1、中医药治疗糖尿病肾病经验中医药治疗糖尿病肾病经验主讲人：主讲人：李平李平中日友好医院中日友好医院DKD有待解决的临床问题有待解决的临床问题2I/II期期无临床无临床症状期症状期隐匿起病，缺乏预警隐匿起病，缺乏预警措施措施期期微量白微量白蛋白尿期蛋白尿期西药西药ACEI/ARB对微量白对微量白蛋白尿有效蛋白尿有效期期显性显性蛋白尿期蛋白尿期缺乏有效治疗办法，病情进缺乏有效治疗办法，病情进展迅速展迅速期期尿毒症期尿毒症期透析或肾移植维持透析或肾移植维持生命生命3. 多靶点用药，改善多器官损伤4. 中药复方作用机制与有效成分不清楚优势与不足优势与不足现代医学面临的挑战：现代医学面临的挑战：中医药治疗
2、糖尿病肾病具有一定的优势和特色中医药治疗糖尿病肾病具有一定的优势和特色1. 历史悠久，积累了丰富的名老中医经验2. 辨证论治，个体化治疗3提纲提纲一一二二三三CONTENTS祝谌予教授治疗糖尿病肾病经验祝谌予教授治疗糖尿病肾病经验时振声教授治疗糖尿病肾病经验时振声教授治疗糖尿病肾病经验李平教授治疗糖尿病肾病经验李平教授治疗糖尿病肾病经验祝谌予祝谌予(1914.81999.8)3降糖对药方降糖对药方施今墨先生用黄芪配生地降尿糖、苍术配玄参降血糖;祝谌予先生葛根配丹参这组生津止渴、祛瘀生新、降低血糖对药，是祝先生近年用药配伍经验所得，是为糖尿多夹瘀血的病机而设。葛根甘辛平，生津止渴，滋润筋脉，可以
3、扩张心、脑血管，改善血液循环，降低血糖，因此也具有活血功能；丹参苦微寒，祛瘀生新，凉血安神，降低血糖，功同四物。4气阴两虚型气阴两虚型（降糖对药方）（降糖对药方）【组成】【组成】生黄芪30-50g，生地30g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g。【功效】【功效】益气养阴，兼予活血。【主证】【主证】多饮、多食、多尿，乏力神疲，不耐劳累，抵抗力弱，易患感冒，自汗，腰膝酸软，肢体麻木，舌淡黯，脉细弱。5阴虚火旺型阴虚火旺型（一贯煎加味）（一贯煎加味）【组成】【组成】沙参15g，麦冬1015g，枸杞子10g，生地30g，当归10g，川楝子10g，黄芩10g，黄连5g，丹参30g，葛根15g
4、，天花粉20g。【功效】【功效】滋阴生津，清热降火。【主证】【主证】除“三多一少”症状外，兼见口咽干燥，五心烦热，烘热汗出，心慌失眠，耳鸣遗精，大便干燥，舌红少苔，脉细数6燥热入血型燥热入血型（温清饮合降糖对药方）（温清饮合降糖对药方）【组成】【组成】黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，栀子10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，生地30g，生黄芪30g，苍术10g，玄参30g，葛根15g丹参30g。【功效】【功效】清热凉血，滋阴解毒，兼予益气养阴。【主证】【主证】除“三多”症状外，又见口干而不多饮，燥热殊甚，牙龈脓肿疼痛，面赤唇红，皮肤痈疮疖肿频生，久不收口，或皮肤瘙痒难忍，大便干燥，舌
5、质红绛，脉数有力。 若毒热太盛还常加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等。7瘀血阻络型瘀血阻络型 （降糖活血方）（降糖活血方）【组成】【组成】广木香10g，当归10e，赤芍15g，益母草1530g，川芎10g，葛根15g，丹参30克，苍术15g，玄参30g，生地30g，生黄芪30g。【功效】【功效】活血化瘀，益气养阴。【主证】【主证】除“三多”症状外，口干，但欲漱水不欲咽，面有瘀斑，肢体刺痛，痛处不移，心前区痛，或肢体麻木，或半身不遂、或妇女月经量少，经期延后，或经多伴黑血块，舌质紫黯或舌有瘀斑、瘀点，舌下络脉青紫、怒张、脉涩等。8阴阳俱虚型阴阳俱虚型（桂附地黄汤加味）（桂附地黄汤加味）【组成】【组
6、成】熟附片10g肉桂5g，生、熟地各10g，山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g【功效】【功效】温阳育阴，益气生津。【主证】【主证】多见于糖尿病晚期，“三多”症状不明显，口干，畏寒肢冷，腰酸腿软，男子阳痿，乏力便溏，浮肿尿少，肢体麻木。或多见于糖尿病眼底病变，视力下降，甚至失明。舌淡胖，脉沉弱。911提纲提纲一一二二三三CONTENTS祝谌予教授治疗糖尿病肾病经验祝谌予教授治疗糖尿病肾病经验时振声教授治疗糖尿病肾病经验时振声教授治疗糖尿病肾病经验李平教授治疗糖尿病肾病经验李平教授治疗糖尿病肾病经验早期临床期终末期阴虚内热脾肾气虚气阴两虚气阴两虚阴阳两虚燥热水湿、湿热、气
