北京DRGs的研究与应用.pptx

1、北京DRGs的研究与应用北京市面积：16,4 平方公里常住人口：2170. 万人（2 1 年）行政辖区： 区，包括个城中心区，个远郊区B J H F P卫生资源状况 医疗卫生机构10425家（含109家三级医疗机构、144家二级医疗机构以及652家一级医疗机构），其他卫生机构122家。诊疗人次：2015年为2.35 亿出院人数：2015年为338.1 万目 录 DRGs的概念与发展概要 北京市开展DRGs的工作历程 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价2 DRGs应用于医疗付费 DRGs持续完善与应用概 念DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相

2、关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs分组过程DRGs分组的一般过程模型临床经验为主，统计分析为辅主要诊断（ICD-10CM）26个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作诊断或治疗性操作（非手术室手术） 主要诊断或症状、（ICD-9-CM3 ）（ICD-9-CM3）肿瘤及其他情况统计分析为主，

3、临床经验为辅手术分级、诊断年龄、伴随病及合并症DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)设定DRGs权重的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率根据本地区社会经济每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势 DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs的应用：医疗费用管理住院医疗服务绩效评价DRGs应用DRGs起源于美国，老年医疗保险制度（Medica

4、re）和贫困医疗补偿制度（Medicaid）老龄化-需求增加-新技术-费用剧增1965年1980年卫生总费用139亿-996亿美元；卫生经费占GDP2.0%-3.8%;54%政府支付；1976年美国耶鲁大学用了将近十年，采集70万份病例完成研究开发。DRGs应用1983年美国全面应用， Medicare住院总费用增长从18.5%降至1990年5.7%，手术费增长率从1984年14.5%降至1992年6.6%；住院天数从10.4天降至1990年的8.7天，1995年至6.7天；医疗费用不合理增长得到控制；提高了效率降低了住院天数；医院经营效率和管理效率提高；促进了部门之间的协作。公认的效率质量控

5、制制度。DRGs应用1986年英国引进DRG的研究应用，形成了卫生保健资源分类法（Healthcare Resource Groups HRGs）用于卫生资源的管理和医疗的评价；1993年澳大利亚对DRGs结合本国实际进行修订，实施医院之间和医院内部评价，对医院进行费用补偿，（Australia National DRG-ANDRGs）DRGs应用（一）付费管理 基于DRGs按病例付费制度，如德国、匈牙利等， 利用DRGs进行风险调整，新加坡，在按天计费制度中， 利用DRGs进行医疗机构的预算管理，法国、爱尔兰、挪威等国家，DRGs应用（二）医疗服务绩效管理国际上著名的医疗服务评价体系中，都可

6、以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。DRGs应用（二）医疗服务绩效管理及资源配置应用探索 医院绩效评价与管理。 科室的绩效评价与管理。 学科建设规划设置、资源分配评价。 卫生技术人员的绩效评价。开展DRGs工作的基础条件持续专家团队集体攻关标准化的病案

7、首页与编码数据完备的医疗信息采集系统逐步统一的诊断规范，统一的业务标准行政部门协作与应用北京市医院管理研究所早期DRG研究 1988年，北京市医院管理研究所，率领北京协和、天坛、同仁、301等10所大医院开展DRG研究； 每所医院选1万份出院病历，每份病历摘录140个数据项，10所医院共汇集1400万个数据，历经4年多时间，根据DRG基础理论研究分组方法用于医院评价与付费政策研究。专家团队二度攻关2004年，由于医疗保险管理的需要，北京市再次组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”；启动了社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究工作。行政部门协作与应用 2006年，由北京市卫生局、劳动与

8、社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRGs-PPS推进工作领导小组。下设办公室，办公室设在卫生局。 卫生局统计信息部门（北京市公共卫生信息中心）负责采集住院病例信息，医政部门负责规范病历首页诊断和填写，并使用DRGs指标体系监督医院的医疗服务质量与绩效。 医疗保险部门负责实施DRGs-PPS。 财政局负责支持课题组项目经费。 发改委负责出台适应DRGs-PPS的物价政策。北京市DRG推进历程2013年以来，2008年，成功开发基于北京地区特点的DRG版本，命名为“北京版诊断相关组国家卫生计生委委托北京牵头全国15省市推广北京DRG管理方法2004年，北京市启动DRG研究工作。（BJ-D

