1、重症肌无力病人护重症肌无力病人护理查房理查房 Logo Logo目目 录录 病情简介1 病理生理2 辅助检查3 护理诊断4 护理措施5 出院指导6 Logo病情简介病情简介v 患者，覃泽霞，女，34岁v 主诉：患者于3月余前无明显诱因出现吞咽无力，无异物感，无吞咽困难，并合并四肢无力，无胸闷，无呼吸无力，症状反复出现。v辅助检查：在当地医院行胸部CT，结果示前纵膈有占位，考虑胸腺瘤可能性大。v医疗诊断：胸腺瘤合并重症肌无力v入院日期：于2月24号入我科,查体：体温，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压119/75mmHg，浅表淋巴结无肿大，气管居中，双肺呼吸音好，无干湿罗音，心音正常.v治疗经
2、过：入院后完善相关检查后，于2-27号在全麻下行胸腺瘤扩大切除术，术后留置一胸腔闭式引流管，遵医嘱给予一级护理、禁食6小时后改半流饮食，持续心电监护及吸氧,床边备抢救车及吸痰装置。2-28号上午予拔出胸管。术后间断出现呼吸费力，予使用激素与口服抗胆碱酯酶药物后可以缓解，3-2号中午不慎进食小肉渣时出现哽噎，口唇发绀，大汗淋漓，HR高达155次/min，spo2降至85%,即予紧急吸痰，高浓度吸氧，吸出中量白色粘痰，6min后自诉小肉渣已咽下，无哽噎感， HR100次/min，spo292%。3-2下午出现无力咳痰，spo2波动于8892%，予拍背吸痰后spo2恢复正常。 Logov3-5号17
3、：00停吸氧及心电监护，现术后第6天，患者生命体征正常，呼吸平顺，吞咽有力，无异物感，咳嗽有力，咳出少量白色粘痰，四肢有力。 治疗上使用甲强龙静滴和溴吡斯的明30mg/8h口服 Logo Logo病理生理病理生理胸腺瘤是常见的前上纵隔肿瘤，占前上纵隔肿瘤的50%，发病率男女无差异。胸腺瘤具有特异性表现，合并多种副瘤综合征，其中重症肌无力(myasthenia gravia，MG)是最常见的一种。重症肌无力是乙酰胆碱受体致敏而累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病临床上就出现了眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等
4、，延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。重症肌无力危象是胸腺瘤病人术后最易发生的严重并发症，也是围术期死亡的主要原因。 Logo辅助检查辅助检查v线检查可以显示纵隔增宽，前纵隔肿物影像，并了解心脏影有无增大，肺组织有无浸润。v2.胸部CT或核磁检查有助于了解肿瘤侵犯范围，大小和心包情况，以利于分期和制订治疗方案。v3.病理活检疗前取活检做组织学分类是必要的，因为纵隔肿瘤种类多种，简单方法用针刺做细胞学检查，或特殊空针穿取组织学分类更好。必要的，开胸探查取冰冻组织学检查的同时，决定可否施行手术。
5、 Logo护理诊断护理诊断1、低效型呼吸型态：与呼吸肌麻痹有关2 、生活自理能力缺陷：与吞咽功能障碍有关3 、清理呼吸道无效 与咳嗽无力或气管分泌物增 多有关4、焦虑恐惧 与呼吸肌无力、呼吸肌麻痹、濒死 感有关5 、营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难致摄入减少有关6、潜在并发症：重症肌无力危象，吸入性肺炎7 、知识缺乏8、语言沟通障碍，躯体移动障碍与咽喉、软腭及舌肌受累等所致构音障碍有关。 Logo护理措施护理措施 术前护理术前护理1、入院宣教、入院宣教2、术前宣教、术前宣教护理措施 术后护理术后护理1、术后、术后护理护理2、术后、术后宣教宣教3、心理护理、心理护理4、饮食指导、饮食指导5、
6、药物指导、药物指导 Logo护理措施护理措施-术前护理术前护理 入院时主要教育内容：v用药常识。强调合理、定时、有效服药的重要性，提高病人对药物的认知程度，增加病人对医嘱的依从性；每日检查病人的服药情况。v用餐常识。重症肌无力病人因咀嚼肌无力进食时极易出现呛咳，要指导家属避免让病人单独进餐，记录病人的用餐时间，指导病人的营养饮食计划，要求病人家属参与制定病人的饮食种类，每周测体重1次。 Logo护理措施护理措施-术前护理术前护理v 预防感染要求护士教会病人及家人如何有效控制或减少病人出现感染，如戴口罩，病室及居家的消毒、清洁，公共场所的自我保护等，教会病人皮肤、口腔及会阴部的清洁护理。v 心理
