体表血管走行部位，生命重要脏器部位； 三、火器伤三、火器伤 firearm injuryfirearm injury 概念：概念： （一）枪弹创（一）枪弹创 bullet wound （独弹创）（独弹创） 1、概念、概念： 2、基本形态、基本形态：射入口 entrance of bullet、射创管 canal of bullet、射出口 exit of bullet； 3、常见类型： 盲管枪弹创 blind tract gunshot wound、沟状枪弹创、反弹枪弹创 ricochet gunshot wound 、回旋枪弹
11、创 circumferential gunshot wound、典型枪弹创（贯通枪弹创）。 4、射入口特征： 远射：中央缺损、挫伤轮contusion collar、擦拭轮（污垢轮 grease collar）、近射：烟晕、火药颗粒、接触射击：枪口印痕、皮肤爆裂、炭氧血红蛋白环、烧伤； 5、射创管：、射创管：穿透损伤、振荡伤、投射物损伤； 6、射出口、射出口：无中央缺损、皮肤爆裂； 7、板状骨枪弹创、板状骨枪弹创：锁孔样骨折：射入口小、射出口大； 8、枪弹创的鉴定、枪弹创的鉴定：枪弹创的确定、射击距离、射击方向、死亡方式； 9、枪弹鉴定：、枪弹鉴定：寻找弹壳、弹头，验枪，比对：指纹、射击痕迹；
12、 （三）爆炸伤（三）爆炸伤 explosion injuries 1、常见爆炸物、常见爆炸物： 2、损伤机理、损伤机理：冲击波blast wave、高温、投射物； 3、损伤类型、损伤类型：炸碎伤、抛射物损伤、冲击波损伤、烧灼伤、其它损伤。 第四节第四节 特殊类型的损伤特殊类型的损伤 一、交通损伤一、交通损伤 Transportation injury（一）道路交通损伤 1、行人损伤：、行人损伤：撞击伤 impact injury：保险杠损伤bumper injury；摔跌伤injury sustained by falling：碾压伤injury due torun-over by a car
13、：拖擦伤injury sustained by dragging 。 2、车内人员损伤：、车内人员损伤：碰撞伤、挤压伤、保险带损伤、挥鞭样损伤whiplash injury。 二二 坠落伤坠落伤 injury due to injury due to fall from heightfall from height 1、致伤机理：、致伤机理：高度、落地体位、地面性质；巨大钝性暴力 2、坠落伤的特征、坠落伤的特征： 体表体表：损伤轻，多为表皮剥脱、挫伤，集中于身体某一侧，为直接暴力作用； 体内体内：损伤重，多发内脏器官损伤，多为间接暴力作用； 骨骼骨骼：直接骨折，间接骨折，推断暴力的方向基本一致
14、，为一次性暴力形成。 3、坠落伤的法医学鉴定、坠落伤的法医学鉴定： 主要是死亡方式的鉴定：起跳点和落地点详细勘验，分析尸体的伤情，分析坠落时死者的意识状态，鉴别与其它死因易混淆的损伤或尸体现象。 三、颅脑损伤三、颅脑损伤 损伤类型：头皮损伤、颅骨骨折、硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、脑挫伤、脑挫裂伤、脑内出血、脑血管破裂等； （一）头皮损伤 1、擦伤 表皮擦伤、头发损伤； 2、挫伤 头皮内出血、头皮下出血、帽状腱膜下血肿、骨膜下出血； 3、裂伤 锐器裂创、钝器挫裂创； 4、头皮撕脱 （二）颅骨骨折 1、线性骨折 fissured fracture 骨折线走向为钝器纵轴的
15、方向；推断打击次数和打击次序，后次骨折线被前次骨折线截断； 2、凹陷性骨折 depressed fracture 舟状骨折、同心圆骨折、梯状骨折、三角骨折 3、孔状骨折penetrated fracture 枪弹：锁孔状骨折，推断射击方向； 4、粉碎性骨折 comminuted fracture 5、崩裂性骨折 bursting fracture (三)颅底损伤 1、颅底骨折 fracture of base of skull 与外力方向一致 2、颅盖骨与颅底骨联合骨折 combined fracture of calvarium and base of skull 3、对冲性颅底骨折 con
16、tre coup fracture of base of skull (四) 颅内出血1、外伤性硬膜外出血 traumatic extradural hemorrhage 2、外伤性硬膜下出血 traumatic subdural hemorrhage 有对冲性 3 、 外 伤 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 t r a u m a t i c subarachnoid hemorrhage 有对冲性 注意与自发性蛛网膜下腔出血相鉴别。 4、外伤性脑出血 traumatic cerebral hemorrhage （五）脑组织损伤 1、弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury
