1、 中医诊断学中医诊断学辨证辨证主要主要内内容容第一第一节节 八八纲纲辨辨证证第二第二节节 脏脏腑辨腑辨证证概述概述v 辨证：辨证：n将望、闻、问、切收集的症状与体征，通过分析、综合，辨清其疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，从而概括判断出为某种证候。v 辨证的方法：辨证的方法：n八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、气血津液辨证、六经辨证、经络辨证、卫气营血辨证等。v 养生之前先辨证养生之前先辨证： n认清自己的健康状态，体质是怎样的，疾病是怎样的，在辨证的基础上进行综合养生。 第一节第一节 八纲辨证八纲辨证八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八
2、个辨证的纲领。八纲辨证：八纲辨证：四诊获得病情资料，四诊获得病情资料，运用八纲分析综合，运用八纲分析综合，从而辨别从而辨别病位浅深病位浅深表里表里病情性质病情性质寒热寒热邪正盛衰邪正盛衰虚实虚实病证类别病证类别阴阳阴阳各种辨证的总纲领，各种辨证的总纲领，最基本的辨证方法。最基本的辨证方法。辨别归类，执简驭繁辨别归类，执简驭繁表里辨证表里辨证 v概念：辨别病位内外深浅的一对纲领。概念：辨别病位内外深浅的一对纲领。 n皮毛、肌腠、经络为外、属表、病较轻浅；n脏腑、气血、骨髓为内、属里、病较深重。v表现：表现：n表证：n主症：恶寒发热，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。n兼症：鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽等。n
3、特点：起病急，病位浅，病程短。n里证：n表现多样，凡不属表证、半表半里证的症状均为里证。n特点：起病较缓，病位较深，病程较长。表里辨证表里辨证表里证鉴别要点表里证鉴别要点 表证表证里证里证寒热寒热恶寒发热同时并见恶寒发热同时并见但寒不热，但热不寒但寒不热，但热不寒常见症状常见症状头身疼痛，鼻塞喷嚏，头身疼痛，鼻塞喷嚏，内脏证候不明显内脏证候不明显内脏证候为主内脏证候为主舌象舌象变化不明显变化不明显多有变化多有变化脉象脉象脉浮脉浮脉沉等脉沉等其他其他起病急，病情较起病急，病情较轻，病程短轻，病程短 起病可急可缓，病情较重，病程起病可急可缓，病情较重，病程较长较长寒热辨证寒热辨证v 概念：辨别疾病
4、性质的纲领，反映机体阴阳之盛衰。概念：辨别疾病性质的纲领，反映机体阴阳之盛衰。n寒证：感受寒邪或阴盛阳虚所表现的证候。(阳虚则寒或阴胜则寒)n常见症状：恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟。n热证：感受热邪或阳盛阴虚所表现的证候。(阴虚则热或阳胜则热)n常见症状：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等各类热证的常见症状。寒热辨证寒热辨证寒热证鉴别要点寒热证鉴别要点 分类分类寒热寒热四肢四肢口渴口渴二便二便面色面色舌象舌象脉象脉象寒证寒证恶寒恶寒喜暖喜暖冷冷不渴
5、不渴大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长白白舌淡苔白舌淡苔白迟紧迟紧热证热证恶热恶热喜凉喜凉热热口渴喜口渴喜冷饮冷饮大便干结大便干结小便短赤小便短赤红赤红赤舌红苔黄舌红苔黄数数虚实辨证虚实辨证v概念：辨别邪正盛衰的纲领。概念：辨别邪正盛衰的纲领。n实证邪气盛实，“邪气盛则实”。n以邪气亢盛为主要矛盾所表现的证候。实则泻之。n虚证正气虚弱，“精气夺则虚”。n正气不足为主要矛盾所表现的证候。虚则补之。虚实辨证虚实辨证v 虚证：对人体正气虚弱为主所产生的各种虚弱证候的概括。反映人体正气虚虚证：对人体正气虚弱为主所产生的各种虚弱证候的概括。反映人体正气虚弱而邪气并不明显。弱而邪气并不明显。v 常见虚证（四
6、种）：常见虚证（四种）：n气虚：n少气懒言、神疲乏力、头晕目眩、自汗、活动后诸症加剧、舌淡苔白、脉虚无力。n浑身无力，没有精神，食欲不振。 人参、黄芪、党参、山药、白术等。n阳虚：n气虚+寒象（形寒肢冷、口淡不渴、小便清长，大便稀溏，舌淡胖嫩，脉沉迟）。n畏寒、肢冷。鹿茸 、杜仲 、紫河车 、补骨脂 等。虚实辨证虚实辨证v 常见虚证：常见虚证：n血虚：n一黄：面色蒌黄；n五白：面白、唇白、眼睑白、舌质淡白、爪甲白；n四不养：血不养头目，头晕眼花。血不养心，心悸失眠。血不养筋，手足发麻。血不养冲任，月经量少，色淡闭经等。n嘴唇、脸色、指甲颜色浅淡发白。熟地黄 、当归、阿胶、何首乌、枸杞子等。 n
