1、糖尿病防治新理念糖尿病防治新理念惊人的数字惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA笑不出来的感觉笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！（n=3,513）FPG新诊断DM已诊断DMO
2、GTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 奥地利238例住院患者研究翁建平.中华医学杂志. 2006 12:815-818. 广东省十所大学附属医院住院患者（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）OGTT结果（n=433）血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处糖尿病并发症糖尿病并发症临床研究临床研究 (风险下降风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变视网膜病变63%63 vs 33%69%17-2
3、1%糖尿病肾病糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变神经病变60%32 vs 14%大血管病变大血管病变41%16%HbA1c变化变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅, 刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996; 276:1409早期干预，终身受益代谢记忆效应metabolic memorymetabolic imprinting明确目标明确目标糖尿病治疗达标的概念糖代谢相关指标糖代谢相关指标血糖血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白2 . 并
4、发症相关指标并发症相关指标急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症3. 合并症相关指标合并症相关指标 1）六高）六高 2）肝胆）肝胆 3）感染）感染瞄准瞄准点点拉直拉直线线摆平摆平面面正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. FPG (mmol/L
5、)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常11.1A唐伟, 孙敏, 刘超. 糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2 贾悦，孙敏，刘超. 强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响. 中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340 徐瑜，刘超. 饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006 ,2 6 : S7 0-S 72唐伟，蒋琳，刘超. 糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药. 2003；29(12)：149
6、-152C袁庆新, 袁翠萍, 刘超, 等. 糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超. 糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35 正确开动糖尿病治疗的五驾马车正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育三张处方三张处方饮食处方饮食处方运动处方运动处方药物处方药物处方密切关注糖尿病治疗的三个火箭密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植器官移植/细胞治疗细胞治疗 基因治疗基因治疗 胰岛再生治疗胰岛再生治疗2424 往事不堪回首? HbA1C 达标比血脂、血压的控制更难达标比血
7、脂、血压的控制更难 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.01020304050607080患者达标率患者达标率 (%) HbA1C 6.5%总胆固醇总胆固醇 175 mg/dL甘油三酯甘油三酯 150 mg/dL收缩压收缩压 130 mmHg舒张压舒张压7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C7.0%45.3%17.5%37.2%瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年年江苏省人民医院糖尿病患者江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况代谢控制达标状况%Da-Yi Hu. Eu
8、ropean Heart Journal (2006) 27, 25732579.血糖控制不理想患者束手无策？束手无策？3030Declaration of HelsinkiIt is the duty of the physicians to promote and safeguard the health of the peopleThe physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：
9、1174.冷静思考高血糖治疗失败的原因糖尿病胰岛细胞功能进行性衰退患者自我管理不足药物治标不治本医生治疗理念落后武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.OAD + 基础胰岛素基础胰岛素OAD + 每日多次胰岛素每日多次胰岛素注射治疗注射治疗DietOAD 单药治疗单药治疗OAD 联合治疗联合治疗OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c (%)10积极的积极的血糖控制血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes
10、 care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.诊断诊断2型糖尿病型糖尿病生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍HbA1c7%+磺脲类或磺脲类或+噻唑烷二酮类或噻唑烷二酮类或+基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类+基基础胰岛素础胰岛素二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类+磺脲类或二甲双胍磺脲类或二甲双胍+噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类+基础胰岛素基础胰岛素强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素强化胰岛素
11、+二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%治疗目标治疗目标: HbA1c尽可能接近尽可能接近6.1%，当，当HbA1c7%时需开始治疗或调整治疗方案。时需开始治疗或调整治疗方案。当当HbA1c8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治疗的新共识
12、型糖尿病中高血糖治疗的新共识Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.T2DMT2DM患者降糖治疗的原则和准则患者降糖治疗的原则和准则目标是达到和维持正常的血糖水平以生活方式干预和二甲双胍作为新诊患者首选的治疗方案当不能达到和维持目标血糖时，应尽快的加用药物或改变治疗方案当上述治疗仍不能达到目标血糖时，应尽早加人胰岛素治疗武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，
13、中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.T2DMT2DM治疗过程中选择不同的干预治疗过程中选择不同的干预措施措施当血糖水平较高时(如HbAlc8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1
14、200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内
15、科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖
16、是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第二步第二步第三步第三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Dia
17、mant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ
18、, 2006,333:1200-1204.干预干预12345干预之后的年数干预之后的年数体重体重变化变化(kg)(kg)50-5101520Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission极低热能膳食极低热能膳食 膳食调节膳食调节 + + 行为治疗行为治疗 极低热能膳食极低热能膳食 + + 行为治疗行为治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al.
19、 BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nat
20、han DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Holstein and Stumvoll, Diabetol
21、ogia 2005Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis WithRisk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus Metformin Use in Type 2 Diabetes MellitusShelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et alShelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et alArch Int Med
22、2003; 163: 2594-2602“无证据证明二甲双胍与提高乳无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关酸酸中毒的风险相关”Review：Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis withMetformin use in type 2 diabetes mellitusS Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E SalpeterCochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风
23、险相关”Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.
