1、中医医案学中医医案学辽宁中医药大学 谷 松第四讲第四讲 宋宋 金金 元元名医医案选评名医医案选评 v钱乙医案钱乙医案v李杲医案李杲医案v张从正医案张从正医案v朱震亨医案朱震亨医案主要内容主要内容钱乙医案钱乙医案v钱乙（公元钱乙（公元1032103211131113年），字仲阳，宋代郓州东平人（今年），字仲阳，宋代郓州东平人（今山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的儿科医生儿科医生。著有著有小儿药证直诀小儿药证直诀传世。传世。v钱乙首次将钱乙首次将儿科疾患儿科疾患用用五脏虚实寒热五脏虚实寒热为纲加以分证归纳，每为纲加以分证归纳，每证分别五脏寒热补泻进
2、行辨证论治，至今仍沿用于临床。证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。v善于治疗小儿善于治疗小儿吐泻惊风吐泻惊风，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所创之方。创之方。v他的病案共有亲手治验儿科各证他的病案共有亲手治验儿科各证1919则，全部载于则，全部载于小儿药证小儿药证直决直决之中。之中。v医案来源：医案来源：小儿药证直决小儿药证直决泻黄散（又名泻脾散）：泻黄散（又名泻脾散）：藿香叶藿香叶 栀子栀子 石膏石膏 甘草甘草 防风防风小儿药证直诀小儿药证直诀泻白散（又名泻肺散）泻白散（又名泻肺散） ：桑白皮桑白皮 地骨皮地骨皮 生甘草生甘草 粳米粳米泻青丸（又名
3、泻肝丸）：泻青丸（又名泻肝丸）：当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风，当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风，竹叶煎汤送服。竹叶煎汤送服。案一案一 潮热惊搐案潮热惊搐案v皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰：四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰：有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：
4、何以治之？搐惊冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，用益黄散、阿胶散，得脾虚证退
5、。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之，用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之，后九日平愈。后九日平愈。 钱钱 乙乙 医医 案案按：按：v本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，
6、而收虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻，清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻，是善于予人以规矩者。是善于予人以规矩者。 钱钱 乙乙 医医 案案案二案二 肺热咳嗽案肺热咳嗽案 v东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药又行温药
7、？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。其脾，然后泻肺，故不虚也。钱钱 乙乙 医医 案案按：按：v此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以
8、犀、珠、龙、麝等珠、龙、麝等凉镇香窜、凉镇香窜、重坠耗真之药，诛伐无辜，反重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，脾脾胃气虚己成为病机的主要矛盾胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益。钱氏先用使君子圆、益黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进，黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。钱钱 乙乙 医医 案案李杲医案李杲医案 v李
9、杲（公元李杲（公元1180125111801251年），字明之，晚号东垣老人，宋年），字明之，晚号东垣老人，宋金真定（金真定（今河北省正定今河北省正定市市）人。李氏是易水张元素的高足，人。李氏是易水张元素的高足，创创“内伤脾胃，百病由生内伤脾胃，百病由生”之说，为之说，为中医脾胃论的创始者中医脾胃论的创始者，对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派补土派开山，开山，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法
10、调理各科疾病。对明清的内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎柔等都是善于补脾的医家。柔等都是善于补脾的医家。v其医案散见于其医案散见于兰室秘藏兰室秘藏及及脾胃论脾胃论二书中。二书中。v医案来源：医案来源：兰室秘藏兰室秘藏案一案一 麻木案麻木案v 李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止