9、RG）”2008年2015年2013年2004年BJ-DRG连2015年，国家指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，开展全国DRG研究推广工作。2004年，成立卫生信息中心，迄今已建立起包含超过1000万份出院病案首页信息的数据库。年应用于全市医院医疗服务评价。目前已升级至2014版。完备的医疗信息采集系统2003年起，北京市建立了出院病历首页报告采集制度，已建立起2000余万份出院病案首页数据库。2004年，北京市成立了卫生信息中心（北京市医院管理研究所），建设了卫生统计信息采集平台，各医疗机构通过网络向卫生行政部门报送电子版病案首页数据项。标准化的病案首页与编码数据2006年1

10、1月，北京市病案首页项目增补方案、国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD-9）临床版等信息标准通过国家级专家评审。2007年，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准，市卫生局统计信息中心按新标准收集医院出院病历首页数据。市卫生局连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。抽查病历类型及数量抽查病历类型及数量166家医院抽查病历类型及数量家医院抽查病历类型及数量医院级别医院级别二级医院二级医院三级医院三级医院随机病历随机病历5185死亡病历死亡病历625离散度高的病历离散度高的病历972入院病情为无的病

11、历入院病情为无的病历合计合计730652411288.9%58501875242511278100%合合计计59.4%13.5%18.2%应用于医院绩效评价2008年，成功开发出“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）分组器” 。从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布。评价临床重点专科。利用病历首页信息数据评价医疗服务质量及绩效，省时、省力、省钱，可以实现客观科学的持续监测及评价。医疗服务绩效评价区域之间、医院之间、科室之间、医生之间进行医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例

12、按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。医疗服务绩效评价医疗住院服务绩效评价（一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价（二）北京市医管局22家医院住院医疗服务绩效考核（三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价（四）临床重点专科评价评价指标维度能力指标评价内容DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指数(标化CMI)值 各学科治疗病例的平均技术难度水平学科发展均衡性专业缺失及专业能力指数情况效率安全费用消耗指数时间消耗指数治疗同类疾病所花费的费用治疗同类疾病所花费的时间疾病

13、本身导致死亡概率极低的病例死亡率低风险组死亡率Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style选择用以度量学科发展均衡性的18个MDC是否作为标准是否作为标准MDCMDC编码编码定义定义MDCAMDCBMDCNMDCO先期分组疾病及相关操作神经系统疾病及功能障碍否女性生殖系统疾病及功能障碍妊娠、分娩及产褥期是是是是新生儿及其他围产期新生儿疾病血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCCMDCDMDCEMDCPMDCQMDCR眼疾病及功能障碍否是否耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍呼吸

14、系统疾病及功能障碍是是感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCFMDCGMDCHMDCIMDCJMDCSMDCTMDCUMDCVMDCW循环系统疾病及功能障碍消化系统及功能障碍是是是是是是否否是否精神疾病及功能障碍/酒精 药物使用及其引起的器质性精神功能障碍肝、胆、胰疾病及功能障碍肌肉、骨骼疾病及功能障碍创伤、中毒及药物毒性反应烧伤皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCKMDCX是影响健康因素及其他就医情况否MDCLMDCMMDCYMDCZHIV肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍男性生殖系统疾病及功能障碍是是感染疾病及相关操作否是多发严重创伤医疗服务质量绩效评价

15、 指标-利用2015版DRGs分组体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全进行评估，按照其综合指标结果进行排名。 范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个DRGs组的58家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。 数据-北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。报告来源：北京市医院管理研究所北 京 市 医 院 管 理 研 究 所2015与2014年58家综合医院DRG组数和CMI值342015与2014年58家综合医院时间和费用效率应用举例：绩效评价1.201