7、教育。重症肌无力是慢性疾病，由于病程长，花费大，病情较重，病人的思想顾虑多精神负担重，护士要教导病人或家属如何进行有效的心理疏导，协调好病人与家人、朋友、病友之间的关系。 Logo护理措施护理措施-术前护理术前护理v术前宣教 重视心理护理，病人既盼望手术解除疾病，又害怕手术，应主动关心，安慰病人，讲解本病的基本知识，手术的必要性及效果，消除其焦虑恐惧心理，坚定治疗的决心。介绍以往手术成功的病例，增强患者对手术治疗的信心。 训练床上大小便，有效咳嗽咳痰方法：身体自然放松，深呼吸于吸气末停顿2s后用力咳嗽 。 预防和控制呼吸道感染，注意保暖，预防感冒，原有感染者应积极治疗，吸烟者戒烟。 Logo护
8、理措施护理措施-术前护理术前护理增强营养，进食补气养血食物，提高机体抗病能力。术前掌握用药规律，遵嘱服药，不可滥用药，并注意体会自身症状情况，及时将体会及异常变化告诉医护人员。避免使用对神经-肌肉传递有害的药物。选择好手术时机要向人解释清楚，耐心等待，选择最佳手术时机。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v术后护理措施麻醉末醒时去枕平，头偏向一侧，麻醉清醒生命体征平稳后可取半卧位，缓慢将床头摇高3045度，以利通气及纵隔引流；翻身时动作缓慢，勿压迫、打折各种管道。心律失常的监护：由于MG伴有心肌损害，故患者有可能出现心律失常，应对患者进行持续心电监护，以便及时发现异常心律，及时处理。
9、Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理加强呼吸道的管理：因麻醉药物等可加重肌无力症状，故应特别注意呼吸肌无力的观察与护理。吞咽肌无力可出现吞咽困难，咽部分泌物增多的症状，必须及时吸出咽部分泌物，以免误吸而堵塞呼吸道造成窒息。当出现呼吸肌无力时，可呼吸急促，咳嗽无力，不能维持换气功能。此时，要保证呼吸道通畅，勤吸痰液，同时，改变体位，轻叩患者后背，使分泌物松动，以利吸出及排出，患者常因呼吸肌乏力致咳嗽无力，严重者可能发展为肌无力危象，故术后备好气管切开用物及人工呼吸机，注意观察患者的呼吸幅度及血氧分压，一旦出现肌无力危象及呼吸衰竭，立即配台医生进行抢救。 Logo护理措施护理措施-术后护理术
10、后护理v术后宣教1、防止感染，医护人员、家属有呼吸道感染者避免接触病人。鼓励病人在床上做肢体活动，增加全身肌肉力量，促进血液循环，改善肺通气，缩短机械通气时间。机械通气3 d，几乎无呼吸机相关性肺炎。2、咳嗽时用手按压伤口，或者用胸带固定胸廓，以减轻疼痛；进食时先铺垫巾于胸部，避免弄湿伤口。3、鼓励患者咳嗽咳痰，不能自行排痰或使用呼吸机者要及时吸痰。对能自行咳嗽排痰的病人，应在服用胆碱酯酶药后半小时至2小时期间，即肌力最好时间，帮助病人翻身、拍背，鼓励病人克服切口疼痛，将痰液有效的咳出。生育期女性患者在疾病治愈之前，禁忌妊娠、分娩或流产。注意休息，劳逸结合：保证充足睡眠，避免劳累、感冒和外伤、
11、避免在高温环境久留。4、焦虑恐惧 与呼吸肌无力、呼吸肌麻痹、濒死 感有关麻醉末醒时去枕平，头偏向一侧，麻醉清醒生命体征平稳后可取半卧位，缓慢将床头摇高3045度，以利通气及纵隔引流；本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。翻身时动作缓慢，勿压迫、打折各种管道。1、防止感染，医护人员、家属有呼吸道感染者避免接触病人。3-2下午出现无力咳痰，spo2波动于8892%，予拍背吸痰后spo2恢复正常。强调合理、定时、有效服药的重要性，提高病人对药物的认知程度，增加病人对医嘱的依从性；避免使用对神经-肌肉传递有害的药物。麻醉末醒时去枕平，头偏向一侧，麻醉清醒生命体征平稳后可取
