1、神经内科神经内科 刘颖刘颖吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述l吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。的过程。l常发生于脑卒中、颅脑损伤、帕金森等人群。吞常发生于脑卒中、颅脑损伤、帕金森等人群。吞咽障碍除了影响患者正常的食物摄入，造成营养咽障碍除了影响患者正常的食物摄入，造成营养不良外，还会不良外，还会 引起呛咳、误吸和肺部感染。引起呛咳、误吸和肺部感染。吞咽的过程吞咽的过程口腔前期口腔期咽喉期食道期吞咽食物必须通过吞咽食物必须通过3 3个个“门门”3”3个个“房间房间”3 3个个“门门 ” ”：口唇、咽喉入口处、食道入口处口唇、咽喉入口处、食道入
2、口处3 3个个“房间房间”：口腔、咽喉、食道口腔、咽喉、食道 食物只有顺利的通过这食物只有顺利的通过这3 3个门及个门及3 3个房间，个房间，才能完成正常的吞咽动作。才能完成正常的吞咽动作。完成摄食完成摄食-吞咽过程的基本条件吞咽过程的基本条件吞咽生理过程吞咽生理过程脑卒中后吞咽功能障碍为前三期单独或同时发生障碍脑卒中后吞咽功能障碍为前三期单独或同时发生障碍吞咽障碍的临床症状吞咽障碍的临床症状l吃饭时出现呛咳吃饭时出现呛咳l吃饭费劲吃饭费劲l饭后声音嘶哑饭后声音嘶哑l痰的性状及量的变化痰的性状及量的变化l进食时间延长进食时间延长l进食感到疲劳进食感到疲劳l咽喉部异常感等咽喉部异常感等 患者于坐
3、位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。正常：在正常：在5 5秒内喝完，分数在秒内喝完，分数在1 1分；分；可疑：饮水时间可疑：饮水时间5 5秒，分级在秒，分级在2 2分；分；异常：异常：3 3分以上。分以上。吞咽功能评定吞咽功能评定 洼田饮水试验洼田饮水试验意识清楚；意识清楚；无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定；定；脑血管病变无进行性加重；脑血管病变无进行性加重；用饮水试验确认有吞咽反射；用饮水试验确认有吞咽反射；能充分咳嗽（随意或反射性）；能充分咳嗽（随意或反射性）；无明显舌、咽喉运动下降；无明显舌、咽喉运动下降；口腔内清洁、湿润。口腔
4、内清洁、湿润。 吞咽功吞咽功能训练的前提能训练的前提吞咽障碍的训练方法吞咽障碍的训练方法1.基础基础训练训练 又称间接训练，是针对与摄食、吞咽活动有关又称间接训练，是针对与摄食、吞咽活动有关的器官所进行的功能训练。的器官所进行的功能训练。主要是下颌、面部、腮部及唇部的肌肉运动训练。主要是下颌、面部、腮部及唇部的肌肉运动训练。l下颌下颌、面部面部、腮部腮部运动运动l唇部唇部运动运动1.基础基础训练训练 局部肌肉运动控制训练局部肌肉运动控制训练1.基础基础训练训练 舌训练舌训练l舌部被动训练舌部被动训练l舌部主动运动舌部主动运动l舌部抗阻力运动舌部抗阻力运动2. 基础训练基础训练 冷刺激冷刺激 咽
5、咽部冷刺激部冷刺激 用棉棒用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动后嘱患者做空吞咽动作，作，寒寒冷刺激能有效强化吞咽冷刺激能有效强化吞咽反射。反射。 软软 腭腭腭腭 弓弓舌舌 根根2. 基础训练基础训练 呼吸训练和有效咳嗽训练呼吸训练和有效咳嗽训练l腹式呼吸腹式呼吸l缩唇呼吸缩唇呼吸l有效咳嗽有效咳嗽 3.进食训练进食训练 进食体位进食体位l半卧位：床头抬高半卧位：床头抬高30-6030-60，半卧位，头部前屈，偏瘫侧半卧位，头部前屈，偏瘫侧颈下用小软枕或毛巾垫起，颈下用小软枕或毛巾垫起，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂偏瘫侧肩部
6、以软枕垫起，喂食者位于病人的健侧。食者位于病人的健侧。床头抬高床头抬高30-60患侧颈部、肩部患侧颈部、肩部垫高垫高头部前倾头部前倾喂食者位于健侧喂食者位于健侧3.进食训练进食训练 进食体位进食体位l坐位：只要病情允许，就应坐位：只要病情允许，就应该允许病人坐起进食。进食该允许病人坐起进食。进食时，让病人全身放松，头部时，让病人全身放松，头部略向前倾，颈部微微弯曲，略向前倾，颈部微微弯曲，躯干直立，患侧手放在桌子躯干直立，患侧手放在桌子上。上。头部前倾头部前倾颈部弯曲颈部弯曲患手置于功能患手置于功能位位 3. 进食训练进食训练 食物选择食物选择l密度均匀密度均匀l适当黏性而不易松散适当黏性而不
7、易松散l易变形，已利于通过口腔和咽部易变形，已利于通过口腔和咽部l不易在黏膜上残留不易在黏膜上残留l以偏凉食物为宜以偏凉食物为宜 3.进食训练进食训练 喂食方法喂食方法l掌握一口量，即每次最适于吞掌握一口量，即每次最适于吞咽的入口量咽的入口量( (正常成人约正常成人约20ml)20ml)l对病人以对病人以3-4ml3-4ml开始，以后增加开始，以后增加至一汤匙为宜。至一汤匙为宜。l从病人的健侧喂食，尽量把食从病人的健侧喂食，尽量把食物放在舌根处。物放在舌根处。l成人每次进食量不超过成人每次进食量不超过300ml300ml。 3. 3. 进食训练进食训练l吞吞咽和空吞咽交互进咽和空吞咽交互进行行