11、。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼，久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小便如常。便如常。李李 杲杲 医医 案案 麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，良久则自已。以此验之，非为风邪，乃气不行。主治之当良久则自已。以此验之，非为
12、风邪，乃气不行。主治之当补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分, ,火火动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿，伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿，通行经脉，调其阴阳则已矣。通行经脉，调其阴阳则已矣。李李 杲杲 医医 案案案一案一 麻木案麻木案v 补气升阳和中汤补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）：
13、生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴胡以上各胡以上各3 3g g，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒），苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒）以上各以上各4.54.5g g，橘皮、当归身、白术以上各，橘皮、当归身、白术以上各6 6g g，白芍药、人，白芍药、人参以上各参以上各9 9g g，佛耳草、炙甘草以上各，佛耳草、炙甘草以上各1212g g，黄芪，黄芪6 6g g。呚咀，。呚咀，每服每服1515g g，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。 李李 杲杲 医医
14、案案案一案一 麻木案麻木案按：按：v麻木为风证，多从肝论治，麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因李氏指出：亦有因脾气虚脾气虚，不，不能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓方中参、芪
15、、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治肝肝风风，又补入因，又补入因气虚气虚而作一种，为完善病机理论做出了贡献。而作一种，为完善病机理论做出了贡献。李李 杲杲 医医 案案案二案二 大头瘟案大头瘟案 v泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头大头伤寒伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍
16、缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之，乃曰：请东垣视之，乃曰：半身以上天之气也，邪热客于心肺之半身以上天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其所为病故。适其所为病故。李李 杲杲 医医 案案v遂用芩连各遂用芩连各1515g g，苦寒泻心肺之火；元参苦寒泻心肺之火；元参6 6g g，连翘、板蓝根、连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各马勃、鼠粘子各3 3g g，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.70.7g g，清痰利隔；甘草
17、清痰利隔；甘草6 6g g以缓之，桔梗以缓之，桔梗0.30.3g g以载之，则诸药浮而不以载之，则诸药浮而不沉；升麻沉；升麻0.70.7g g，升气于右，柴胡升气于右，柴胡0.50.5g g，升气于左。清阳升于，升气于左。清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：“邪之所凑，其气必邪之所凑，其气必虚。虚。”用人参用人参6 6g g以补虚，再佐陈皮以补虚，再佐陈皮6 6g g以利其壅滞之气，名以利其壅滞之气，名普普济消毒饮子济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。时时服
18、之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。李李 杲杲 医医 案案案二案二 大头瘟案大头瘟案 按：按：v大头天行，为感受大头天行，为感受风湿热毒风湿热毒而得，而得，清热解毒清热解毒乃其正治之法，但治乃其正治之法，但治疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤，急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤，故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之
19、发有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之发散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。v东垣善用东垣善用泻火法泻火法为主治疗急性热病，但亦不忘为主治疗急性热病，但亦不忘升阳泻火升阳泻火二者的统二者的统一关系。一关系。 李李 杲杲 医医 案案张从正医案张从正医案v张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元张从正，字子