7、滞淤血、痰浊浊毒上逆糖尿病肾病中医三期辨证糖尿病肾病中医三期辨证时振声教授时振声教授1930.2-1998.1肾小球高滤过和肾脏肥大期，GFR增高，约150ml/min。无明显I 期：的组织病理损害。II 期： 正 常 白 蛋 白 尿 期 。 尿 蛋 白 排 泄 率 （ UAE ） 20ug/min 或30mg/24h；GFR增高或正常，约130-150ml/min；肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。III 期：早期DN，微量白蛋白尿期。UAE20ug/min或30mg/24h；GFR大致正常约130ml/min；GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。其中I - III
8、期为早期糖尿病肾病的糖尿病肾病的Mogensen分期分期临床DKD，大量白蛋白尿期。UAE 200ug/min或0.5g/24h；GFR明显下降约60-130ml/min ；结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。ESRD期（尿毒症期）。GFR呈进行性下降，晚期140 / 90mmHg 血钾血钾5.5mmol/L或或3.5mmol/L； 近半年内血肌酐翻倍的患者近半年内血肌酐翻倍的患者 单侧或双侧肾动脉狭窄；单侧或双侧肾动脉狭窄； 有其他严重糖尿病并发症及近半年有严重大血管事件，如脑出血、大面积脑梗塞、有其他严重糖尿病并发症及近半年有严重大血管事件，如脑出血
9、、大面积脑梗塞、急性心肌梗死；急性心肌梗死； 近近4周内有各种感染疾病患者；周内有各种感染疾病患者； 合并原发性、其他继发性肾脏疾病合并原发性、其他继发性肾脏疾病 ； 合并其他严重疾病，如血液系统疾病、恶性肿瘤等；合并其他严重疾病，如血液系统疾病、恶性肿瘤等； 存在严重的心理或者精神异常；存在严重的心理或者精神异常； 妊娠或哺乳期妇女；妊娠或哺乳期妇女； 对本研究药物中的组分有过敏史的患者；对本研究药物中的组分有过敏史的患者； 正在参加其他药物临床试验的受试者。正在参加其他药物临床试验的受试者。病例排除标准病例排除标准临床受试者流程图临床受试者流程图各研究单位进展情况各研究单位进展情况第一批药
10、物入组数第一批药物入组数第二批药物分配数第二批药物分配数病例完成入组数病例完成入组数上海中医药大学龙华医院上海中医药大学龙华医院111627天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院271239中日友好医院中日友好医院111223陕西省中医院陕西省中医院131225杭州市中医院杭州市中医院121224成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院088总计总计747214639数据统计情况数据统计情况2016年7月六家中心CRF全部回收，9月完成数据答疑，11月北京岐黄药品临床研究中心出具了统计分析报告。完成病例入组统计与资料分析完成病例入组统计与资料分析 两组间高尿酸血症史、Scr和
11、eGFR不匹配，均为试验组疾病程度更为严重。 两组间年龄、性别、病程、合并症等均具有可比。40基线资料分析基线资料分析24h 尿蛋白定量（g/24h）0.22(-0.44，-0.88)；P=0.5110.52.5基线治疗4周治疗8周治疗16周治疗24周TSFPLA21.5治疗前后治疗前后24小时尿蛋白定量分析小时尿蛋白定量分析血肌酐（mol/L)1201151101051009590基线治疗4周治疗8周治疗16周治疗24周TSFPLA-12.65(-23.23，-2.07)；P=0.02治疗前后血肌酐水平变化分析治疗前后血肌酐水平变化分析估算肾小球滤过率（ml/min/1.73m2)6.86(
12、1.96,11.75)；P=0.006576747270686664626058基线治疗4周治疗8周治疗16周治疗24周TSFPLA43治疗前后治疗前后eGFR变化分析变化分析腰围（cm）9089888786858483基线治疗4周治疗8周治疗16周治疗24周TSFPLA-1.60(-2.74,-0.44)；P=0.007344治疗前后腰围变化分析治疗前后腰围变化分析李平教授治疗糖尿病肾病经验李平教授治疗糖尿病肾病经验辨病与辨证相结合从肝论治特色用药经验123李平教授特色用药经验李平教授特色用药经验蛋白尿祛风通络：穿山龙、地龙、络石藤益气活血：黄芪+水蛭收敛固涩：金樱子+芡实疏利少阳：柴胡+黄
