1、放射性肺炎的诊治放射性肺炎的诊治目录目录关于肿瘤的放射治疗1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的诊断3放射性肺炎的治疗4关于肿瘤的放射治疗v肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能X射线、射线、r射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法治疗方法v1895年伦琴发现年伦琴发现X线后人们开始用线后人们开始用X线治疗肿线治疗肿瘤瘤v正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织组织关于肿瘤的放射治疗分类放射治疗分类
2、现代放现代放射治疗射治疗 常规放常规放射治疗射治疗 关于肿瘤的放射治疗分类：v常规放射治疗技术是指在常规放射治疗技术是指在X线模拟定位下确线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴定病灶的治疗范围（靶区），通过钴60治疗治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术。机或直线加速器实施照射的放疗技术。v照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次2.0Gy,每周每周5次，次，67周内照射周内照射6070Gy。v大量的临床结果表明在大量的临床结果表明在4050天内照射天内照射6070Gy是一个对多数正常组织造成不同程度损是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法伤，
3、而难以彻底根除多数肿瘤的方法 。关于肿瘤的放射治疗分类v三维适形放疗三维适形放疗3D-CRT：近年来，影像诊：近年来，影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗疗v广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗形状相一致的放疗都应称为三维适形放
4、疗 关于肿瘤的放射治疗分类v许多文献报告中一般将用立体定向放射许多文献报告中一般将用立体定向放射系统系统( SRS)进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗向放疗(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗放疗3D-CRTv实际上实际上SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放以及立体定向近距离放疗疗STB等都应属于立体定向放疗的范畴。等都应属于立体定向放疗的范畴。关于肿瘤的放射治疗分类vr刀：凡以产生刀：凡以产生r线的钴线的钴-60为能源来实施的为能源来实施的立体定向放疗就称为立体定向放疗就称为r-刀。刀。vX刀：以产生刀：以产生X
5、射线的医用直线加速器为放射射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为立体定向放疗简称为X刀。刀。关于肿瘤的放射治疗分类v调强放疗调强放疗IMRT是三维适形调强放疗的简是三维适形调强放疗的简称称v它与常规放疗相比其优势在于：它与常规放疗相比其优势在于：IMRT可以满可以满足放疗科医生的足放疗科医生的“四个最四个最”的愿望：即靶区的照的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶
6、区的定位和照射最准、靶区的剂量分最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。控率，并减少正常组织的放射损伤。 关于肿瘤的放射治疗分类vIMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤或肿瘤包绕关键器官生长包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗或马蹄形靶区等的治疗v如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊
7、髓等肿瘤的治疗等肿瘤的治疗. v调强放疗是今后的发展方向调强放疗是今后的发展方向 放射性肺炎的病理生理v肺是放射敏感器官目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关。1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张。2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。放射性肺炎的病理生理v 放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。v 放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见。v 放射性肺炎的临床相关因素包括：肺受照射体积大、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、不吸烟
8、、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童更易发生。放射性肺炎的诊断：临床表现v轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等v较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血。v严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡。放射性肺炎的诊断：临床表现v 放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月v 化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候。v 放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期。v 放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后。放射性肺炎的诊断：辅助检查v实验室检查v 轻者：可
9、无明显异常；v 重者： WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2） 下降，二氧化碳分压（PCO2）升高放射性肺炎的诊断：辅助检查u早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影。组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿。v肺功能检查：弥散功能障碍，严重情况下可表现为血氧和血二氧化碳水平改变。弥散功能是最敏感的指标放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗右侧乳癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。密度淡薄，边缘模糊。氢化可的松分泌量：20mg/天抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。放射性肺炎的
10、诊断：CT在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。最低：晚上：午夜12时右侧乳癌术后放疗8个月。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月放射性肺炎的治疗：对症支持治疗：组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿。放射性肺炎的诊断：CT重者： WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2）由束状带合成与分泌， 氢化可的松、可的松关于肿瘤的放射治疗分类放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。调强放疗是今后的发展方向放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗8个月。放射性肺炎。 放射性肺炎的诊断：CT放
11、射性肺炎的诊断：CT放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野放射性肺炎的诊断：CT晚期表现为照射野内长条状、晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、肺门、 纵隔、纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。放射性肺炎的
12、治疗糖皮质激素治疗.对症支持治疗中医中药的治疗广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗关于肿瘤的放射治疗分类r刀：凡以产生r线的钴-60为能源来实施的立体定向放疗就称为r-刀。许多文献报告中一般将用立体定向放射系统( SRS)进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗3D-CRT1 抗变态反应炎症:收缩血管、减轻充血，降低毛细血管的通透性、减少渗出、水肿，抑制白细胞侵润及吞噬反应,抑制毛细血管和成纤维细胞的增生。2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成
13、，毛细血管堵塞。放射性肺炎的治疗：关于肾上腺皮质激素r刀：凡以产生r线的钴-60为能源来实施的立体定向放疗就称为r-刀。放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。弥散功能是最敏感的指标X刀：以产生X射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为X刀。X刀：以产生X射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为X刀。1盐皮质激素（Mineralocorticoids）：放射性肺炎的治疗:肾上腺糖皮质激素当合并细
14、菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，放射性肺炎的治疗：关于肾上腺皮质激素分类：分类： 1盐皮质激素（Mineralocorticoids）： 由球状带分泌，醛固酮、去氧皮质酮 2糖皮质激素（Glucocorticoid）： 由束状带合成与分泌， 氢化可的松、可的松 3性激素：由网状带分泌放射性肺炎的治疗：关于肾上腺皮质激素按生理功能分类v 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 正常人体内主要为皮质醇(cortisol ), 又称氢化可的松 (hydrocortisone) 健康成人
15、每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节v 肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用 放射性肺炎的治疗:肾上腺糖皮质激素 氢化可的松分泌量：氢化可的松分泌量：20mg/天天 应激：应激：200300 mg/天天 正常分泌的昼夜规律：正常分泌的昼夜规律： 最高：早晨：最高：早晨： 6 8 时
16、时 最低：晚上：午夜最低：晚上：午夜12时时放射性肺炎的治疗：糖皮质激素的作用机理1 1 抗变态反应炎症:收缩血管、减轻充血，降低毛细血管的通透性、减少渗出、水肿，抑制白细胞侵润及吞噬反应,抑制毛细血管和成纤维细胞的增生。2 抗炎作用： 非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。 1) 早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。 2) 后期：抑制毛细管和成纤维C增生。 延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。 抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。3 免疫抑制4 抗过敏5 抗纤维化6 抗毒素及抗休克放射性肺炎的治疗：糖皮质激素的分类按作用持续时间分类v短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小
17、时v中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时v长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类v口服、注射、吸入、局部外用放射性肺炎的治疗：l治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周； 重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差放射性肺炎的治疗：对症支持治疗：v 吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理；v 抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素v 氨磷汀：有机硫代磷酸、放疗时肺的保护剂放射性肺炎的治疗：中医中药的治疗v痰热清痰热清v参麦注射液参麦注射液v百令胶囊百令胶囊放射性肺炎的治疗预防比治疗更为重要预防比治疗更为重要感谢观看感谢观看