20、和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元1156115612281228年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。他主张他主张“病由邪生，攻邪已病病由邪生，攻邪已病。”创汗吐下三法赅众法，创汗吐下三法赅众法，包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法张从正之法。皆是效法张从正之法。 v医案来源：医案来源： 儒门事亲儒门事亲 张从正医案张从正医案痹证案痹证案 v案一案一 陈下酒监魏德新，因冬选
21、，犯寒而行，真气原衰，陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，加之坐卧冷湿，饮食失节，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高加之坐卧冷湿，饮食失节，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后原痛，痿厥嗜卧。骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后原痛，痿厥嗜卧。先以先以“玲珑灶玲珑灶”熨蒸数日，次以苦剂上涌吐寒痰三、四升，熨蒸数日，次以苦剂上涌吐寒痰三、四升，次以淡剂，用白术除脾湿，茯苓养肾水，官桂伐风水，寒次以淡剂，用白术除脾湿，茯苓养肾水，官桂伐风水，寒气偏胜，则加姜、附；又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺，气偏胜，则加姜、附；又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺，前后一月，平复如故。前后一月，
22、平复如故。张从正医案张从正医案痹证案痹证案v案二案二 一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。诸医皆以中风偏枯治之，用当归、芍药、乳香、没药、自诸医皆以中风偏枯治之，用当归、芍药、乳香、没药、自然铜之类，反大便涩，风燥生，经岁不已。戴人以舟车丸然铜之类，反大便涩，风燥生，经岁不已。戴人以舟车丸下三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手下三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手足皆举。戴人曰：夫风寒湿三气合而成痹，水痹得塞，而足皆举。戴人曰：夫风寒湿三气合而成痹，水痹得塞，而浮蓄于皮腠之间，久而不去，内舍六腑，用去水之药可也。浮蓄于
23、皮腠之间，久而不去，内舍六腑，用去水之药可也。水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气和则愈矣。和则愈矣。 张从正医案张从正医案痹证案痹证案v 案三案三 常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻五、七次，其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春五、七次，其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春及秋，必十余次方能愈。公之病，不必针灸，与会嗣皆宜涌，及秋，必十余次方能愈。公之病，不必针灸，与会嗣皆宜涌，但腊月非其时也。欲候春时，恐余东适。今姑屏病之大势，但腊月非其时也。欲候春时，恐余东适
24、。今姑屏病之大势，至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论矣。至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论矣。张从正医案张从正医案 按：按：v案一案一 以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明痛处不移，面黑如炭，为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶，用痛处不移，面黑如炭，为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶，用蒸汽法温运血脉；内服苓、术、官挂，助脾土以制寒水蒸汽法温运血脉；内服苓、术、官挂，助脾土以制寒水之势上凌，温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴之势上凌，温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴辅治，以宣散少阴肾经的阳气，阳通则痹解。辅治，以宣散少阴肾经的阳
25、气，阳通则痹解。张从正医案张从正医案v案二案二 以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因风湿合邪，所以天气阴雨增剧，内因风甚燥生，所以大风湿合邪，所以天气阴雨增剧，内因风甚燥生，所以大便反涩。虽然病理变化不同，仍不能离风寒湿三气合而便反涩。虽然病理变化不同，仍不能离风寒湿三气合而为痹的发病机理。因此，使用舟车丸以荡涤留滞经络的为痹的发病机理。因此，使用舟车丸以荡涤留滞经络的风痰，继以淡渗之剂导水化湿出于体外，则风湿无所附，风痰，继以淡渗之剂导水化湿出于体外，则风湿无所附，经脉流畅，气血运行，其痹自除。经脉流畅，气血运行，其痹自除。张从正医案张从正医案