12、半卧位，缓慢将床头摇高3045度，以利通气及纵隔引流；与患者交流和沟通认真做好每天的基础护理，通过患者表情、手势及写字等方式的交流，尽量满足患者需求。胸腺瘤是常见的前上纵隔肿瘤，占前上纵隔肿瘤的50%，发病率男女无差异。抗胆碱酯酶药治疗量与中毒量十分接近，每次用量都应在医生指导下从小剂量开始，用药后观察分泌物、血压、脉搏、呼吸情况。重视心理护理，耐心解释不能使用麻醉性止痛药的原因，采用其他方法缓解疼痛；预防感染要求护士教会病人及家人如何有效控制或减少病人出现感染，如戴口罩，病室及居家的消毒、清洁，公共场所的自我保护等，教会病人皮肤、口腔及会阴部的清洁护理。增强营养，进食补气养血食物，提高机体抗
13、病能力。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理4、肌力恢复的锻炼：术后第13天鼓励病人床上主动活动，如深呼吸、有效咳痰、做吞咽动作、颈部转动等，由护士帮助病人翻身、坐起、洗漱、床上大小便及肢体活动等，并鼓励病人床上主动活动，如深呼吸、四肢屈曲伸展、吸痰时作咳嗽动作等。第45天,鼓励病人每日在床边坐1h左右，停用呼吸机时下床在房间内行走510min/日。第6天后病人如没再使用呼吸机，鼓励其经口进食，注意少量多餐，锻炼吞咽功能，并仍坚持做深呼吸有效咳痰。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理4、肌力恢复的锻炼：58次/日,指导病人在病房、病室走廊行走，24次/d,还可循序渐进的进行呼吸
14、体操或吹气球的锻炼，所有活动的活动量以病人心率波动在20 次/min范围内,告诉病人在进行康复锻炼时，感觉不适时立即休息。重视心理护理，耐心解释不能使用麻醉性止痛药的原因，采用其他方法缓解疼痛；家属陪护在旁，一方面可以稳定患者情绪，另一方面分散患者的注意力；疼痛难忍时适当使用非麻醉性镇痛药。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理4、肌力恢复的锻炼：抗胆碱酯酶药治疗量与中毒量十分接近，每次用量都应在医生指导下从小剂量开始，用药后观察分泌物、血压、脉搏、呼吸情况。进行肠内营养时，应保持胃管通畅抬高床头防止误吸，胃管拔除后嘱患者多食清淡易消化富含纤维的食物，早期进行床上活动促进肠蠕动，以防止便
15、秘和腹胀。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v预防感染：(1)环境条件(2)严格无菌操作 (3)气管切口护理(4)口腔护理。暂停呼吸机时，用双层湿纱布覆盖气管切口。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v预防褥疮： 因患者肌无力不能自行翻身加上机械通气使活动受限，骶尾部皮肤易受压和被尿粪污染而发生褥疮。预防措施：患者睡防褥疮气垫床。每2小时给病人翻身一次，交替采用左右侧卧位，用软枕垫于患者背部及腿下同时做好大小便护理，使用一次性尿垫。污染时及时更换垫单、衣裤，保持皮肤清洁、床铺干燥。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v肌无力危象 术后肌无力危象多发生于术后48-72
16、h，在发生呼吸衰竭前均不同程度出现语言低弱、抬头费力、咳痰困难、吞咽无力、烦躁不安、呼吸困难、大汗淋漓。胆碱能危象除类似肌无力危象外，还出现腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，大汗，支气管分泌物增多、肌束颤动等症状。护士若发现上述症状应及时给予血气分析监测。按医嘱增加抗胆碱酯酶药物用量，疗效不佳并出现明显缺氧时，立即通知医师并配合抢救。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v肌无力危象备注： 胆碱能危象的观察：除上述肌无力危象外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：(1)毒蕈碱样中毒症状，如腹痛、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢；(2)烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感；(3)中枢神经症状：焦虑