16、.151.101.051.000.950.900.850.800.750.701210121210410999354354531111111时间效率88112003200420052 2668620.700.800.901.001.101.201.30费用效率应用举例：低风险病例死亡率0.11%二 级 综 合 医 院 平 均JI0.09%0.08%KF0.06%0.06%0.05%0.05%0.04%0.04%三 级 综 合 医 院 平 均EA郊 区 县 区 域 中 心 医 院 平 均C0.02%0.02%0.02%BHDG0.01%0.00%0.00%0.02%0.04%0.06%0.08%

17、0.10%0.12%应用举例：技术能力全面性测评耳肌慢 女血液免疫创 多精 伤 发神 中 创毒 伤肝胆胰新生儿寄生虫缺失数神经鼻 呼 循 消口 吸 环 化咽肉 皮 代 泌 性 性 妊骨 肤 谢 尿 生 生 娠骼后三位数医院眼殖 殖00H3-10H3-21000110001001110H3-32111122H3-4H3-5H3-6H3-7H3-8H3-9H3-10H3-11H3-12H3-13H3-14H3-15H3-16H3-17223335611综合评价 综合58家综合医院在“医疗能力”、“医疗安全”和“医疗服务效率”三方面的表现，采用“德尔菲法”给各指标赋予不同的权重，最终得出58家医院在

18、医疗服务方面的综合绩效总分值。 对2015年和2014年评价结果情况进行了比对。39综合评价结果2015年综合排名前5名40远郊区域医疗中心评价BJCDFAGEIHK综合评价结果区县区域医疗中心在全市排名中的情况（1）20142013低 风 险组低 风 险组费用 时间消耗 消耗指数 指数分析费用 时间消耗 消耗指数 指数机 构 名 称分析DRG综合 综合DRG综合 综合CMI病例 CMI病 例 数组数死 亡 率 分值 排名组数死 亡 率 分值 排名（ %）数（ %）123456789北 京 市 平 谷 区 医 院北 京 市 通 州 区 潞 河 医 院北 京 市 房 山 区 第 一 医 院北 京

19、 市 房 山 区 良 乡 医 院北 京 市 仁 和 医 院376223579127141297815687136034284931551820836191290.85 577 0.68 0.930.98 601 0.86 0.930.92 550 0.66 0.970.88 556 0.75 0.890.85 584 0.78 0.860.91 583 0.89 0.960.91 535 0.87 0.960.89 493 0.69 1.040.92 543 0.93 1.120.91 514 0.75 1.130.01 1.2220.05 1.2190.05 1.2160.03 1.2050

20、.06 1.2040.08 1.172835533 0.8 573 0.71 0.9434244 577 0.86 0.930.04 1.199 120.11 1.183 15101115161923242526127037 0.9 550 0.63 0.9428457 0.9 562 0.74 0.9150246 0.8 585 0.79 0.8532729 0.9 554 0.91 0.9525070 0.9 545 0.84 0.9415535 0.9 491 0.67 1.020.02 1.22760.05 1.197 140.13 1.198 130.09 1.156 200.04

21、1.174 16北 京 市 大 兴 区 人 民 医 院北 京 市 顺 义 区 医 院延 庆 县 医 院0.11.1520.03 1.1520.02 1.1290.11 1.11701.169 18北 京 市 海 淀 医 院20015 0.9 533 0.951.10.12 1.102 280.16 1.112 2710 北 京 怀 柔 医 院17922 0.9 509 0.73 1.1342危重病例救治能力评分评估内容相应指标医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未

22、救治率”综合评分能力变化以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测危重病例救治能力评分EDFBIGHJCAK临床专科评价-妇幼类机构评价对全市16家二级妇幼保健机构和1家北京妇产医院2015年住院服务绩效进行评价，并与2014年进行比较。未纳入评价情况：住院服务量过少或无住院服务-东城区第二妇幼保健院、西城区妇幼保健院；45妇幼类：DRG组数和CMI值妇幼专科机构2015和2014年DRG组数和CMI值46妇幼类：时间效率和费用效率47临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的

23、“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围表示该专科收治病例的平均技术难度病例组合指数（CMI）值时间效率指数费用效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率 表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率举例：心血管内科评估评估对象2011年北京获国家临床重点专科（心血管内科）的7家医院北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、卫生部北京医院、北京协和医院、阜外心血管病医院。医疗服务量：总权重50医疗服务能力：DRG组数和CMI值7个心血管内科2013-2015年的DRG组数和CMI值51服务效率：时间和费用消耗指数7个心血