26、v案三案三 以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，沉重、疼胀，已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚，而沉重、疼胀，已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚，而用一系列下法，从春到秋下十余次才见好转，因思至春季阳用一系列下法，从春到秋下十余次才见好转，因思至春季阳气上升时，人体少阳之气与自然气候相适应，气上升时，人体少阳之气与自然气候相适应，“其高者，因其高者，因而越之而越之”，再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气，则营卫周流，再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气，则营卫周流，痹证消失。痹证消失。v由此可以看出，张从正治疗痹证，不论是痛痹、行痹，还是由此可以
27、看出，张从正治疗痹证，不论是痛痹、行痹，还是着痹，都是以着痹，都是以通阳通阳为主，不能离开汗吐下三法以求治则。为主，不能离开汗吐下三法以求治则。 按：按：张从正医案张从正医案朱震亨医案朱震亨医案 v朱震亨（公元朱震亨（公元1281128113581358年），字彦修，人称丹溪翁，元年），字彦修，人称丹溪翁，元代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学派之开山，是派之开山，是滋阴滋阴一派的宗师。一派的宗师。v在治疗方面，丹溪总结金元诸家之大成，在前人的基础上，在治疗方面，丹溪总结金元诸家之大成，在前人的基础上，把临床治疗水平又大大提高了一
28、步。把临床治疗水平又大大提高了一步。v善学善学仲景仲景，组方法则严谨，药味少而精；，组方法则严谨，药味少而精；v继承继承河间河间，继续研究火热病，不仅对河间的辛凉解表、甘，继续研究火热病，不仅对河间的辛凉解表、甘凉清热能运用自如，并且又补入凉清热能运用自如，并且又补入滋阴降火滋阴降火一法；一法；v对于对于东垣东垣的益气升阳，也能灵活掌握，但又慎用升提，比的益气升阳，也能灵活掌握，但又慎用升提，比东垣更全面周到；东垣更全面周到；v对于对于从正从正的三法攻邪，他又创的三法攻邪，他又创“倒仓倒仓”，比从正的瓜蒂、，比从正的瓜蒂、参芦更加稳妥，可以祛邪而不伤胃气。参芦更加稳妥，可以祛邪而不伤胃气。v他
29、在内伤杂病的调理方面，更提出他在内伤杂病的调理方面，更提出人身百病，多出于郁，人身百病，多出于郁，创越鞠丸通治六郁，并以血郁立论，论治噎膈反胃。还指创越鞠丸通治六郁，并以血郁立论，论治噎膈反胃。还指出出理痰郁重在脾胃理痰郁重在脾胃，中阳一运，痰无由生等等。，中阳一运，痰无由生等等。朱震亨医案朱震亨医案v其主要学术观点有其主要学术观点有“相火论相火论”、“阳有余阴不足论阳有余阴不足论”。 v从其医案可以看出，丹溪特别详于诊脉。因此后人说：从其医案可以看出，丹溪特别详于诊脉。因此后人说：“杂病重脉，温病重苔杂病重脉，温病重苔”，“杂病用丹溪杂病用丹溪”，说明他在内，说明他在内科杂病辨证论治方面的贡
30、献是很大的。科杂病辨证论治方面的贡献是很大的。v丹溪丹溪的百余个病案，大都散在于格致余论、局方发的百余个病案，大都散在于格致余论、局方发挥二书中，多被后人辑入古今医案按、名医类案挥二书中，多被后人辑入古今医案按、名医类案等书中。等书中。 朱震亨医案朱震亨医案v 治一老人，饥寒作劳，患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无治一老人，饥寒作劳，患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无汗、妄语时作时止，自服参苏饮子取汗，汗大出而热不退。汗、妄语时作时止，自服参苏饮子取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不
31、可攻击，当大补其虚，俟虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序，加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序，诸证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇诸证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间以肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数清爽，间以肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。尚存。案一案一 虚人外感案虚人外感案朱震亨医案朱震亨医案v朱谓此洪脉，当作火论，年高而误汗，以后必有
32、虚证见。又朱谓此洪脉，当作火论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，至次日，自言病以来不更衣十三日矣，今谷道虚坐与前药，至次日，自言病以来不更衣十三日矣，今谷道虚坐努责，迸痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实努责，迸痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间与肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。与肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。诊其脉仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通，诊其脉仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通，小腹满闷，但仰