7、阴虚：n潮热盗汗、五心烦热、消瘦颧红，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。n手心发烫、心口烦热、咽干舌燥、大便秘结。麦冬 、天冬、石斛 、百合 、沙参等。 虚实辨证虚实辨证v实证：实证：n为人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。v表现：表现：n复杂，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现。阴阳辨证阴阳辨证v概念：是辨别疾病类别的两个纲领。概念：是辨别疾病类别的两个纲领。n一切疾病可分为阴阳两类，可统括其它六纲。v二纲六要：二纲六要：v阴证：里、寒、虚证；阴证：里、寒、虚证；v阳证：表、热、实证。阳证：表、热、实证。阴阳辨证阴阳辨证v表现：表现：v阴证：里
8、证、寒证、虚证阴证：里证、寒证、虚证v常指虚寒证，即阳虚证：常指虚寒证，即阳虚证：v阳证：表证、热证、实证阳证：表证、热证、实证v常指实热证；常指实热证；第二节第二节 脏腑辨证脏腑辨证以脏腑生理、病理为基础以脏腑生理、病理为基础收集四诊的有关病情资料收集四诊的有关病情资料综合分析，判断综合分析，判断脏腑部位脏腑部位病性病性邪正盛衰邪正盛衰为临床治疗提供为临床治疗提供依据的辨证归类依据的辨证归类方法方法特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确。特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确。脏腑辨证：脏腑辨证：思路：思路：定位：何脏？何腑？定位：何脏？何腑？定性：属寒？属热？定性：属寒？属热？
9、定盛衰：属虚？属实？定盛衰：属虚？属实？一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v 心的功能：心的功能：n心主血脉、心主神志、开窍于舌、在体合脉、其华在面v 心的常见症状：心的常见症状：n心悸，心烦、心痛，失眠多梦，健忘，谵语、神昏，神识错乱，脉结代等。某些舌体病变，如舌痛、舌疮等症。 一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v 心病临床常见证型心病临床常见证型v 心血虚心血虚n心常见症状+血虚证n心悸，失眠多梦，健忘 + 一黄、五白、四不养v 心阴虚心阴虚n心常见症状+阴虚证n心悸，失眠多梦，健忘 + 五心烦热，潮热盗汗，两颧红赤舌红少津，脉细数一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v 心气虚心气虚n
10、心常见症状 + 气虚证n心悸、胸闷 + 气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱。v 心阳虚心阳虚n心常见症状 + 气虚证 + 寒象n心悸、心痛、胸闷 + 气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱 + 畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v 心火亢盛心火亢盛n心常见症状 + 实热证n失眠、烦躁、狂谵及舌尖红绛、舌疮 + 烦热、面赤、口渴、尿黄便结等。v 心脉痹阻心脉痹阻n心脉痹阻证是指由于瘀血、痰浊、寒凝、气滞等阻痹心脉，不通则痛所表现的证候。或心胸胀痛、胁胀，善太息，脉弦。或心胸胀痛、胁胀，善太息，脉弦。心悸怔忡，心悸怔忡，心胸