8、：l侧方吞咽侧方吞咽：l点头样吞咽点头样吞咽 每次证实完全咽下后再喂第每次证实完全咽下后再喂第2口，速口，速度不宜过快，进食时间持续度不宜过快，进食时间持续30min为为宜，进餐后宜，进餐后30分钟内不宜翻身、叩背、分钟内不宜翻身、叩背、吸痰，采取半卧位或坐位。吸痰，采取半卧位或坐位。肢体康复训练新理念肢体康复训练新理念传统康复手段传统康复手段l良肢位的摆放、体位转移和关节活动度训练良肢位的摆放、体位转移和关节活动度训练l站立、步态康复训练站立、步态康复训练l肌张力变化和痉挛的训练肌张力变化和痉挛的训练l强制使用训练强制使用训练l作业及作业及ADL训练训练良肢位良肢位 脑卒中卧床期应将患者摆放
9、于良肢位，鼓励患脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采取仰卧者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采取仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。（位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。（I级级推荐）推荐）l良肢位良肢位l坐位训练：早！不宜马上坐位训练：早！不宜马上9090坐位，可先取坐位，可先取3030坚持坚持3030分钟后，再依次过渡到分钟后，再依次过渡到4545，6060，9090。仰卧位仰卧位健侧卧位健侧卧位患侧卧位患侧卧位持续性被动活动持续性被动活动（CPM）脑卒中卧床期患脑卒中卧床期患者应坚持肢体活者应坚持肢体活动度锻炼，注意动度锻炼，注意保护患侧肢
10、体，保护患侧肢体，避免机械性损伤避免机械性损伤（I级推荐）。级推荐）。l病情稳定后病情稳定后3-43-4日开始训练；日开始训练；l从健侧开始，参照健侧关节活动范围再做患侧；从健侧开始，参照健侧关节活动范围再做患侧；l从大关节到小关节循序渐进，动作轻柔；从大关节到小关节循序渐进，动作轻柔；l重点是重点是肩关节肩关节外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髋关节髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻；外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻；l每天做每天做2-32-3次，直到主动运动恢复。次，直到主动运动恢复。床上移动床上移动脑卒中卧床期患脑卒中卧床期患者应尽早在护理者应尽
11、早在护理人员的帮助下渐人员的帮助下渐进性地进行体位进性地进行体位转移训练，并注转移训练，并注意安全性问题（意安全性问题（I级推荐）。级推荐）。l桥式运动桥式运动：主要是加强伸宽屈膝肌的练习，可有：主要是加强伸宽屈膝肌的练习，可有效防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的偏效防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的偏瘫步态，为站立打下基础。瘫步态，为站立打下基础。lBobathBobath握手训练握手训练：双手手指交叉，患手拇指位于：双手手指交叉，患手拇指位于健侧拇指之上。健侧拇指之上。l健侧翻身健侧翻身l患侧翻身患侧翻身l从卧位到坐起训练从卧位到坐起训练坐位及站立平衡训练坐位及站立平衡训练脑卒中患
12、者应在病脑卒中患者应在病情允许后尽快离床，情允许后尽快离床，借助器械进行站立借助器械进行站立及步行训练（及步行训练（I级级推荐）。推荐）。肌力训练和康复肌力训练和康复脑卒中早期应重脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相力训练，针对相应的肌肉针对性应的肌肉针对性的进行渐进式的的进行渐进式的抗阻训练，可改抗阻训练，可改善脑卒中瘫痪肢善脑卒中瘫痪肢体的功能（体的功能（I级推级推荐）。荐）。强制性训练强制性训练是指使用物理手段限是指使用物理手段限制使用健侧上肢，强制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而完成功能活动，从而使使“习惯性废弃习惯性废弃”得得
13、到逆转。到逆转。机器人辅助手训练机器人辅助手训练脑卒中康复治疗新进展脑卒中康复治疗新进展l 运动想象疗法运动想象疗法l镜像疗法镜像疗法l经颅磁刺激经颅磁刺激运动想象疗法运动想象疗法 是指在没有明显肢体活动的情况下，内心反复是指在没有明显肢体活动的情况下，内心反复模拟和排练运动活动的过程，根据运动记忆在大模拟和排练运动活动的过程，根据运动记忆在大脑中激活某一特定的区域从而达到提高运动功能脑中激活某一特定的区域从而达到提高运动功能的目的。的目的。20世纪世纪80年代末逐渐应用于功能训练。年代末逐渐应用于功能训练。它通过想象以改善运动技巧形成过程中的协成模它通过想象以改善运动技巧形成过程中的协成模式
14、，并给予肌肉额外的技能训练机会，从而有助式，并给予肌肉额外的技能训练机会，从而有助于学会技能或完成活动。于学会技能或完成活动。镜像疗法镜像疗法是通过视觉反馈，即患者通过观察镜子中健是通过视觉反馈，即患者通过观察镜子中健侧肢体成像，激活大脑中的镜像神经元系统，侧肢体成像，激活大脑中的镜像神经元系统，从而改善患侧肢体运动功能。从而改善患侧肢体运动功能。 特特点点A：像镜子一样能映射出别人脑的活动即直接像镜子一样能映射出别人脑的活动即直接在观察者大脑中映射出别人的动作、情绪、意图等在观察者大脑中映射出别人的动作、情绪、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元。的一类具有特殊映射功能的神经元。特特点点B：