33、卧则点滴而出。朱曰：补药末至，于前方倍小腹满闷，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药末至，于前方倍加参芪，两日小便方利。又服补药半月而安。加参芪，两日小便方利。又服补药半月而安。 局方发挥局方发挥 朱震亨医案朱震亨医案v患者为高龄之人，本来气液不足，加之劳作感寒则身体更虚，患者为高龄之人，本来气液不足，加之劳作感寒则身体更虚，寒邪乘虚而入里，出现头痛、发热、恶寒、无汗等表邪闭郁寒邪乘虚而入里，出现头痛、发热、恶寒、无汗等表邪闭郁之象，但同时又见妄语。妄语与谵语不同，之象，但同时又见妄语。妄语与谵语不同，妄语妄语是神志昏沉、是神志昏沉、断续胡言、时作时止，属正虚之象，病机总属正虚邪盛，治断续胡言、时作时
34、止，属正虚之象，病机总属正虚邪盛，治疗应当权衡轻重，扶正驱邪，本应疗应当权衡轻重，扶正驱邪，本应“强人病表发其汗，虚人强人病表发其汗，虚人病表建其中病表建其中”，而患者自饮参苏饮子，以其证与药相较，则，而患者自饮参苏饮子，以其证与药相较，则药之开泄有余，补力不足，反虚其腠理，迫津液外出，故虽药之开泄有余，补力不足，反虚其腠理，迫津液外出，故虽汗出而热不退。汗出而热不退。 按：按：朱震亨医案朱震亨医案v伤寒论伤寒论有云：有云：“脉浮数者，法当汗出而解。若下之，身重脉浮数者，法当汗出而解。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺
35、中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。” v虚人外感，必须调动人体本身正气，鼓动卫阳，使表里通畅，虚人外感，必须调动人体本身正气，鼓动卫阳，使表里通畅，津液自和，汗出才能达到驱邪的目的。若强发其汗，只能耗气津液自和，汗出才能达到驱邪的目的。若强发其汗，只能耗气伤津。所以朱丹溪主张治宜伤津。所以朱丹溪主张治宜大补其虚大补其虚；而补气补液二者孰重？；而补气补液二者孰重？“补益虽有镇精益气补火之各则，而以急补中气为先。补益虽有镇精益气补火之各则，而以急补中气为先。”宗李宗李东垣补中益气汤加减，大量快服，一昼夜尽五贴，急救其阳气。东垣补中益气汤加减，大量
36、快服，一昼夜尽五贴，急救其阳气。丹溪善学东垣，而又慎用升柴，于此可见一斑。丹溪善学东垣，而又慎用升柴，于此可见一斑。 按：按：朱震亨医案朱震亨医案v中阳既复，卫阳得固，诸证好转，热仍不退者，以大汗耗阴，中阳既复，卫阳得固，诸证好转，热仍不退者，以大汗耗阴，汗源不足，故去附子加芍药，敛阴和阳。汗源不足，故去附子加芍药，敛阴和阳。v三日后，汗出热退，是阴阳有恢复机转，外邪己除。三日后，汗出热退，是阴阳有恢复机转，外邪己除。伤寒伤寒论论曰：曰：“脉若静者为不传。脉若静者为不传。”此患者身已凉但脉不静，仍此患者身已凉但脉不静，仍有洪数，洪脉作大脉论，虚证实证均可见之；身凉己无表证，有洪数，洪脉作大脉论
37、，虚证实证均可见之；身凉己无表证，脉大必属虚证，当为虚大无力，此乃汗后整体受损而致。故脉大必属虚证，当为虚大无力，此乃汗后整体受损而致。故丹溪云：以后必有虚证见。故仍以前药阴阳两补，巩固疗效。丹溪云：以后必有虚证见。故仍以前药阴阳两补，巩固疗效。 按：按：朱震亨医案朱震亨医案v十三日不更衣者，非阳明腑实，而是气虚不能推动，津液十三日不更衣者，非阳明腑实，而是气虚不能推动，津液不能润送大便。里急后重有虚实之分，虚者虽欲如厕，但不能润送大便。里急后重有虚实之分，虚者虽欲如厕，但无少腹痛，虽后重而无肛门灼热。仍以参、芪、归、术等无少腹痛，虽后重而无肛门灼热。仍以参、芪、归、术等药补土，用肉汁补阴，用
38、苁蓉粥以润大便，并用椒葱汤浸药补土，用肉汁补阴，用苁蓉粥以润大便，并用椒葱汤浸下体以宣通阳气，气补阴复，大便自行。辨证之细微，治下体以宣通阳气，气补阴复，大便自行。辨证之细微，治法之精巧，为医案所罕见。法之精巧，为医案所罕见。朱震亨医案朱震亨医案 按：按：案二案二 遗精案遗精案 v治一遗精，误服参芪及升浮剂，遂气壅于上焦而喑，治一遗精，误服参芪及升浮剂，遂气壅于上焦而喑，声不出，乃用童便浸香附为末，调服，疏通上焦以治声不出，乃用童便浸香附为末，调服，疏通上焦以治喑。又用蛤粉、青黛为君，黄柏、知母、香附佐之为喑。又用蛤粉、青黛为君，黄柏、知母、香附佐之为丸，填补下焦以治遗，十余日良愈。丸，填补下
39、焦以治遗，十余日良愈。 古今医案按古今医案按 朱震亨医案朱震亨医案按：按：v遗精遗精本是相火妄动而致，反服补气升提之品，益气则气本是相火妄动而致，反服补气升提之品，益气则气壅，升提则火炎。随少阴肾经上冲咽喉，发为火喑。童壅，升提则火炎。随少阴肾经上冲咽喉，发为火喑。童便降火最速，香附疏通气机，二药相合以治之，气通火便降火最速，香附疏通气机，二药相合以治之，气通火降，声音得出。又以青黛清肝中相火，香附佐之，知柏降，声音得出。又以青黛清肝中相火，香附佐之，知柏泻肾中相火，辅佐蛤粉，既可清上焦之火，又可滋阴泻泻肾中相火，辅佐蛤粉，既可清上焦之火，又可滋阴泻火以治遗，标本兼顾，上下同治，故病得愈。火以
40、治遗，标本兼顾，上下同治，故病得愈。 朱震亨医案朱震亨医案按：按：v丹溪善用知、柏丹溪善用知、柏，并且认为，并且认为知、柏知、柏是填补肝肾阴精的要药。是填补肝肾阴精的要药。肝肾之阴精，难成而易亏，阴中之相火，易于妄动。因而肝肾之阴精，难成而易亏，阴中之相火，易于妄动。因而丹溪除火就不能轻易用清热药，必须选择能入肝肾二经，丹溪除火就不能轻易用清热药，必须选择能入肝肾二经，清肝肾相火，还必须清火不伤阴精者，所以清肝肾相火，还必须清火不伤阴精者，所以知、柏知、柏可谓是可谓是其最佳选择。丹溪所创的大补丸、虎潜丸、大补阴丸、锁其最佳选择。丹溪所创的大补丸、虎潜丸、大补阴丸、锁阳丸等方皆有上二味。阳丸等方皆有上二味。v后世后世医宗金鉴医宗金鉴的的知柏地黄丸知柏地黄丸便是得此后发而来。便是得此后发而来。朱震亨医案朱震亨医案