24、管内科2013-2015年的时间效率和费用效率52医疗安全：低风险病例死亡率53综合评分54中医机构分析评价数据来源及内容全市二级及以上中医医疗机构住院医疗服务中医综合及中西医结合医院30家（进一步按急症特征筛选出23家）参评机构36家中医专科医院6家停业及机构1家52家二级及以上中医医疗机构病案首页信息上报不完整机构12家未参评机构16家未报送中医病案首页的医院1家数据质量督导检查不合格医院2家4类情况注：部分中医医院新晋三级后，尚未在信息报送中更改信息利用DRGs评估医师组的绩效未以DRGs调整的评价结果以DRGs调整后的评价结果医师A医师B医师A医师B出院人数DRG总权重2W再DRGs组

25、数入院率2W再入院例均费用时间消耗指数CMI值平均住院日费用消耗指数北京市医药费用增长情况（亿元）1400120010008001336.91211.91070.2926.4791.7650.7517.8600437.08367.55400323286.1185.2 241.9143.9163.4187.5200 93.3109.7124.40资料来源：北京市卫生局物价处58德国医院综合支出比例4%21%14%北京市医药费用结构图61%8%9%16%67%人力成本 药品耗材 化验检查 其它59DRGs的优势服务内容适宜付费方式社区卫生服务急诊重症手术住院公共卫生服务慢性病长期治疗按人头总额预付

26、费按DRGs付费按项目付费按床日或打包付费60对调整住院医疗费用不同的工作思路： 制订临床路径 项目成本核算 申请政府调整医疗收费价格； 承认现状 实施DRGs定额付费 激励医院内部控制成本、调整费用结构。医保付费制度改革试点工作基本思想：承认现状 2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发2011207号）； 试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员； 按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。医保付费制度改革试点工作2012年1月-12月试点情况

27、： 六家试点医院按DRG付费共计38439例，涉及108个DRGs； 医疗支出成本（按现行政府项目定价计算）平均下降19%。 未发生一起因医药费用引发的医患纠纷。 意义：医院在不靠政府调整价格、不增加财政投入、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高劳务收入。63新农合付费制度改革试点工作 2011年5月，市卫生局对农村儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字201112号）。 2013年7月，市卫生局在平谷区启动新农合综合付费方式改革试点（京卫基层字20135号）（包括住院按DRGs方法，社区按人头，慢病按床日付费）。 2014年，怀柔区启动应用DRG在新农合

28、综合付费试点。 2016年，全市各区推广应用DRGs的优势DRGs-PPS费 用质 量患 者DRGs的优势鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。国务院办公厅关于印发城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号）在“十三五”总体规划中及2016年卫生计生委重点工作中均提到应用DRGs加强对付费的管理。五、DRGs持续完善与应用2014版DRG管理系统的开发与推广DRG论证专家委员会成立：2014年成立了北京DRG论证专家委员会，对有关专业术语标准及其诊断相关分组进行持续性论证与修订。经不断修订，完善，到2015年底DRGs分组达到826个组。组织全行业专家开展DRG论证工作2

29、013 年 ，组 织 了 BJ-DRG论证工作。8月，对全市遴选出的400余名专家进行了DRG相关知识培训。组织全行业专家开展DRG论证工作参与DRG临床论证人员：论证专家覆盖了中央、驻京部队、北京市/区两级64家医疗机构33个临床专业的临床医师、医院管理人员、病案管理人员，计860余人次参与，充分体现了首都医学界的行业代表性；各临床专业组专家95%以上为各临床专业委员会委员、秘书，包括部分中华医学会/北京医学会各专业委员会的主委、前主委、副主委28人，充分体现了首都医学界的学术权威性。例如：2015年主要工作 更新分组器：6.0版字典库应用 新增诊断与手术码归组. 6.0诊断码：主要针对新增

