1、ICU病例讨论病例资料患者胡某，住院号：2017021267，女，61岁，2017年11月1日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体温36.5，脉搏65次/分，呼吸21次/分，血压164/97mmHg，昏迷，GCS评分6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径约4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力减低，生理反射消失，未引出病理征。辅助
2、检查：急诊头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤，颅内少量出血。上腹部CT未见明显外伤性改变。病例资料诊断：II级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫性轴索损伤，头皮血肿。2017-11-1-22：56患者复查头颅CT提示颅内出血增加，行急诊开颅手术.2017-11-2-04：00患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约4mm，对光反射减弱，四肢未见明显畸形及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。修正诊断：III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血。2017-11-8患者血糖高至26m
3、mol/L,动脉血气示高钠,高钾,停用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。病例资料2017-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。2017-11-15患者深昏迷，GCS评分5分，呼吸急促，经皮血氧饱和度80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2mm，对光反射减弱，头部骨窗压力不高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，转入ICU继续治疗。目前诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭 3.高钾高钠血症 4.休克原因待查：低血容
4、量性？感染性？病例资料2017-11-16患者深昏迷，GCS评分5分，持续有创呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度95%以下，血压偏低依赖升压药物维持。2017-11-17-13:45患者深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,持续有创呼吸机辅助呼吸,血压大剂量升压药物仍难以维持,无自主呼吸，心跳骤停，经抢救半小时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床边心电图示：全心停搏。抢救无效，遂宣布临床死亡。死亡出院。病例资料死亡原因1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑室系统积血漫性轴索损伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸肺部感染并双侧胸腔
5、积液腔积液 3.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 4.代谢性酸中毒，乳酸性代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒酸中毒 死亡诊断：死亡诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积血血 2.肺挫伤肺挫伤 3.肺部感染并双侧胸腔积液肺部感染并双侧胸腔积液 4.急性肾急性肾衰竭衰竭 5.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 5.高钾高钠血症高钾高钠血症 6.高血糖，高血糖，高渗状态高渗状态 7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白低蛋白血症血症 9.贫血贫血相关解剖知识大脑皮层分为额叶
6、、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是视觉刺激的主要中心，因此被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。相关解剖知识相关解剖知识GCS评分GCS评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医学上评估病人昏
7、迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。GCS评分量表睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼回答正确5遵命运动6呼唤睁眼回答错误4定位运动5刺痛睁眼含混不清肢体回缩4无反应唯有声叹肢体屈曲无反应肢体过伸2无反应GCS评分轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。按GCS评分将脑损伤分轻、中、重度。13-15分为轻度脑损伤，8-12为中度脑损伤，3-7分为中度脑损伤。但GCS评分不能用于5岁以下儿童，且易受失语、四肢瘫痪、保留人工气道等因素影响。护理问题1、意识障碍2、清
8、理呼吸道无效3、组织灌注不足4、有皮肤完整性受损的危险5、营养低于机体需要6、感染7、其他并发症：误吸护理措施-意识障碍1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。 护理措施-清理呼吸道无效1、及时吸痰，根据患者痰液性质选择合适的
9、湿化方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。2、定时翻身扣背，常规床头抬高3045度。3、必要时请医生协助行纤维支气管镜吸痰。4、新风系统、新风系统24小时开启、吸顶式空气消毒小时开启、吸顶式空气消毒机每天定时消毒机每天定时消毒2次，定时开窗通风与外界交次，定时开窗通风与外界交换空气，保证病室内空气质量。换空气，保证病室内空气质量。5、限制探视与陪住，减少病室内流动人员，、限制探视与陪住，减少病室内流动人员，谢绝上呼吸道感染的人员进入。谢绝上呼吸道感染的人员进入。组织灌注不足1、及早建立有效的静脉通道，开放两条或以上的静脉通道。一般选用粗而直的大血管留置套管针，必要时留置中心静脉导管以保障扩容治疗和各类
10、药物的及时使用。2、严密监测患者生命体征，特别是注意心率、血压、体温、尿量的变化，及时反馈给医生，快速准确的执行医嘱。3、严格控制补液速度，一般原则是先快后慢，但还需注意个体差异。总之补液的同时必需根据各项检测指标随时调整输液速度及评估补液效果，并注意患者有无肺水肿及心衰的临床表现。4、在使用血管活性药物的过程中，注意双泵输注，减少血管活性药物的停泵时间。5、严密观察用药后的各种不良反应，如发现套管针周围皮肤有红肿热痛等炎性反应，应及时拔除，并予25%50%的硫酸镁湿敷。如是血管活性药物外渗，可立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水1015ml充分清润注射，扩张血管，解除周围血管痉挛，改善微循环。并