13、芩血肌酐活血化瘀消癥：鸡血藤、三棱、莪术软坚散结：炙鳖甲活血泄浊：大黄炭颜某某，男，68岁。2018年4月12日初诊。主诉：发现血糖升高11年，泡沫尿半月。患者11年前再外院体检时发现血糖、血压升高，诊断为2型糖尿病、高血压。予口服阿卡波糖50mg tid，注射重组人胰岛素14iu qn控制血糖；苯磺酸氨氯地平5mgqd，缬沙坦氨氯地平1# qd控制血压。于2018年3月26日4月5日在我院内分泌科住院调整血糖。入院检查:血糖 6.7mmol/L，餐后2小时血糖 8.8mmol/L。SCR 129.9mol/L，BUN 8.93mmol/L，eGFR 48.89ml/min，24小时尿蛋白定量
14、 1.55g。诊断为糖尿病肾病，CKD3期。予百令胶囊2粒 tid，海昆肾喜胶囊2粒 tid治疗，病情控制不佳，现为求控制尿蛋白减少，延缓肾脏病进展，于门诊就诊。处方：同意内分泌科治疗，另外可加服中成药。验案举例（六）验案举例（六）二诊2018年5月9日患者5月5日查:GLU 8.51mmol/L，SCR 189.1mol/L，BUN 11.84mmol/L，eGFR31.05ml/min，UA 500mol/L，LDL-C 3.55mmol/L，TP 81g/L，ALB 48g/L，24小时尿蛋白定量2.39g。诉：双下肢无力，无其他不适。血压：112/78mmHg舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。
15、处方：生黄芪45g当归15g地龙10g鸡血藤30g党参25g山药30g炒白术30g山萸肉15g生地30g茯苓25g黄连25g穿山龙30g大黄炭10g枳壳10g鬼箭羽25g 炙鳖甲（先煎）25g三七粉（冲服）3g西药：琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd，阿托伐他汀钙 20mg qd，非布司他 20mgqd，碳酸氢钠 1g tid，复方-酮酸4# tid，余西药同前。中成药：雷公藤多苷片20mg tid。病案病案三诊2018年5月31日患者5月27日查：:GLU 8.19mmol/L，SCR 119mol/L，BUN 10.22mmol/L，eGFR54.35ml/min，UA 461mol
16、/L，TP 70g/L，ALB 39g/L，HGB 131g/L，24小时尿蛋白定量0.49g。诉：近日口角出现溃疡，无其他不适。血压：120/66mmHg舌质淡红，苔白，脉弦细。处方：调整后如下：生黄芪30g太子参15g山药15g当归15g生白术30g山萸肉15g地龙10g生地30g茯苓25g鸡血藤30g黄连15g穿山龙30g大黄炭10g甘草30g炒枳壳10g黄芩10g鬼箭羽20g 炙鳖甲（先煎）25g三七粉（冲服）3g西药维持原治疗。病案病案三诊2018年5月31日患者5月27日查：:GLU 8.19mmol/L，SCR 119mol/L，BUN 10.22mmol/L，eGFR54.35
17、ml/min，UA 461mol/L，TP 70g/L，ALB 39g/L，HGB 131g/L，24小时尿蛋白定量0.49g。诉：近日口角出现溃疡，无其他不适。血压：120/66mmHg舌质淡红，苔白，脉弦细。处方：调整后如下：生黄芪30g太子参15g山药15g当归15g生白术30g山萸肉15g地龙10g生地30g茯苓25g鸡血藤30g黄连15g穿山龙30g大黄炭10g甘草30g炒枳壳10g黄芩10g鬼箭羽20g 炙鳖甲（先煎）25g三七粉（冲服）3g西药维持原治疗。病案病案五诊2018年7月5日患者7月3日查：GLU 8.91mmol/L，SCR 89.1mol/L，BUN 8.10mmo
18、l/L，eGFR77.11ml/min，TP 69.3g/L，ALB 37.7g/L，HGB 138g/L，24小时尿蛋白定量 0.44g。诉：血糖、血压不稳定，嗜睡。舌脉同前。处方：调整后如下：生黄芪30g太子参15g山药15g当归25g生白术30g山萸肉15g地龙10g生地30g茯苓25g鸡血藤30g黄连30g穿山龙30g大黄炭10g炒枳壳10g鬼箭羽20g 炙鳖甲（先煎）25g甘草15g黄芩10g牛膝30g三七粉（冲服）3g降糖药改为阿卡波糖100mg tid，磷酸西格列汀100mg qd，降压药调整为单用缬沙坦氨氯地平片 1# qd，余西药同前。中成药维持原治疗，雷公藤多苷片20mg