11、憋闷作心胸憋闷作痛，痛引肩痛，痛引肩背或内臂，背或内臂，时作时止。时作时止。或痛如针刺，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代；或痛如针刺，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代；或心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑；或心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑；或突发剧痛，遇寒加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或突发剧痛，遇寒加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v某，男，某，男，6060岁。岁。19741974年年1212月月9 9 日初诊。日初诊。v主诉：心悸，气短，乏力，头晕主诉：心悸，气短，乏力，头晕2 2周。周。v病史：近病史：近2
12、2周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神倦周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神倦乏力，头晕，动则益甚，纳差，大便不实，日行乏力，头晕，动则益甚，纳差，大便不实，日行1 12 2次。次。v检查：舌淡苔白，脉弱无力。检查：舌淡苔白，脉弱无力。v分析病症并判断病位及证型。分析病症并判断病位及证型。一、心与小肠病辨证一、心与小肠病辨证v 陆某，女，陆某，女，5656岁，干部，岁，干部，19921992年年1 1月月3 3日初诊。日初诊。v 主诉：心悸气短主诉：心悸气短3 3年，加重年，加重1 1年，胸痛气憋年，胸痛气憋8 8小时。小时。l病史：病史：3 3年前感心悸，气短，动则益甚，倦怠乏力。近年前感心悸，气短
13、，动则益甚，倦怠乏力。近1 1年年来，心悸气短加重，畏寒肢冷，自汗，痰多色白而粘，胸来，心悸气短加重，畏寒肢冷，自汗，痰多色白而粘，胸闷，心前区闷痛，时作时止。虽经治疗，却无显效。昨天闷，心前区闷痛，时作时止。虽经治疗，却无显效。昨天下午，因情绪不佳，夜间突然心胸憋闷疼痛，心慌，口唇下午，因情绪不佳，夜间突然心胸憋闷疼痛，心慌，口唇紫绀。紫绀。l检查：形体肥胖，舌淡胖，边有紫斑，苔白腻，脉沉涩。检查：形体肥胖，舌淡胖，边有紫斑，苔白腻，脉沉涩。l患者患者3 3年前属何病证？近年前属何病证？近1 1年病机有何变化？年病机有何变化？l从就诊时见症分析，患者有哪些病理因素？属于什么证型？从就诊时见症
14、分析，患者有哪些病理因素？属于什么证型？其基本病机是什么？其基本病机是什么？二、肺与大肠病辨证二、肺与大肠病辨证v 肺的功能肺的功能n肺肺主气，司呼吸，肺主宣发、肃降，通调水道，在体合皮，其华在毛，开窍于鼻。v 肺的常见症状肺的常见症状n咳、喘、痰二、肺与大肠病辨证二、肺与大肠病辨证v肺气虚肺气虚n肺常见症状+气虚证n咳喘无力、吐痰清稀 + 神疲体倦，面色淡白，或有自汗，畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉弱。v肺阴虚肺阴虚n肺常见症状+阴虚证n干咳少痰，或痰少而粘，痰中带血+五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，脉细数。 二、肺与大肠病辨证二、肺与大肠病辨证v风寒犯肺风寒犯肺n肺常见症状+风寒表证n咳嗽、
15、咳痰清稀色白，鼻塞，流清涕+微恶寒，发热，无汗，头身痛，舌苔薄白，脉浮紧。v风热犯肺风热犯肺n肺常见症状+风热表证n咳嗽、痰稠色黄，鼻塞，流浊涕+身热、微恶寒，口微渴，咽喉疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。二、肺与大肠病辨证二、肺与大肠病辨证v 燥邪犯肺燥邪犯肺n肺系症状+干燥少津v 肺热炽盛肺热炽盛n肺常见症状+里实热证n咳喘、鼻煽、胸痛、咽红肿疼痛+面红、身热、便秘、尿赤，舌红苔黄，脉数。v 痰热壅肺痰热壅肺n肺常见症+里实热证n咳嗽，咯痰黄稠而量多，或喉中痰鸣，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛+发热，口渴，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。三、脾与胃病辨证
