1、 共同点同一个时间同一个空间同一个目的同一个敌人学校结核病防控知识讲座胡群英What 结核病结核病 结核病结核病系结核杆菌引起的系结核杆菌引起的一组疾病，它可以侵犯全身一组疾病，它可以侵犯全身各个器官，但主要是肺。各个器官，但主要是肺。人类与结核病斗争的历史与现状我国最早的医书皇帝内经素问西医鼻祖希波格拉底古埃及木乃伊中国历史名人周公、孟轲1973年长沙马王堆出土女尸红楼梦中的林黛玉旧中国“东亚病夫”、“谈痨色变”结核病的现状结核病的现状-五高五高感染率：高 全球每3人中有1人受到感染发病率：高 全球每年有一亿人，每秒钟有2人受感染。患病率：高 目前全球有两千万肺TB病人。死亡率：高 每年30
2、0万人死于TB病。每7名成人死亡 中，1名死于TB病。耐药率：高我国肺我国肺TB流行病学调查结果流行病学调查结果活动性肺活动性肺TB 患病率患病率 涂阳率涂阳率 1979年年 71710万万 18710万万 19841985年年 55010万万 15610万万 1990年年 52310万万 13410万万 2000年年 367/10万万 122 10万万 年递减率年递减率 3.2 3.6 近年来，校园的发病率呈上升趋势近年来，校园的发病率呈上升趋势我国仍属高疫情国家我国仍属高疫情国家 TB菌感染者近5.5亿，患者500万例，占世界TB病人数的25，每年死于TB病高达13万。中青年患者占人口总数
3、61.6%。 HIV与TB双重感染，促使TB。我省疫情居全国第10位。死亡率居全国第四位。卫生部决定将结核病列为乙类传染病。我校属高疫情地区我校每年新生3千余名2005-2009年发病 200余名去年48例，今年以来69例，且病重的甚至肺损毁者3例。形势：三高一低形势：三高一低 患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低原因原因 耐药耐药TB菌株的出现与播散菌株的出现与播散 TB与与HIV双重感染双重感染 结核病管理不完善结核病管理不完善3月24日1882年3月24日（3月24日为世界结核病防治日）罗伯特 科赫（Koch）发现了结核杆菌 现代医学史上一个辉煌的成就 K
4、och于1905年荣获诺贝尔医学奖Why结核杆菌可侵犯人体全身器官肺、胸膜、支气管、喉心内膜、心包膜淋巴结（颈淋巴结群）肠管、腹膜、肝、肾、睾丸骨（脊柱、关节）等肺结核肺结核肺结核TuberculosisTuberculosis 结核杆菌 肺部慢性炎慢性炎肉芽肿肉芽肿干酪样变干酪样变传染性传染性定义定义 病因学病因学分枝杆菌属分枝杆菌属 -结核菌结核菌特征特征 生长慢生长慢 抗酸性抗酸性 抵抗力强抵抗力强脂质脂质 坏死坏死 空洞空洞 变态反应变态反应蛋白蛋白 变态反应变态反应多糖多糖 免疫反应免疫反应特殊结构特殊结构 特征特征结核杆菌四大家族结核杆菌四大家族人形人肺结核的90致病原牛形非洲形鼠
5、形少数对人致病How结核病是如何传播的？结核病是如何传播的？传染源排菌的结核病人传播途径呼吸道（主要）易感人群传染途径传染途径 呼吸道 呼吸道的分泌液呼吸道的分泌液 （咳嗽，喷嚏）（咳嗽，喷嚏） 消化道消化道 污染的奶污染的奶 其他其他 皮肤等皮肤等免疫力变态反应人体反应性免疫力先天性非特异性后天性特异性（获得性）自然患病人工预防接种易感人群易感人群-普遍易感普遍易感老年人、婴幼儿老年人、婴幼儿HIV感染者感染者免疫抑制剂使用者免疫抑制剂使用者糖尿病、肝硬化等慢性疾病糖尿病、肝硬化等慢性疾病移居城市的边远地区人群移居城市的边远地区人群影响感染性因素影响感染性因素 传传染染性性大大小小取取决决于
6、于患者排菌多少患者排菌多少空间含空间含TB菌微滴浓度菌微滴浓度通风情况通风情况接触时间和密切程度接触时间和密切程度个体免疫力个体免疫力化疗可使化疗可使TB菌传染力菌传染力结核病的发生与发展 原发感染原发感染吸入结核菌吸入结核菌结核菌在肺巨噬细结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖胞内生长繁殖肺吞噬细胞强肺吞噬细胞强，细菌毒力弱，细菌毒力弱不发病不发病原发病灶原发病灶结核菌沿肺内淋巴结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结管道肺门淋巴结扩大、入血扩大、入血、播散、播散原发综合症原发综合症继发性肺结核继发性肺结核 继发性肺结核继发性肺结核内源性复发内源性复发外源性再感染外源性再感染特点特点 1、症状明显、症状明显 2
