1、病历结构化与数据质量提升1目录一、电子病历数据质量现状二、数据质量提升的驱动力三、病历结构化及实施难点3EMRs 改变了什么？Deaths by medical mistakes（Preventable medical errors ） hit records No. 3 killer. after heart disease and cancer 400,000 people each year 10,000 serious complications cases per dayPresident of the NationalPatient Safety Foundation Medica
2、l errors cost $1 trillion each yearMedicine today invests heavily in information technology, yet the promised improvement inpatient safety and productivity frankly have not been realized.Health IT News, July 18, 2014数据使用者困惑医院信息系统已经很庞大很完善了但在数据使用时依然感觉没数可用？5现象 国内电子病历2001-2015年15年电子病历核心工作就是结构化和标准化，目前国内大
3、部分医院已经实施结构化电子病历 典型的数据应用，如科研大部分依然采用CRF、EXCEL或单机数据录入系统，找数据还是通过人工从病历摘取。6EMRs的承载电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量提高医疗质量、保障医疗安全保障医疗安全 提高医提高医、疗效率疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统-电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行）The Potential Benefits of Health IT： Quality of care for individual patients Engagement of pa
4、tients in healthcare. Clinical studies of medical interventions Improved population-based knowledge Development of new tools for medicine Increased administrative efficiency-REPORT TO THE PRESIDENT REALIZING THE FULL POTENTIAL OF HITTO IMPROVE HEALTHCARE FOR AMERICANS 目录一、病历数据质量现状二、数据质量提升的驱动力三、病历结构化
5、及实施难点8数据质量提升的驱动力应用是数据质量提升的直接驱动力如何更好地利用数据成为许多医疗机构越来越需要重视的事情，大数据已经把整个医疗行业带到了一个更快更智能的新时代，数据质量是有效分析和利用大数据的前提9与数据质量紧密相关的应用 医院数据中心 临床科研应用 临床辅助决策 大数据与精准医疗 互联互通与信息共享10医院实时数据中心支撑实时业务系统医院数据中心（HDR）互联互通数据对外上报HQMS运营数据库 临床数据库 企业资源计划库(MDR)(CDR)(ERP)影像数据库 科研资源库生物样本库(BIO)(PDR)CCA(RDR)数据利用数据源扫描病历数字归档病历外部相关数据数据盘点与消费审计
6、医院数据中心不能成为数据垃圾桶，已上升为医院数据资产11临床科研应用可溯源、数据粒度、数据质量专科疾病资源库匿资源管理与服务名化处理临床数据中心（CDR）专科疾病资源库专科疾病资源库12临床辅助决策数据的实时互动和标准化（如伊莎贝尔辅助诊断系统）合作伙伴13大数据与精准医疗建设两个重点层面只有在产生足够有效数据的前提下，大数据的开发应用才得以成为可能，这将是未来开展精准医疗的基石。1、临床资料数据库数基因据采集4、基因测序数据库2、专病影像库测序诊断公司3、生物信息库数据分析大数据分析应用互联互通与信息共享足够细的数据粒度、数据标准化、数据层次关系15目录一、电子病历数据质量现状二、数据质量提
7、升的驱动力三、病历结构化及实施难点16疾病有效数据构成情况客观资料 主观资料20-30%70-80%90%一般疾病特殊疾病（精神疾病）10%其中：入院记录、评分，手术记录、出院记录是主观资料有效数据的主体17数据主要问题 缺乏规范命名和编码管理 数据粒度和数据质量不可靠 数据采集点不到位18实现思路 结构化是需要设计，具有前瞻性 具有因果关联结构的病种、病情、治疗、疗效数据。事先充分了解此结构的内容、相关的业务逻辑及标准，并将这些内容、规则和标准体现到数据采集系统（包括病历书写模版、HIS和门诊、住院医生工作站）中 不是为了结构化而结构化 服务流程，规范操作，从规范的诊疗行为产生可应用的数据
8、增强高质量数据输入的感受 智能推荐、警示提醒、诊疗视图19技术路线图标准化病历模板入院记录临床数据中心标准化数据元出院记录专病化电子病历建立专病化电子病历，改善数据采集流程，使之与临床医疗服务过程有机结合，采集必要的深度数据，建立必要的后台数据校验规则体系。21医疗数据资料构成入院记录医嘱下达病程记录手术记录出院小结.DWSPF随访记录检验结果检验报告LIS波形数据检查报告ECGsPACS专科图像检查报告SIS影像数据检查报告护理记录生命体征NISPIS病理图片病理报告术前访视OAIS术中记录术后访视LIMS组学数据膝前交叉韧带断裂（适合用结构化病历）3自然语言处理临床文档中的数据存在着一定的
9、层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系，把叙述性信息结构化是非常困难的。典型的例子是关于患者的病史和体检方面的描述，医师往往描述差异很大。但检查报告等信息后结构化是可行的，提取规则简单。24实施难度 临床工作强度和压力，需快速高效录入病历 数据元、值域维护需要医疗和信息人员协商，周期比较长 具有设计目的的模板制作、审核流程繁琐 病案工作与数据采集对病历书写人员来说是两件不同的事情25总结在数据获取阶段保证数据定义的一致性、元数据定义的统一性及数据质量是数据应用提出的挑战。数据收集阶段是整个数据生命周期的开始，这个阶段的数据质量对后续阶段的数据质量起着直接的决定性的影响。2627