17、、失眠、精神错乱抽搐等。患者出现危象后立即给予停用抗胆碱酯酶药物新斯的明。并遵医嘱给予阿托品实验。即以051 mg静脉注射，如症状恶化为肌无力危象。反之属胆碱能危象。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v机械通气心理护理患者经口腔气管插管机械通气，语言交流障碍，给脱机工作增加难度。与患者交流和沟通认真做好每天的基础护理，通过患者表情、手势及写字等方式的交流，尽量满足患者需求。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v机械通气心理护理听音乐根据患者的爱好，选择患者喜欢的音乐、歌曲等，使患者紧张情绪得以放松，并且告诉患者疾病已经得到有效的控制，已进入恢复期，从而增强战胜疾病的信心。提供
18、心理援助全面掌握患者的诊断、治疗、护理、饮食、睡眠等，从而提供优质的服务，使患者产生信任感，以积极的心态配合治疗。脱机时医护人员守护在患者身边，给患者安全感。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v饮食指导 患者吞咽困难。不能经口进食。为保证营养的摄人和服用药物，予留置胃管，鼻饲高蛋白、高能量、高维生素的流质，如鱼汤、肉骨汤、菜汁、水果汁、安素、米浆等每天从胃管注入68次每次200250 mL。鼻饲时抬高病人床头45度，或病人取侧卧位，缓慢推注，以防食物返流口腔。鼻饲流质温度要适中。防止烫伤粘膜。 Logo护理措施护理措施-术后护理术后护理v药物指导 特殊药物应用。主要是氨基甙类抗生素，
19、这类药物对神经肌肉传导有明显的阻止作用，如庆大霉素、链霉素、卡那霉素等，也不能应用氯丙嗪、安定、吗啡类药物，因为该类药物对呼吸中枢有抑制作用，可加重呼吸肌麻痹。另有文献报道，B受体阻滞剂，如心得安等也可使肌无力恶化。 Logo出院宣教出院宣教临床表现及常识临床表现及常识就诊指导就诊指导从医行为的教育从医行为的教育生活方式指导生活方式指导心理教育心理教育饮食调养的重要性饮食调养的重要性出院宣教 Logo出院宣教出院宣教v临床表现及用药常识 帮助患者掌握重症肌无力临床表现及用药常识，增加对疾病的认识及预防保健。重点学习内容是加强对重症肌无力症状的观察、鉴别及用药常识，如长期服用抗胆碱酯酶药物，可出
20、现恶心、呕吐、肌肉震颤等不良反应；慎用抑制呼吸的药物，如吗啡等，绝对禁用肌肉松弛剂、麻醉止痛剂等。慎服人参精，因为人参精口服液中含有少量激素，当过量服用时就如大量应用激素一样，可诱发肌无力。 Logo出院宣教出院宣教v从医行为的教育。 主要针对部分患者在服用药物中，有时漏服药物、自行增减药量、无按时服药、不遵医嘱服药、拒绝服药等现象，护士应注意观察，及时给予护理干预。对患者进行讲解、教育，强调合理、定时、有效服药的重要性，提高患者对药物的认知程度，增加其对医嘱的依从性。 Logo出院宣教出院宣教v生活方式指导 通过系统教育改变患者的思想行为，促使其有意识地改变一些不良生活方式，从而提高生活质量
21、。在出院前期进一步强化住院教育内容：要求患者自行列出出院后自我监控计划，选择合理饮食；明确出院后继续用药的目的，坚持长期服药，定期复诊。 Logo出院宣教出院宣教v生活方式指导注意休息，劳逸结合：保证充足睡眠，避免劳累、感冒和外伤、避免在高温环境久留。（体温升高可缩短突触后膜去极化时间和增加胆碱酯酶的活力，而使神经肌接头传导障碍加重，短暂性的体温升高对促使危象的发生起重要作用）可根据个人兴趣及活动能力选择不同的运动，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质。生育期女性患者在疾病治愈之前，禁忌妊娠、分娩或流产。 Logo出院宣教出院宣教v强调饮食调养的重要性 正确的饮食指导有利于疾病的早日康复。重症肌无力的饮食原则是少食寒凉，多食温补。根据中医“劳者温之”、“损者益之”的理论，重症肌无力脾胃虚损者宜多食甘温补益之品，如糯米红枣粥、淮山杞子煲牛腱等，常服能起到补益温中、补虚散寒的功效。常用的补益食物还有猪肉、羊肉、鸡肉、菜心、牛奶、苹果、桂圆等。避免食萝卜、绿豆、海带、苦瓜等寒凉食品，少食冷饮及苦味食品。饮食应有节，不能过饥或过饱，要有规律，同时各种营养要调配恰当，不能偏食。感谢观看感谢观看