17、 (弥漫性白质损伤) 2、脑挫伤 cerebral contusion： 冲击伤 coup injury、对冲伤 contrecoup injury、中间性脑挫伤 intermediate coup or inner brain injury 3、脑挫裂伤 laceration of brain 大体所见： 组织学所见： 预后： 后遗症： 4、脑震荡 cerebral concussion 短暂昏迷、记忆力障碍；诊断依据：头部明确外伤史，一过性意识障碍，排除器质性病变，存在逆行性或顺行性遗忘。 第五节 机械性损伤的法医学鉴定 一、死亡原因的鉴定 （一）外伤原发性死因 1、出血：出血总量达30%
18、（2000-3000ml）可致死，颅内出血100-150ml，心包出血200-250ml，脑干微量出血 2、原发性休克 外周传入神经受到强烈的机械性刺激，引起急性外伤性神经源性心血管衰竭。创伤性休克，疼痛性休克 3、重要生命器官功能和结构破坏 心、肺、脑、肾、肝等。 （二）外伤后继发性死因 1、感染 2、继发性休克 失血性休克、休克肺、积压综合征、脑水肿、脑疝。 3、栓塞 脂肪栓塞、空气栓塞、血栓栓塞 4、窒息 吸入性窒息（血液、呕吐物）、喉头水肿、气管内出血、张力性气胸 5、合并症 损伤性动脉瘤、继发脑积水、瘢痕、 二、生前伤死后伤的鉴定 生前伤 antemortem injury；生活反应
19、 vital reaction；死后伤 postmortem injury； （一）诊断生前伤的指征 1、肉眼可见的生活反应：出血；创口哆开；红肿；异物栓塞；痂皮形成；炎症反应； 2、生前伤的组织学改变：淋巴窦扩张内有红细胞、血栓形成、各种栓塞现象、炎症细胞反应、愈合的组织学改变。 3、濒死伤：生活反应不明显 （二）诊断生前伤的新技术 1、纤维蛋白：伤后3-5分钟出现 2、炎症介质：组织胺、5-羟色氨升高 3、纤维连接蛋白： 4、白蛋白： 5、其它：白三烯、血栓素、白细胞介素、各种酶、核糖核酸等。 三、损伤时间的推断 1、 生活反应 擦伤2小时 3-5小时1-2天3-7天7-12天低凹、湿润痂
20、变平边缘脱落完全脱落 挫伤1天3-6天6-9天12天红肿、紫红周边黄色绿色黄色创 1天2天4-5天7天12天创缘红肿化脓上皮覆盖开始脱落完全脱落2、组织学方法 2h4h10h16h24h36h48h72h5天12天血管内白细胞组织内白细胞白细胞明显巨噬细胞白细胞高峰表皮生长白细胞高峰肉芽 胶原异物巨细胞肉芽纤维化3、组织中酶活性的变化1h2h4h8h三磷酸腺苷酶非特异酯酶氨基肽酶酸性磷酸酶碱性磷酸酶 4、免疫组织化学方法 5、炎症介质 出现高峰下降组织胺5分20-30分60分5-羟色氨5-10分40-120分激肽酶立即30分四、致伤物的推断 提供线索、提供证据。 （一）根据损伤的形态推断 首先
21、应区分钝器伤、锐器伤和火器创，应仔细观察各个损伤的部位、大小、排列、数目以及形态特征、创面和创内的异物，是从损伤形态推断致伤物的基础。 （二）根据组织中残留物推断致伤物 受伤组织中往往可残留物致伤物及其碎片或附着物，比如刀刃碎片、弹头、砖头和木头碎屑、玻璃渣、油漆碎片、泥土等，通过相应的物证检验或其他实验室的检验，可为推断致伤物提供重要价值。 （三）根据致伤物上附着物和痕迹认定致伤物 致伤物上不同程度的附着有受伤者组织岁碎屑、血痕、毛发、衣服纤维，以及犯罪嫌疑人的指纹痕迹。在现场勘查时不要用手直接触摸凶器， （四）根据衣服上的痕迹推断 衣服上有时可留下致伤物的痕迹。比如近距离枪弹伤，可在衣服上
22、发现烧灼、火药附着及撕裂的痕迹。 五、死亡方式的判断 死亡方式（manner or modle of death）分类他杀homicide、自杀suicide、意外accident （一）自杀死 death from suicide 特点：1、致命伤通常只有一个，而且是分布在死者手所能及的部位：颈部、腕部、腹股沟、胸前；2、在主要创口上下缘可以发现试探切创；3、死者手及手臂无抵抗伤；4、损伤集中；5、损伤平行；6、枪弹创为近距离射击。 （二）他杀死death from homicide 特点：1、现场一有搏斗痕迹、零乱；2、各种现象如尸体位置、姿势、损伤部位、数目、血痕分布等那难以一用自杀解释。 （三）意外死 death from accident 1、自然灾害 2、日常生活、工作、生产中的意外事故，交通事故。