19、bid 。病案病案六诊2018年8月2日患者8月1日查：GLU 8.32mmol/L，SCR 86.1mol/L，BUN 6.82mmol/L，eGFR80.37ml/min，CHO 7.81mmol/L，LDL-C 6.10mmol/L，AST 21 IU/L，ALT 24 IU/L，TP71.1g/L，ALB 40.1g/L，24小时尿蛋白定量1.4g。诉：两周前四肢出现皮疹，瘙痒。舌质淡红，苔白，脉弦细。处方：前方去炙鳖甲，余同前。每剂药可服两天。调整后如下：生黄芪30g太子参15g山药15g当归25g生白术30g山萸肉15g地龙10g生地30g茯苓25g鸡血藤30g黄连30g穿山龙30
20、g大黄炭10g甘草15g炒枳壳10g黄芩10g鬼箭羽20g 三七粉（冲服）3g牛膝30g西药: 增用硫酸氢氯吡格雷片75mg qd。 余西药同前。中成药：雷公藤多苷片调整剂量为20mg tid。病案病案生黄芪45g太子参15g山药15g当归25g生白术30g山萸肉15g黄芩15g生地30g茯苓25g鸡血藤30g黄连40g穿山龙30g大黄炭10g炒枳壳10g鬼箭羽25g 三七粉（冲服）3g炙鳖甲（先煎）25g 西药：停用缬沙坦氨氯地平片，将降压药调整为缬沙坦胶囊160mg qd。余西药同前。 中成药维持原治疗病案病案 七诊2018年9月6日 患者9月3日查：GLU 8.33mmol/L，SCR
21、87.7mol/L，BUN 6.96mmol/L，eGFR78.05ml/min，CHO 6.95mmol/L，LDL-C 5.15mmol/L，TP 69.2g/L，ALB 37g/L，24小时尿蛋白定量0.61g。 诉：患者近一月因家中进水，比较疲劳，双下肢乏力，双下肢微肿。 舌质淡红，苔黄，舌边齿痕，脉弦细。 处方：调整后如下：十一诊2019年2月28日患者2月25日查：GLU 9.69mmol/L，SCR 83.2mol/L，BUN 7.34mmol/L，eGFR83.19ml/min，CHO 3.76mmol/L，LDL-C 2.20mmol/L，TP 68.9g/L，ALB 40.
22、7g/L，HCY：14.06mol/L，K+：4.6mmol/L，2微球蛋白：3.17mg/L，Hgb：149g/L，24小时尿蛋白定量0.49g。诉头部皮肤瘙痒，毛囊可见红疹。舌质暗红，苔白，舌质裂纹，脉弦细。处方：前方去茯苓25g，山茱萸15g，穿山龙30g，山药15g加北败酱草30g，生薏米30g，牛蒡子30g，连翘20g，调整后方药如下：生地黄30g生白术30g醋鳖甲（先煎）25g鸡血藤30g当归25g太子参15g生黄芪45g黄连30g生薏米30g牛蒡子30g，三七粉（冲服）3g北败酱草30g连翘20g炒枳壳10g鬼箭羽25g黄芩15g西药：降压药改为单用苯磺酸氨氯地平5mg qd，降
23、糖药同前，增用碳酸钙D3 0.6g qd、骨化三醇胶丸0.25ug qd。中成药维持原治疗不变。病案病案24小时尿蛋白定量（g）白蛋白定量（g/L）20mg tid30mg tid20mg tid30mg tid30mg tid20mg tid30mg tid30mg tid30mg tid201004030605010.5021.532.52018.4.52018.5.52018.5.272018.7.32018.8.12018.9.32018.10.102018.12.132019.1.312019.2.28日期图中红色数字为雷公藤多苷片口服剂量病案病案24小时尿蛋白定量与白蛋白受雷公藤多苷片影响关系图（2018年4月-2019年2月）白蛋白24小时尿蛋白定量心得体会1、糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症，临床一旦出现显性蛋白尿，迅速进展至慢性肾功能衰竭是普通肾脏病的14倍。2、糖尿病肾病出现大量蛋白尿用雷公藤制剂效果明显，但是，肝功异常者慎用，血浆白蛋白降低者慎用。3、益气活血中药可改善糖尿病肾病患者肾功能、提高肾小球滤过率。4、糖尿病并发症涉及大血管，心血管和脑血管；治疗糖尿病肾病要关注患者心功能。特别是老年人，要综合考虑。感谢聆听感谢聆听