7、、易发空洞和排菌，具传染性、易发空洞和排菌，具传染性 3、1/4发展为慢性或自然痊愈发展为慢性或自然痊愈 4、发病方式、发病方式结核病的发生与发展缓慢 轻 涂(-) 预后佳急快 重 涂(+) 预后差 免疫力变态反应变态反应 TB菌侵入人体后48周，身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属型（迟发型）变态反应。科赫（科赫（KochKoch）现象）现象: 机体对结核菌机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象。再感染与初感染不同反应的现象。初次感染重，再次感染轻，故用接初次感染重，再次感染轻，故用接种疫苗的方法预防接种。种疫苗的方法预防接种。 初感染和再感染初感染和再感染 病理学
8、病理学渗出渗出 增生增生 肉芽肿 干酪样变干酪样变症状:(1)结核中毒症状:低热, 盗汗,消瘦, 食欲减退, 乏力。(2)呼吸系统症状: 咳嗽, 白痰, 咯血, 胸痛, 呼吸困难。体征: 早期多无异常体征 病变范围较大时：上、下肩胛间区叩诊略浊，呼吸音减低，可闻及湿罗音，有时可闻及有时可闻及管状呼管状呼吸音吸音 临床表现临床表现 近年来，该病的临床表现极不典型， 因此，对于慢性咳嗽、咳痰两周以 上，一般治疗无效的者，应该想到 本病，宜做进一步检查，如拍胸片、 查 血沉，必要时CT。临床表现临床表现 我国结核病分型 （1999年）1.原发型原发型 肺结核肺结核 I型型2.血行血行播散型肺结核播散
9、型肺结核 II 型型 急性，亚急性急性，亚急性3.继发型继发型 肺结核肺结核 III 型型4.结核性结核性胸膜炎胸膜炎 IV 型型5.其它其它肺外肺外 结核结核 V 型型6.菌阴肺结核菌阴肺结核How诊断影像学诊断痰细菌学胸部胸部X线检查线检查CT MRI痰培养痰培养痰涂片痰涂片放射学诊断放射学诊断胸部胸部X X线检查是诊断和线检查是诊断和评估肺结核的重要手段评估肺结核的重要手段原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） I型型原发型肺结核原发型肺结核 放射学诊断放射学诊断原发综合征1.原发病灶原发病灶 2.淋巴管炎淋巴管炎3.肺门淋巴结增大肺门淋巴结增大哑铃形哑铃形放射学诊断放射学诊断I型型胸内淋
10、巴结结核胸内淋巴结结核II 型型急性急性: 三个三个 “一致一致”即即“青一色青一色”放射学诊断放射学诊断粟 粒 状大小, 分布, 密度II 型亚急性: 三个三个 “不同不同” 即即“四世同堂四世同堂”放射学诊断放射学诊断 大小大小 分布分布 密度密度 点片状点片状继发性肺结核继发性肺结核III型放射学诊断放射学诊断浸润性浸润性肺结核肺结核空洞性空洞性肺结核肺结核结核球结核球干酪性肺炎干酪性肺炎纤维空洞性纤维空洞性肺结核肺结核III型放射学诊断放射学诊断纤维空洞性纤维空洞性厚壁空洞厚壁空洞纤维化纤维化支气管播散支气管播散 IV 型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎放射学诊断放射学诊断放射学诊断放射学诊
11、断胸部胸部CTCT检查检查对特殊病变有独到之处对特殊病变有独到之处发现普通X线盲区 在显示纵膈、肺门、 淋巴结、 支扩、胸水等均较x线敏感。结核菌素试验结核菌素试验目前应用目前应用 PPD结核菌素纯蛋白衍化物结核菌素纯蛋白衍化物 试验方法试验方法 取取0.1ml5IU 注入左前臂内侧注入左前臂内侧 上中上中13交界处皮内，交界处皮内，4872h观察反应。观察反应。 结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断20mm (+) 伴水泡与坏死结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断结核菌素试验临床意义结核菌素试验临床意义结素试验阴性反应结素试验阴性反应1.1.提示没有结核菌感染提示没有结核菌感染2.2
12、.应用糖皮质激素等免疫抑制剂应用糖皮质激素等免疫抑制剂3.3.严重结核病和各种危重病人严重结核病和各种危重病人4.4.免疫系统缺陷免疫系统缺陷(如淋巴瘤、白血病、结如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等节病、艾滋病等)病人病人5.5.老年人的结素反应也常为阴性。老年人的结素反应也常为阴性。 结核菌素试验临床意义结核菌素试验临床意义结素试验阳性反应结素试验阳性反应1.1.阳性表示结核感染，并不一定患病阳性表示结核感染，并不一定患病2.2.强阳性者，应视为有新近感染，或提强阳性者，应视为有新近感染，或提示体内有活动性结核灶，须给予重视，示体内有活动性结核灶，须给予重视，应进一步检查，根据情况给与治疗。