24、45 -2.02, -0.88 -4.0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14亚组，平均值亚组，平均值超重患者体重变化（体重变化（kgkg）随机化后时间（年）随机化后时间（年） -505100246810氯磺丙脲氯磺丙脲常规常规格列本脲格列本脲胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. La
25、ncet. Lancet 1998;352:854-865. 血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (HbA1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. Green BD, Irwin N, Duffy NA. Eur J Pharm
26、acol,2006; 547:192199UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值年数 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年） 终点事件患
27、者百分比强化治疗(I)二甲双胍(M)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. a 血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例 a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治疗二甲双胍治疗n = 887胰岛素和胰岛素和/或磺脲类治疗或磺脲类治疗n =1110Kaplan - Meier 分析, p = 0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血运重建 20% 22% 单个终点 二甲双胍 其他Kao et al. Am J Cardio
28、l 2004; 93: 1347-50.-38-38-6-63030-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 01010202030304040二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（非致死性心梗和卒中风险变化率（% %）P=0.03P=0.03P=0.65P=0.65P0.0001P0.0001Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.N=1181例Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):196
29、3-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Percentage of B cell apoptosis induced by tolbutamide from Wistar ratsEfanova I, Zaitsev SV Zhivotovsky, et al J Bio Chem, 1998,273(50):33501-33507Maedler K, Carr RD, Bosco D. J Clin Endocrinol Metab,2005;90:501-506 Glibenclamide i
30、nduces -cell apoptosis in human isletsP.05 vs MET and SU.Annual Loss (%/yr)-6-4-20RSGSUMET2.03.16.1Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-2443.Based on mean values from a repeated measures model with log-transformed data beginning at 6 months.* As estimated by Homeostasis Model Assessment (HOMA-
31、B).Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidso
32、n MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2
33、006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Together, we can make a differenceNathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes c
34、are, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.显著显著的降糖的降糖效果效果二甲双胍二甲双胍 改善胰岛素敏感性 减少肝糖输出 减少CVD危险性 降低大血管病变和临床终点事件胰岛素胰岛素外源性胰岛素武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.改善血改善血糖控制糖控制二甲双胍二甲双胍 改善胰岛素敏感改善胰岛素敏感性性 减少肝糖输出减少肝糖输出 减少减少CVD危险性危险性 降低大血管病变降低大血管病变和临床终点事件
35、和临床终点事件磺脲类磺脲类增加胰岛素分泌改善血改善血糖控制糖控制减少减少CVDCVD危险性危险性二甲双胍二甲双胍 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 减少肝糖输出减少肝糖输出 减少减少CVD危险性危险性 降低大血管病变和降低大血管病变和临床终点事件临床终点事件格列酮类格列酮类 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 增加骨骼肌葡萄糖增加骨骼肌葡萄糖糖利用糖利用 改善大血管病变危改善大血管病变危险因素险因素 保护保护 细胞细胞1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010全球医生支持率全球医生支持率临床首次临床首次使用使用1957DPP研究研究2002格华止格华止在美国批准上市在美
36、国批准上市1995UKPDS研究研究1998 2007ADA指南推荐指南推荐2005 Cochrane综述推荐综述推荐 2006ADA/EASD共识推荐共识推荐 2005IDF指南推荐指南推荐诊断诊断2型糖尿病型糖尿病生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍HbA1c7%+磺脲类或磺脲类或+噻唑烷二酮类或噻唑烷二酮类或+基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类+基基础胰岛素础胰岛素二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类+磺脲类或二甲双胍磺脲类或二甲双胍+噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类+基础胰岛素基础胰岛素强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素
37、强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%治疗目标治疗目标: HbA1c尽可能接近尽可能接近6.1%，当，当HbA1c7%时需开始治疗或调整治疗方案。时需开始治疗或调整治疗方案。当当HbA1c8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治
38、疗的新共识型糖尿病中高血糖治疗的新共识Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.新诊断糖尿病开始即启动新诊断糖尿病开始即启动胰岛素治疗的指证胰岛素治疗的指证空腹血糖水平大于13.9mmol/L随即血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状这些患者可能是这些患者可能是1型糖尿病，或是伴胰岛素严重缺乏的型糖尿病，或是伴胰岛素严重缺乏的T2DM 应及早使用胰岛素，使血糖尽快降到目标血糖应及早使用胰岛素，使血糖尽快降到目标血糖待症状消除后，可加用口服降糖药物，情况较好时可停用胰岛素待症状消除后，可加用口服降糖药物，情况较好时可停用胰岛素武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174. 让我们的患者安然入梦让我们的患者安然入梦糖尿病防治新理念糖尿病防治新理念