16、三、脾与胃病辨证v脾的生理功能脾的生理功能n脾主运化（水谷、水湿），脾主统血，其气主升，脾主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇，为后天之本。v脾的常见症状脾的常见症状n纳呆、腹胀、便溏n湿、肿、饮、痰、出血、内脏下垂等。三、脾与胃病辨证三、脾与胃病辨证v 脾气虚脾气虚n纳呆、腹胀、便溏+气虚证v 脾气下陷脾气下陷n纳呆、腹胀、便溏+气虚证 + 内脏下垂v 脾阳虚脾阳虚n纳呆、腹胀、便溏+气虚证 + 寒象v 脾不统血脾不统血n纳呆、腹胀、便溏+气虚证 + 出血症v脾虚四证脾虚四证三、脾与胃病辨证三、脾与胃病辨证v 寒湿困脾寒湿困脾n脾常见症+寒湿症n纳呆、腹痛、便溏+头身困重，或肢体浮肿，小便短少，
17、舌体胖，苔白腻或白滑，脉缓弱。v 脾胃湿热脾胃湿热n脾常见症+湿热症n脘腹痞闷，纳呆呕恶，大便溏泄而不爽+肢体困重，身热不扬，或见身目鲜黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v 肝的生理功能肝的生理功能n肝主疏泄、肝藏血、肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。v 肝病常见症状肝病常见症状n胸胁少腹胀痛，精神抑郁，急躁易怒，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状。四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v 肝郁气滞肝郁气滞n肝症状+情志症状+气滞症状。n胸胁、乳房、少腹胀闷疼痛或窜痛，情志抑郁（易怒）、善太息，舌苔薄白，脉弦，或妇女月经失调等表现。v 肝火炽盛肝火炽
18、盛n肝经循行部位表现+实火症状n胁胁灼痛，头晕胀痛，急躁易怒，口渴、溲黄、便秘，或吐血衄血，舌红苔黄脉弦数。四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v 肝血虚证肝血虚证n目筋脉爪甲失荣 + 血虚证n目眩，视物模糊或夜盲，爪甲不荣，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动 + 头晕，面白无华，或见妇女月经量少，色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。 v 肝阴虚证肝阴虚证n头目、筋脉、肝络失于滋润 + 阴虚证。n头晕眼花，耳鸣如蝉，两目干涩，视力减退，手足蠕动，胁肋隐隐灼痛，脉弦细而数 + 面部烘热或颧红，口咽干燥，或见五心烦热，潮热盗汗，舌红少津。四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v 肝阳上亢肝阳上亢n阴亏于
19、下，阳亢于上。n头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。v 肝风内动肝风内动n出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的一类证候 。n肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v 肝阳化风肝阳化风n肝阳上亢+动风（中风）v 热极生风热极生风n高热+动风v 血虚生风血虚生风n血虚证+动风v 阴虚动风阴虚动风n阴虚证+动风四、肝与胆病辨证四、肝与胆病辨证v肝胆湿热肝胆湿热n肝常见症状+湿热证n胁肋胀痛，厌食腹胀，或身目发黄，或阴部瘙痒，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。五、肾与膀胱病辨证五、肾与膀胱病辨证v肾的生理功能肾的生理功能n肾藏精主生长发
20、育与生殖、肾主纳气、主水，肾主骨、生髓、通于脑、其华在发、开窍于耳及二阴。v肾病常见症状肾病常见症状n腰酸、腰痛；发育迟缓；阳萎、遗精、经闭、不育不孕；尿多清长、尿少尿闭、水肿；呼吸表浅，呼多吸少；耳聋耳鸣等。五、肾与膀胱病辨证五、肾与膀胱病辨证v肾阳虚肾阳虚n肾常见症状+阳虚证n腰酸+形寒肢冷、小便清长等v肾阴虚肾阴虚n肾常见症状+阴虚证n腰酸+五心烦热，潮热盗汗等 五、肾与膀胱病辨证五、肾与膀胱病辨证v 肾不纳气肾不纳气n肾常见症状+喘n腰酸+久病咳喘、呼多吸少、气不得续、动则益甚。v 肾精不足肾精不足n肾常见症状+小儿生长发育迟缓、成人生殖机能低下、性机能减退、早衰等。 病案分析病案分析