13、应进一步检查，根据情况给与治疗。 实验室检查实验室检查 细菌学确诊的方法 方法：直接涂片 痰集菌法 咽试子 气管镜检查涂片 必要时培养或动物接种 淋巴结活检淋巴结活检 胸膜活检胸膜活检 支气管粘膜活检支气管粘膜活检 病理检查病理检查:其他其他:对诊断对诊断TB价值较小价值较小 ESR: 常增高常增高 轻度贫血轻度贫血 Wbc: 正常，淋巴细胞增高正常，淋巴细胞增高肺结核病诊断肺结核病诊断病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查X线线 细菌学细菌学病理学检查病理学检查抗结核试验性治疗抗结核试验性治疗肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序发现可疑病人的筛选发现可疑病人的筛选确定有无肺结核确定有无
14、肺结核有无活动性有无活动性是否排菌是否排菌鉴别诊断鉴别诊断1.肺癌肺癌2.肺炎肺炎3.肺脓肿肺脓肿4.支气管扩张支气管扩张5.纵隔和肺门疾病纵隔和肺门疾病结核病的转归结核病的转归 抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化。抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化。抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死 空洞形成，造成全身播散，空洞形成，造成全身播散，播散的途径有播散的途径有支气管播散支气管播散经淋巴管播散经淋巴管播散血行播散血行播散直接播散直接播散 结核病的化学治疗结核病的化学治疗肺结核的化疗与管理肺结核的化疗与管理治疗史的三个里程碑：治疗史的三个里程碑： 卫生营养疗
15、法卫生营养疗法 20、30年代，疗效仅年代，疗效仅25 萎陷疗法萎陷疗法 30、40年代，疗效年代，疗效45 化学疗法化学疗法 1946年年SM问世，效果良好问世，效果良好 1952年年INH出台，使更多出台，使更多TB得以治疗得以治疗 1970年年RFP使疗效大大提高达使疗效大大提高达95化疗化疗原则原则: 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程适应症适应症： 一切活动性肺一切活动性肺TB 化疗主要药物化疗主要药物全杀菌剂全杀菌剂 异烟肼（异烟肼（INH或或H） 利福平（利福平（RFP或或R）半杀菌剂半杀菌剂 链霉素链霉素SM(S) 菌菌 吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZA(Z) 抑菌
16、剂抑菌剂 乙胺丁醇乙胺丁醇EMB(E) 对氨水扬酸钠对氨水扬酸钠PAS(P)药物的不良反应 异烟肼异烟肼 肝功能损害肝功能损害 周围神经炎周围神经炎 利福平利福平 肝功能损害肝功能损害 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 高尿酸症高尿酸症 肝功能损害肝功能损害 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 第第8对颅神经损害对颅神经损害 肾功肾功能损害能损害 乙胺丁醇乙胺丁醇 视神经炎视神经炎 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 消化道症状消化道症状 肝损害肝损害化疗方案化疗方案 初治初治: : 2HRZe/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治用初治用2SHP/10HP，继续治疗到继续治疗到18个月个月 复治复治: :初治失败
17、或正规化疗已超过初治失败或正规化疗已超过6个月，个月， 痰菌仍为阳性，病灶恶化者。痰菌仍为阳性，病灶恶化者。 临床治愈后复发者。临床治愈后复发者。 不正规治疗累计超过不正规治疗累计超过3个月者。个月者。 耐药菌耐药菌 可用可用2HRZE/7HRE 或或 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。 慢性排菌者可用敏感的一线与二线药慢性排菌者可用敏感的一线与二线药联用，如卡那霉素、丙硫异烟胺、卷联用，如卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素等。曲霉素等。 常用抗结核药物常用抗结核药物药物药物 每日成人每日成人(g) 间歇疗法成人间歇疗法成人(g) 副反应副反应Isoniazid,H 0.3 0.60.8 肝