15、大：大脑关于动作计划和执行的区域在观看和脑关于动作计划和执行的区域在观看和想象动作时会被激活，即镜像神经元被激活，从而想象动作时会被激活，即镜像神经元被激活，从而重组功能以补偿运动缺陷。重组功能以补偿运动缺陷。镜像系统用于脑卒中上下肢及手功能康镜像系统用于脑卒中上下肢及手功能康复复 有文献报道：运动观察（视频或镜像），有文献报道：运动观察（视频或镜像），运动想象均可通过激活镜像神经元，有利于运动想象均可通过激活镜像神经元，有利于卒中患者偏瘫肢体运动功能的改善（包括上卒中患者偏瘫肢体运动功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的提高。提高。 是
16、一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经点活动，从而引起一系列生理生响脑内代谢和神经点活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。化反应的磁刺激技术。脑卒中对膀胱功能的影响脑卒中对膀胱功能的影响l尿失禁是脑卒中的后遗症之一；尿失禁是脑卒中的后遗症之一；l研究表明：脑卒中后研究表明：脑卒中后50%-70%50%-70%的患者合并短暂性尿失的患者合并短暂性尿失禁，禁，15%-30%15%-30%患者并发永久性尿失禁；患者并发永久性尿失禁；lBrittain
17、Brittain等研究包括等研究包括28002800名脑卒中患者，住院时，名脑卒中患者，住院时，32%-79%32%-79%合并尿失禁，出院时合并尿失禁，出院时25%25%仍遗留尿失禁；仍遗留尿失禁；lTaubTaub和他的同事通过脑卒中患者首次尿失禁出现的时和他的同事通过脑卒中患者首次尿失禁出现的时间预测间预测3 3个月、个月、1212个月的致残率。特异性达个月的致残率。特异性达78%78%。 l神经源性膀胱（神经源性膀胱（neorugenic bladderneorugenic bladder，NBNB）是由）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍。于神经控制机制出现紊乱而导致的
18、下尿路功能障碍。l神经源性膀胱的临床表现：尿潴留、尿失禁、尿潴神经源性膀胱的临床表现：尿潴留、尿失禁、尿潴留留+ +尿失禁。尿失禁。国国内内每每年年需需留留置置尿尿管管的的患患者者人人数数高高达达1500万万人人 并并以以每每年年250万万人人次次递递增增 各各种种病病因因引引起起的的 膀膀胱胱功功能能障障碍碍 留留置置尿尿管管 留置导尿是发生尿路感染的高危因素约有20.8%-31.7%20.8%-31.7%的院内感染为尿路感染，约80%80%的尿路感染因留置导尿引起。 美国院内感染发生率中美国院内感染发生率中, ,尿路感染排在第一位尿路感染排在第一位. .在在中国尿路感染的发生率在院内感染中
19、仅次于呼吸中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染道感染, ,排在第二位排在第二位 留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视临床医护人员的足够重视推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法间歇性导尿间歇性导尿( (Intermittent Catheterization IC) ) 另一研究另一研究EsclarinEsclarin De De RuzRuz A, Garcia A, Garcia LeoniLeoni E, E, HerruzoHerruzo Cabrera R. J
20、 Cabrera R. J UrolUrol 2000;164(4):1285-9.2000;164(4):1285-9.100100个患者在任何一天发生尿路感染的人数个患者在任何一天发生尿路感染的人数间歇导尿：间歇导尿：0.40.4留置导尿：留置导尿：2.72.7肾盂：感染肾盂：感染 80位患者位患者 置留导尿：置留导尿：25% 间歇性导尿：间歇性导尿：5% (p=0.01) -Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent
21、selfcatheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-4. IC IC 评价评价 间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生量减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生 ，是进行膀胱护理的最安全的方法是进行膀胱护理的最安全的方法 。 在在无菌或清洁的条件下，定时将尿管经尿道无菌或清洁的条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律的排空尿液的办插入膀胱内，使膀胱能够有规律的排空尿液的办法法。可分为无菌性间歇