21、v 李某，女，李某，女，5151岁，岁，19941994年年8 8月月2525日初诊。日初诊。v 主诉：眩晕，腰酸主诉：眩晕，腰酸1 1年，加重并伴潮热，盗汗年，加重并伴潮热，盗汗2 2月。月。v 病史：患者近病史：患者近1 1年来经常眩晕，耳鸣，头昏，腰膝酸软，夜寐年来经常眩晕，耳鸣，头昏，腰膝酸软，夜寐多梦，易醒。月经或前或后，经量极少，色淡。近多梦，易醒。月经或前或后，经量极少，色淡。近2 2月，眩晕、月，眩晕、耳鸣、头昏、腰酸症状加重，午后面部烘热，心烦难寐，寐则耳鸣、头昏、腰酸症状加重，午后面部烘热，心烦难寐，寐则盗汗。盗汗。v 检查：脉细数检查：脉细数, ,舌红，苔白而干。舌红，苔
22、白而干。v 思考讨论题：思考讨论题：v （1 1）根据肾的生理功能和病理变化，解释患者的临床病症。）根据肾的生理功能和病理变化，解释患者的临床病症。v （2 2）说出患者）说出患者1 1年来及近年来及近2 2个月的病机变化，判断该病的证型。个月的病机变化，判断该病的证型。病案病案v 左某，女，左某，女，1616岁。岁。19971997年年4 4月月2121日初诊。日初诊。v 主诉：恶寒，发热，头痛，咳嗽主诉：恶寒，发热，头痛，咳嗽2 2天。天。v 病史：患者于病史：患者于2 2天前不慎受寒后，恶寒，微热，头痛，身天前不慎受寒后，恶寒，微热，头痛，身疼不适，鼻塞流清涕，咽痒，咳嗽，痰白清稀。疼不
23、适，鼻塞流清涕，咽痒，咳嗽，痰白清稀。v 检查：苔白，脉浮紧。检查：苔白，脉浮紧。v 思考讨论题：思考讨论题：v 1 1）分析证候，并判断证型。）分析证候，并判断证型。v 2 2）有医生对本患者施以温肺化饮药，是否正确？为什么？）有医生对本患者施以温肺化饮药，是否正确？为什么？病案病案v 胡某，男，胡某，男，3232岁，工人，岁，工人，19641964年年3 3月月2828日初诊。日初诊。v 主诉：反复发作上腹部疼痛主诉：反复发作上腹部疼痛1010年，加重并伴呕血、黑便年，加重并伴呕血、黑便4 4天。天。v 病史：患者胃脘部疼痛，每因劳累或饮食不慎而发，得食缓解，病史：患者胃脘部疼痛，每因劳累
24、或饮食不慎而发，得食缓解，病延病延1010载。载。5 5年前曾住某医院，诊断为年前曾住某医院，诊断为“十二指肠壶腹部溃十二指肠壶腹部溃疡疡”。4 4天前，上腹部疼痛又作，伴呕血、黑便。天前，上腹部疼痛又作，伴呕血、黑便。v 检查：形体消瘦，面色萎黄，纳谷不馨，神倦乏力，四肢不温。检查：形体消瘦，面色萎黄，纳谷不馨，神倦乏力，四肢不温。舌淡，苔薄，脉细。舌淡，苔薄，脉细。v 思考讨论题：思考讨论题：v （1 1本案应判断为何证？根据什么？本案应判断为何证？根据什么？ v （2 2）归纳患者病机，试提出治疗方法）归纳患者病机，试提出治疗方法v某，男，某，男，6060岁。岁。19741974年年12
25、12月月9 9 日初诊。日初诊。v主诉：心悸，气短，乏力，头晕主诉：心悸，气短，乏力，头晕2 2周。周。v病史：近病史：近2 2周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神倦周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神倦乏力，头晕，动则益甚，纳差，大便不实，日行乏力，头晕，动则益甚，纳差，大便不实，日行1 12 2次。次。v检查：舌淡苔白，脉弱无力。检查：舌淡苔白，脉弱无力。v分析病症并判断病位及证型。分析病症并判断病位及证型。病案病案v 姜某，男，姜某，男，5656岁，岁，19931993年年7 7月月1010日初诊。日初诊。v 主诉：眩晕耳鸣主诉：眩晕耳鸣2 2年。头痛、头重脚轻年。头痛、头重脚轻2 2天。天。v
26、 病史：病史：2 2年来，患者经常头晕目眩，耳内鸣响，腰膝酸软，少年来，患者经常头晕目眩，耳内鸣响，腰膝酸软，少寐，虽经间断服用中药治疗，症状时轻时重，未能彻底缓解。寐，虽经间断服用中药治疗，症状时轻时重，未能彻底缓解。2 2天前因儿女事，心情忧郁，继而眩晕，耳鸣加重，头胀痛，天前因儿女事，心情忧郁，继而眩晕，耳鸣加重，头胀痛，面红目赤，头重脚轻，烦躁易怒。面红目赤，头重脚轻，烦躁易怒。v 检查：舌红，苔白，脉弦细数。检查：舌红，苔白，脉弦细数。v 思考讨论题：思考讨论题： v （1 1）分析病症并判断证型。）分析病症并判断证型。v （2 2）肝火上炎与肝阳上亢在病性、病程、病势、病症上如何）肝火上炎与肝阳上亢在病性、病程、病势、病症上如何区别？区别？谢谢谢谢!