11、用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml+酚妥拉明40mg）湿敷或者25%硫酸镁湿敷，减轻局部组织化学反应，减轻疼痛，防止发生局部组织坏死，或者予喜疗妥软膏涂抹针眼周围处皮肤。1、及时清理患者分泌物，保持受压皮肤干净清洁，避免分泌物刺激皮肤。2、定时为患者翻身，睡气垫床，骨突窿处垫软枕，减少局部皮肤受压。3、根据压疮危险因素评估单要求对患者进行准确评估，每班观察患者皮肤情况，发现异常，尽早处理，必要时予减压贴保护受压皮肤。4、加强营养支持。开始应用肠内营养液持续从胃管输注，后因经济上原因改为奶粉鼻饲。护理措施-有皮肤完整性受损的危险护理措施-营养低于机体需要1、充分评估患者营养状况及经济状况。2、准
12、确记录患者出入量，发现异常及时报告医生。3、严格按照医嘱给予胃肠营养。予肠内营养500ml+丙胺酰谷胺酰100ml鼻饲，后来予奶粉125g注胃每日四次，以及静脉给予氨基酸+脂肪乳补充营养。护理措施-感染1、所有操作严格执行无菌原则。2、严格按照医院三管监测管理规范管理气管、尿管及中心静脉导管。3、注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。4、严密监测患者生命体征，按医嘱要求留取痰培养及血培养标本。护理措施-误吸1、常规床头抬高30-45度，防止返流误吸。2、胃肠营养前评估胃潴留情况，每班抽吸胃内容物，如潴留量2
13、00ml，可维持原速度输注，如潴留量200ml，应暂停输注或降低输注速度。根据情况选择合适的速度。3、肠内营养输注时要遵循又少到多，有低浓度到高浓度的原则，鼻饲结束后保持半卧位30-60分钟，禁止翻身扣背，防止返流。4、在执行易引起患者呛咳的操作时暂停胃肠营养（如纤维支气管镜吸痰）。我科优势环境管理n空气净化的病室空气净化的病室n普通病房时应安置在单人房间普通病房时应安置在单人房间n并每日用消毒液擦拭地面并每日用消毒液擦拭地面2 2次次n定时开窗通风与外界交换空气定时开窗通风与外界交换空气n限制探视与陪住，减少病室内流动人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员n进入病室应戴好口罩、帽子进入病室应
14、戴好口罩、帽子n谢绝上呼吸道感染的人员进入谢绝上呼吸道感染的人员进入n注意保持病室温度在注意保持病室温度在25250 0C C，湿度在，湿度在555565%65%我科优势关于人工气道的管理n齐全的气道护理设备：n负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。n各种型号的呼吸机、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。n吸痰管人工气道压力监测设备：气囊压力表我科优势气管切开气囊管理n气囊压力要求气管的毛细血管压力在气管的毛细血管压力在202030mmHg30mmHg达达22mmHg22mmHg时对气管血流具有损伤作用时对气管血流具有损伤作用在在37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血
15、流n气囊的压力不可超过2030mmHgn气囊压力测量n指触法、压力表测量法指触法、压力表测量法n推荐用压力表测量气囊压力我科优势-吸引过程中监护n生命体征（持续心电监护设备）n 痰液量、性质（动态观察）n患者氧合的耐受程度（随时血气分析）n患者的主观感受我科优势痰液性质观察n度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留n度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净n度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净我科优势气道湿化在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成
16、极细在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能根据痰液性质选择合适的湿化方式我科优势气道湿化判断气道湿化的标准：n湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅n湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音n湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重我科优势口腔护理n正确的口
17、腔护理可以避免或延迟VAP的发生n每6-8小时口腔护理一次（推荐）n口腔冲洗n口腔擦拭我科护理优势防止意外脱管妥善固定每班检查导管位置，交班并记录加强床旁监护（医护合作）镇静，保护性约束经过我科多年的发展，我科在危重患者的救治方面虽然有以上优势，但是日常的工作中也还是有一些不足之处，希望领导及各兄弟科室指出，为了达到共同学习的目的，最后提出2个问题，供大家讨论。讨论：1、作为当班护士，发现患者经皮血氧饱和度下降，我们该怎么处理？2、在日常的护理工作中，我们可以采取哪些措施来预防感染？发现患者血氧饱和度下降，我们首先应检查血样饱和度探头，排除探头损坏的情况后应给予氧气吸入，或者根据患者病情调高氧
18、流量，并立即通知医生，遵医嘱行动脉血气分析。根据血气分析结果，必要时予面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助通气，或者气管插管予呼吸机辅助通气。若患者本身有气管插管，应立即检查血氧饱和度探头及人工气道，再排除探头损坏后充分吸痰，然后予呼吸球囊人工送气，并通知医生检查呼吸机相关参数，待患者血氧饱和度恢复后重新连接呼吸机辅助通气。此患者病情复杂，各种管路繁多，长期卧床，压疮发生风险高，存在皮肤感染可能，且有硬膜外引流管、气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管，因此预防感染甚为重要。严格遵循无菌原则及医院三管监测管理规范管理各种管道。领导点评彭芸护士长：1、要注意人工气道气囊压力的变化，防止气管食管瘘的发生。2、
19、要注意吸痰操作轻柔，防止气道损伤。3、在为患者进行营养护理时要监测血糖变化。4、日常工作注意加强人工气道的管理，防止气道堵塞，若发生气道堵塞，及时处理。赵妮护士长：病史汇报的比较全面，但患者出科室时的意识状态，GSC评分为提及。王荣护士长：关于最后讨论的两个问题提出两点，1、测经皮血氧饱和度时注意观察患者体温；2、有气管插管时是否禁忌颈内置管？彭芸护士长：有气管插管时是否禁忌颈内置管的问题，没有定论，在紧急抢救时还是以抢救方便为第一位。领导点评陈芳护士长：年轻护士当班时碰到血氧饱和度突然降低时除了以上各位老师讲的措施外，还应排除一些干扰因素，如指甲油等。蔡主任：平时的工作中，雾化做了，但是我们评价雾化效果没有？我们一定要在雾化后及时为患者拍背，并按压喉头，刺激患者咳嗽，这样才能达到雾化效果。另外经皮需氧饱和度低时还要观察测得的血氧饱和度与疾病是否相符。