18、功能损害肝功能损害 周围神经炎周围神经炎 Rifampin,R 0.450.6 0.60.9 肝功能损害肝功能损害Pyrazinamide,Z 1.52.0 23 肝功能损害肝功能损害Streptomycin,S 0.75一一1.0 0.751.0 第第8对颅神经损对颅神经损 肾功能损害肾功能损害 Ethambutal,E 0.75一一l.0 1.52.0 视神经炎视神经炎体重体重 50Kg，用，用06老年每次老年每次SM 075。 化疗方案化疗方案 传统疗程传统疗程 1824个月个月 短程疗法短程疗法 69个月个月 标准短程化疗标准短程化疗 6个月个月 标准短化方案：标准短化方案： 2HRZ
19、S(E)/4HR长程治疗方案长程治疗方案11.5年年联合联合INH、SM、PAS（EMB）每日用药每日用药痰阴转率痰阴转率 8090缺点：费用较高、疗程长、不易坚持缺点：费用较高、疗程长、不易坚持规律治疗规律治疗短化方案短化方案2HRZ/4H重症患者或重症患者或INH初始耐药率高地区加初始耐药率高地区加用用SM或或EMB耐多药结核耐多药结核(MDRTB)MDRTB即病人的有关标本中即病人的有关标本中 结核分枝杆菌至少已对结核分枝杆菌至少已对INH和和RFP 产生耐药产生耐药联合用药（至少联合用药（至少3种药物）种药物）切实做好督导给药切实做好督导给药新药、方案个体化新药、方案个体化总疗程总疗程
20、18一一36个月个月 利福喷丁利福喷丁(RPEDL473)利福布丁利福布丁(LM427)力克肺疾（异烟肼、对氨基水杨酸钠）力克肺疾（异烟肼、对氨基水杨酸钠） 喹诺酮类药物：喹诺酮类药物：新动向新动向 氧氟沙星(OFLX，O) 环丙沙星(CPLX，C) 司怕沙星(SPFXS) 左氟沙星(LVFXL)丁胺卡那霉素和其它氨基甙类丁胺卡那霉素和其它氨基甙类： 丁胺卡那霉素 巴龙霉素用于多耐药(MDR)TB感染新大环内酯类新大环内酯类 克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素用药指导严遵医嘱服药，空腹、顿服足量、全程定期查肝功及时调整方案停药前务必检查并看医生。饮食指导：嘱患者进食高蛋白
21、、高维生素、高热量的饮食，以保证足够的营养支持，忌辛辣食物，多饮水，以保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄。尤其需叮嘱患者戒烟酒，因为烟酒可降低抗结核药物的疗效，比如烟中的一氧化碳与红细胞的血红蛋白形成碳氧血红蛋白，可减少载氧能力，引起病人咳嗽，诱发呼吸道感染。活动指导：肺结核为慢性消耗性疾病，合理休息和活动会对肺结核患者的康复起到协助作用。有结核中毒症状，如低热、乏力、食欲减退、盗汗等应卧床休息；轻症病人在坚持化疗的同时可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息；恢复期可进行适当的身体锻炼，如：散步、打太极拳等。心理指导肺结核为传染性慢性消耗性疾病，病程长，过去“肺痨”的治
22、愈率低，许多人担心不能完全治愈，加之社会对肺结核病的偏见和歧视。患者常出现恐惧和自卑心理，有的人自暴自弃，有的甚至产生报复社会的心理。没有不可战胜的敌人没有不可战胜的敌人肺结核患者接受规范的治疗方案，完成规定的疗程，90%以上的患者可以治愈。但是如果不规则治疗，将发展为耐药结核病，耐多药结核病的治愈率仅60%-70%，治疗费用是普通结核病的一百倍。所以，肺结核患者一定要使用规范方案完成规定的疗程。 乐观 豁达 积极 进取病人要以积极、平和、良好的心态接受治疗，这对于病人最终的治疗效果和防止结核病的蔓延具有极其重要的积极意义。预防预防三个方面三个方面 1. 控制传染源控制传染源 早期诊断早期诊断
23、 隔离隔离 标准化疗标准化疗 教育教育 2. 切断传播途径切断传播途径嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽和打喷嚏，以防飞沫传染。咳嗽和打喷嚏时要用双层纸巾遮住口鼻，有痰者将痰吐在纸上集中焚烧，或吐入盛有5 %12 %的来苏尔溶液的痰盂中，浸泡2 小时后再弃去；外出时带口罩，房间每日开窗通风换气，餐具单独使用并定期煮沸消毒；衣服被褥经常日光曝晒等。病菌阳性者应进行呼吸隔离，并彻底治愈。3. 保护易感人群保护易感人群 BCG 接种接种（2）加强锻炼）加强锻炼 增强体质增强体质（3）减少集体活动）减少集体活动 PPD强阳性就一定会得病吗？NO AIIBUT SOMEHOW?PPD强阳性怎么办？PPD强阳性强阳性胸片血沉预防用药必要时做CT 化学药物预防性治疗化学药物预防性治疗 1.微卡微卡 25ug 每每3周一次，周一次， 共三次共三次 2.异烟肼异烟肼0.3 每日一次每日一次 利福平利福平0.45 每日一次每日一次 共共3个月。个月。 ?知识知识意识意识行为行为意志意志珍爱生命