30、3662诊断码，涉及25个学科的诊断码DRG归组. 6.0手术码：主要针对新增916手术及操作码，涉及10余个学科手术及操作码归组 修订名称（4204诊断+850手术及操作）：编码未修订，名称意义一致，按照原编码进行DRG归组；名称不一致，归入相应DRG组 修订编码（1445诊断+80手术及操作）：将原编码替换为目前编码，按照原编码进行DRG分组 CC、MCC修订：刘捷院长根据5.0版字典库，进行6.0版字典库CC、MCC升级修订组织全行业专家开展DRG论证工作2014版与2015版比较2014版99.24%7512015版99.4%826入组率DRG组数CV1.387（11.6%） 111（

31、13.4%）206（27.4%） 192（23.7%）1CV1.32014版DRG管理系统的开发与推广DRG项目组成功开发出2014版BJ-DRG分组系统，建立了北京地区住院医疗服务绩效管理平台 。给各区、医疗机构安装登录门户查阅评价结果协作省市DRG管理系统的推广工作2013年，国家卫生计生委下发关于印发疾病诊断相关分组（DRG）协作组工作方案的通知（卫医管评价便函2013112号） 文件，将上海、云南、四川、内蒙古等九省市纳入DRG项目推广试点省市；并推广到全国。委托北京市承担试点推广相关工作。成立国家DRG质控中心2015年3月1日，国家卫生计生委医政医管局指定北京市医院管理研究所（北京

32、市公共卫生信息中心）为 国家卫生计生委医政医管局DRG质控中心，承担工作：1）对各省市医疗机构的医疗服务能力、绩效、安全与质量进行考核和评价，提交年度医疗机构医疗服务绩效与质量报告；2）为各省市DRG工作提供指导与咨询；3）为医疗机构管理提供数据和技术支持。2015年度，共接收进修生两期15人，带首医研究生5名。国家医政医管局DRGs质控中心培训班2015-9-9 全国分六个片区培训十次。省地市专场培训八次。 已接收各地进修学习11人（三月期）推动18个省（市、自治区）的DRGs协作工作截止2015年末，已全面启动DRGs相关工作，其中有广东、内蒙古、江苏、江西、四川、云南、湖北、辽宁、湖南、

33、新疆10个省应用了省级绩效评价平台，开展了DRGs应用工作。另外，有湘雅三院、301医院、浙大一附院、新疆一附院等8家医院开展了医院层面的DRGs评价管理工作。撰写绩效评价分析报告全国报告2015年初，为国家卫生计生委医政医管局医疗质量处进行了全国14个临床重点专科90余家医院两年数据的绩效评价，并撰写了全国临床重点专科住院医疗服务绩效评价报告、全国临床重点专科住院病案首页信息质量评估报告和全国病案首页信息审核规则报告。2015年末，我部门与HQMS信息采集系统进行了对接，对全国100余家医院的4000多万病案首页信息进行了清理分析，撰写了2014-2015年全国住院医疗服务绩效评价报告。DR

34、G专题学术交流研讨会2015年9月25日北京医院管理研究所与中华医院管理杂志联合举办DRG学术交流研讨会；国际学术交流DRGs应用与研究国际交流研讨会11月11、12召开；（邀美国、丹麦、澳大利亚等国于北京）专业出版成果 北京DRGs系统的研究与应用已出版发行； CN-DRGs分组方案（2014版）与国家卫生计生委医政医管局联合编制，在国内首次出版发行； 临床术语与手术操作基本名称已出版发行； 疾病诊断与手术操作名称编码、ICD-10临床版、 ICD-9-CM3临床版、门急诊就诊原因编码将陆续出版。出版书籍下步计划开展工作 做好DRGs相关基础性工作（病案首页标准维护及病案首页填报质量督导检查工作) 医院绩效评价与监测工作 全国各协作省市CN-DRGs分组方案的调整完善及工作机制研究 发布DRGs相关标准工具书 建立DRGs动态维护的长效机制 继续配合付费方式改革工作下步计划开展工作 DRGs应用与研究和国内外学术交流活动； DRGs应用平台安装使用； DRGs医院端系统应用推广； 技术交流与实践培训（进修学习）； 联合课题研究与探讨； 开展网上学习互动交流。