22、导尿和清洁间歇导尿。可分为无菌性间歇导尿和清洁间歇导尿。l可使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，可使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，使膀胱过度充盈使膀胱过度充盈。l规规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统感染感染。l使使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。复膀胱的收缩功能。l不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿量不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿量80ml-100ml80ml-100ml）的上运动神经源综合症或其他神经）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者瘫痪的患者。l神神志清楚并主动
23、配合。志清楚并主动配合。l尿道严重损失或感尿道严重损失或感染染l患患者神志不清或不配者神志不清或不配合合l接接受大量输受大量输液液l全全身感染或免疫力极度低身感染或免疫力极度低下下l有有显著出血倾显著出血倾向向l两次导尿之间能自主排尿两次导尿之间能自主排尿100ml100ml以上，残余尿量以上，残余尿量300ml300ml以下时，每以下时，每6h6h导尿一次导尿一次。l两两次导尿之间能自主排尿次导尿之间能自主排尿200ml200ml以上，残余尿量以上，残余尿量200ml200ml以下时，每以下时，每8h8h导尿一次导尿一次。l当当残余尿量少于残余尿量少于100ml100ml时或为膀胱容量的时或
24、为膀胱容量的20%20%以下时，以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.l导导尿次数根据病人情况
25、而定，一般每日尿次数根据病人情况而定，一般每日4-64-6次，每次，每次隔次隔4-6h4-6h；l切切勿尿急时才导勿尿急时才导尿；尿；l保保持膀胱容量持膀胱容量500ml500ml，避免感，避免感染；染；l保保持每日饮水持每日饮水1800-2000ml1800-2000ml，尽量白天饮水，夜间，尽量白天饮水，夜间勿饮勿饮水；水；l如如在插管过程中遇到阻力，请暂停在插管过程中遇到阻力，请暂停10-30s10-30s，并嘱，并嘱患者深呼吸，待身体放松后将尿管拔出患者深呼吸，待身体放松后将尿管拔出1cm1cm，再慢，再慢慢插入。慢插入。6.6.若因尿管痉挛而不能拔出尿管时，可停顿若因尿管痉挛而不能拔
26、出尿管时，可停顿5-5-10min10min后再拔管，切勿强行拉出。后再拔管，切勿强行拉出。7.7.为女病人导尿时，若误入阴道，应更换尿管重为女病人导尿时，若误入阴道，应更换尿管重新插入。新插入。8.8.如患者膀胱高度膨胀，排放尿液时不易过快且如患者膀胱高度膨胀，排放尿液时不易过快且不应超过不应超过1000ml1000ml。脑卒中与间歇导尿脑卒中与间歇导尿间歇导尿技术运用于脑卒中排尿障碍，可间歇导尿技术运用于脑卒中排尿障碍，可有效降低尿路感染有效降低尿路感染缩短恢复自行排尿时间缩短恢复自行排尿时间保护肾功能保护肾功能提高生活质量提高生活质量间歇性导尿管与普通尿管的区别间歇性导尿管与普通尿管的区
27、别全管柔软、润滑全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿插管过程稳定，导尿管不会移动管不会移动灌入蒸馏水后灌入蒸馏水后3030秒润秒润滑，开始使用滑，开始使用 总结总结1 1）膀胱管理的目标是为了保护其肾功能，防止尿失）膀胱管理的目标是为了保护其肾功能，防止尿失禁。禁。2 2）膀胱反复感染是引发上尿路损伤最大的风险因素，）膀胱反复感染是引发上尿路损伤最大的风险因素，在进行尿路管理时，应以不引发膀胱感染为目标。在进行尿路管理时，应以不引发膀胱感染为目标。3 3）能达成上述目标的最为优秀的方法为）能达成上述目标的最为优秀的方法为“间歇性导间歇性导尿法尿法”。一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学
28、为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程护理程序序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教
29、最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充
30、，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为
31、框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师
32、或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带
33、教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导
34、老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开
35、病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
